高品质降压,全面保护.ppt

高品质降压 全面保护 ezzatietal lancet2002 360 1347 60 高血压 htn 吸烟 高胆固醇 低体重 性别为男性 高体重指数 少动生活方式 饮酒 室内环境污染 缺铁 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 死亡率分布 百万 总数55 861 000 高血压是全球第一位死亡危险因素 心血管死亡危险 0 2 4 8 115 75 135 85 155 95 175 105 6 收缩压 舒张压 mmhg 年龄为40 69岁的个体 4倍危险 8倍危险 lewingtonetal lancet2002 360 1903 13 血压每升高20 10mmhg 心血管危险加倍 1倍危险 2倍危险 我国成人高血压患者逐年增多 中国有2亿高血压患者 中国各地区高血压发病率 亿 西北17 0 3 西南12 0 2 中南17 0 2 东部19 0 3 circulation 2008 118 2679 2686中国心血管病报告2006年 数据源自2002年中国营养和健康调查 什么是高品质降压 强效降压 长效降压 良好的依从性 平稳降压 1 2 4 3 降压品质 在5大类降压药物中 arb降压效果突出 waldnjetal bmj 2003 326 1419 一半剂量 标准剂量 加倍剂量 收缩压较安慰剂降低幅度mmhg 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ccb acei arb 354项研究的荟萃分析 缬沙坦强效降压 控制24小时动态血压显著优于替米沙坦 收缩压较基线的改变mmhg 缬沙坦 160mg day 治疗后时间 小时 随机 开放式 平行组 为期3个月的研究此前未接受治疗的轻中度高血压患者 calvocetal jhypertens2004 22 837 46 p 0 001 平均sbp 18 6mmhg 替米沙坦 80mg day 10 8mmhg 平均坐位sbp 140mmhg 预试验人群中12周sbp降低 各组间p nsnovartisdataonfile 伴至少一项心血管危险因素的高血压患者治疗26周后结果 valorousstudy 代文 am 160 320mgn 277 代文 pm 160 320mgn 279 赖诺普利 am 20 40mgn 281 10 7 11 0 11 1 12 10 8 6 4 2 0 26周后相对基线sbp改变 mmhg 缬沙坦vs acei代文与高剂量赖诺普利降低24小时血压水平相当 清晨血压升高幅度与靶器官损害和心脑血管事件密切相关 高血压患者的左室肥厚和心血管死亡率随清晨血压升高幅度的增大而显著升高 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 1st 2nd 3rd 4th 0 2 4 6 8 10 12 14 16 lvm h lvm h 晨起收缩压的变化 四分位 死亡 事件 心血管事件 心血管死亡 p 0 05 p 0 001 journalofhypertension2006 24 suppl2 s11 s16 ras抑制剂 抑制清晨血压升高 保护心血管 清晨ras系统激活是清晨血压升高的重要机制ras抑制剂阻断清晨血压升高抑制组织ras激活抑制氧化应激避免血管损伤减少心血管疾病 journaloftheamericansocietyofhypertension2008 2 6 397 402 24小时完全抑制ras系统可以在降低24小时血压的同时 抑制清晨血压升高和组织ras激活 更有效地协同保护心血管 缬沙坦 长效降压 超越24小时 缬沙坦漏服药1次后 降压作用可覆盖至第25 48小时 256名轻中度高血压患者治疗8周 基线坐位dbp95 115mmhg 2 24小时期间 n 21 缬沙坦80mg n 15 160mg n 6 26 48小时期间 n 10 缬沙坦80mg n 9 160mg n 1 服药1次后时间 小时 25 48小时 漏服药 laskoetal bloodpressmonit2001 6 2 91 99 缬沙坦长效降压 优于伊那普利 漏服药后24小时平均动脉压改mmhg 伊那普利20mgod n 74 缬沙坦160mgod n 74 hermidaetal clinther2008 30 108 120 sbp dbp 148例患者sbp 140 179mmhg或dbp 90 109mmhg p 0 001vs 首个24小时 p 0 032vs 缬沙坦 缬沙坦漏服药24小时后 sbp dbp未显著升高伊那普利漏服药24小时后 sbp dbp显著升高 血压变异性 18世纪意识到血压不是恒定的 而是在一定范围内波动的1969年英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测 对血压的自发性波动有所了解20世纪80年代形成了血压变异性的概念血压变异性的高低反映血压波动的程度 中华心血管病杂志2005年第33卷第9期 863 866 缬沙坦t p比值高于acei和氯沙坦 0 3 0 5 0 6 0 7 0 4 氯沙坦 氨氯地平 0 65 高t p 阿替洛尔 依那普利 0 40 雷米普利 0 50 低t p 中t p 缬沙坦 0 68 1 donnellyr etal clinpharmacolther1993 54 3032 vaurl etal cardiovascpharmacol1995 26 1273 fogarir etal currtherres1999 60 165 0 49 0 52 t p比值 评价降压药物改善血压变异性的指标 平滑指数 血压测量方法进行2次24小时动态血压监测 计算平均每小时的血压治疗前治疗中 末次给药时计算方法计算每小时血压较基线的改变值计算上述每小时变化值的均值 dh 及其标准差 sd 平滑指数越大 1 降压越平稳 journalofhypertension2005 23 suppl1 s19 s25 0 4 8 12 16 20 23 15 10 5 0 h 8 5sd 4 8 bp mmhg 代文谷峰比高于acei和氯沙坦 1 donnellyr etal clinpharmacolther 1993 54 303 2 vaurl etal cardiovascpharmacol 1995 26 127 3 fogarir etal currtherres 1999 60 165 长效 谷峰比值是评价药物长效性最重要的标准之一 谷峰比值高 药物有效时间长 fda规定谷峰比 0 5才可qd 半衰期与药效的关系受药物作用机制及各种药代动力学间接影响大 fda不接受其作为是否qd服药的长效性指标 24h降压的谷效应值 t 与峰效应值 p 之间的比值 直接反应临床血压变化 不需推算各种药代动力学间接影响 缬沙坦平滑指数优于氯沙坦和替米沙坦 sbp dbp fogarir etal currenttherapeuticresearch2002 63 1 1 p 0 001vs 氯沙坦和替米沙 p 0 01vs 氯沙坦和替米沙坦 缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦 平滑指数 缬沙坦 24小时平稳降压 neuteljetal clinther1997 19 447 58 缬沙坦或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态sbp dbp 安慰剂 n 42 缬沙坦80mg n 44 160mg n 41 320mg n 45 sbp mmhg 165 155 145 135 125 115 0 dbp mmhg 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 105 100 90 80 70 95 85 75 0 时间 小时 高品质降压带来更多保护 1 juliusetal lancet2004 363 2022 31 2 pfefferetal nengljmed2003 349 1893 906 3 cohnetal nengljmed2001 345 1667 754 califfetal amheartj2008 156 623 32 5 mochizukietal lancet2007 369 1431 9 6 vibertietal circulation2002 106 672 87 karallieddeetal hypertension2008 51 1617 23 8 smartgroup diabetescare2007 30 1581 3 9 hollenbergetal jhypertens2007 25 1921 6 marvalmarvaliismart drop 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期肾病 危险因素糖尿病高血压 动脉粥样硬化lvh 心肌梗死 心室重塑 心室扩张 心衰 终末期心脏病 死亡 超过50 000例患者 jikeiheart 复合主要终点 全因死亡 经心肺复苏的心脏猝死 因心衰加重住院 接受静脉强心剂或血管扩张剂治疗 cohnetal nengljmed2001 345 1667 75 缬沙坦显著降低充血性心衰患者的心血管事件危险 5010例接受标准治疗的chf患者随访23个月 缬沙坦显著降低主要终点事件危险达13 随机后时间 月 100959085807570650 缬沙坦 n 2 511 安慰剂 n 2 499 0369121518212427 未发生事件的概率 rr 0 87 97 5 ci 0 77 0 97 p 0 009 mochizukietal lancet2007 369 1431 9 缬沙坦为基础的降压方案较传统方案显著降低心血管并发症和死亡率 危险人数缬沙坦1 5411 5041 4411 2571 092855689368368非arb1 5401 5021 4471 2621 075835657344343 151050 事件发生率 缬沙坦为基础的治疗 92个事件 非arb治疗 149个事件 hr 0 61 95 ci 0 47 0 79 0612182430364248 时间 月 p 0 0002 3081例日本患者随访3年 缬沙坦较非arb治疗显著降低主要终点事件危险达39 卒中 tia 危险降低 因心绞痛住院 因心衰住院 心血管死亡和并发症 020406080 mochizukietal lancet2007 369 1431 9 缬沙坦为基础的降压方案在传统方案基础上显著降低心血管事件危险 缬沙坦更优 卡托普利更优 0 8 1 1 2 hr 97 5 ci 1 13 p 非劣效性 非劣效性界值 心血管死亡 1 657个事件 0 001 心血管死亡或心衰 2 661个事件 0 001 心血管死亡或心梗 2 234个事件 0 001 心血管死亡 心梗或心衰 3 096个事件 0 001 p 0 62 0 51 0 25 0 20 14 703例心梗后患者随访24 7个月 pfefferetal nengljmed2003 349 1893 906 缬沙坦减少心梗后患者心血管发病率 死亡率非劣效于卡托普利 15 245例高血压及高危心血管患者随访4 2年 juliusetal lancet2004 363 2022 31 缬沙坦降低高危患者新发糖尿病危险显著优于氨氯地平 缬沙坦为基础的治疗 n 5 032 0 10 14 16 2 12 4 6 8 氨氯地平为基础的治疗 n 4 963 11 5 14 5 p 0 0001 新发糖尿病发生率 缬沙坦使新发糖尿病危险降低23 291例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者为期24周的研究 vibertietal circulation2002 106 672 8 缬沙坦80 160mg 氨氯地平5 10mg 24周时uaer较基线的变化 44 8 n 146 n 145 缬沙坦降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿显著优于氨氯地平 白蛋白尿水平恢复正常的患者比例 30 15 n 146 n 145 缬沙坦80 160mg 氨氯地平5 10mg p 0 001 p 0 001 p 0 05vs160mg p 0 021vs 160mg hollenbergnk etal jhypertens2007 25 1921 6 25 57 66 30周时bp 130 80mmhg患者的uaer较基线的中位变化 12 19 30周时uaer 20 g min的患者比例 24 391例高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期30周的研究 n 32 n 32 n 44 n 130 n 130 n 131 对高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者 缬沙坦显著减少白蛋白尿 缬沙坦160mg 缬沙坦320mg 缬沙坦640mg 缬沙坦160mg 缬沙坦320mg 缬沙坦640mg 缬沙坦 hctz160 25mg 氨氯地平10mg karallieddeetal hypertension2008 51 1617 23 n 66 n 65 高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者 以缬沙坦为基础的降压方案显著减少白蛋白尿 优于氨氯地平 24周时uaer较基线的变化 高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期24周的研究 p 0 0004 一个不可忽视的问题 关注男性高血压患者性功能及生活质量 性功能障碍是高血压患者的常见问题治疗后高血压患者性功能障碍比例甚至高于治疗前 35 vs 17 23 高血压患者性功能障碍可能与药物治疗有关 高血压是需要终生服药男性患者频繁要求换药也可能与药物治疗引发的性功能障碍相关 降压药物对性功能的影响是决定用药依从性的重要因素之一 关注降压药物对性功能的影响是选择降压方案的前提条件之一 缬沙坦 改善男性高血压患者的性功能 卡维地洛使性交频率减少50 而缬沙坦却使其增加19 ajh2001 14 27 31 代文 复代文与传统治疗相比对高血压男性患者性生活质量的影响 n 2202 1 80 1 60 1 40 1 20 1 00 0 80 0 60 0816周 缬沙坦缬沙坦 htz传统治疗 阻滞剂 利尿剂 p 0 0001vs基线 p 0 0001vs基线 性交 周 dellachiesaaetal jhumhypertens2003 17 515 缬沙坦耐受性良好水肿发生率显著低于氨氯地平 氨氯地平组的外周水肿发生率是缬沙坦组的2倍 事件发生率 缬沙坦 n 7622 氨氯地平 n 7576 p 0 0001 以缬沙坦为基础的降压方案有良好的耐受性总不良事件和水肿发生率均显著低于氨氯地平 缬沙坦 hctz160 12 5mg n 44 氨氯地平10mg n 44 事件发生率 总体不良事件 踝部水肿 malaccoetal advther2004 21 149 61 缬沙坦的用药持续性显著优于其他类降压药物 患者比例 elliottetal jamboardfammed2007 20 72 80 valsartanamlodipinehctzlisinopril n 9 314 n 11 520 n 18 713 n 21 138 0 药物持有率 ameasureofcompliance adjustedforage gender yearofinitialprescriptionandcharlsoncomorbidityindexscores 10 20 30 40 50 60 70 90 100 80 1年时的持续用药率 p 0 01vs缬沙坦 缬沙坦 高品质降压 更多保护源自 取决于arb对at1受体的特异选择性 缬沙坦 高品质降压 更多保护源自 缬沙坦是独特的arbat1受体的选择性最强独特的药代动力学优势 jhypertenssuppl 1997 15 7 s15 20 drugs 2002 51 820 45 jpharmacolexpther 2001 265 2 826 30 对at1 at2受体的选择性 300002500020000150001000050000 代文 坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦 30000 10000 8500 3000 1000 缬沙坦 对at1受体选择性最高的arb 缬沙坦 肝肾双通道排泄的arb 肝肾双通道排泄 经肾脏30 经肝脏70 药物原型排泄不增加肝肾功能负荷 肝肾功能不全无需调整剂量 缬沙坦 不经过p450酶系统代谢的arb药物相互作用少 diovan uspi cozaar uspi avapro uspi value1valiant2navigator3val heft4jikeiheart5kyotoheart 6 患者例数 缬沙坦替米沙坦氯沙坦坎地沙坦依贝沙坦奥美沙坦依普沙坦 50 345 49 000 22 991 19 768 1 000 1 405 charm13scope14scast 15case j16i preserve17idnt18active 19support 20moses21 1juliusetal lancet2004 363 2022 31 2pfefferetal nejm2003 349 1893 906 4cohnetal nejm2001 345