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EGDT应用流程 EGDT Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock RiversENEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock RiversENEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock RiversENEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 EGDT Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock RiversENEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 In hospitalmortalitywas30 5percentinthegroupassignedtoearlygoal directedtherapy ascomparedwith46 5percentinthegroupassignedtostandardtherapy P 0 009 Duringtheintervalfrom7to72hours thepatientsassignedtoearlygoal directedtherapyhadasignificantlyhighermean SD centralvenousoxygensaturation 70 4 10 7percentvs 65 3 11 4percent alowerlactateconcentration 3 0 4 4vs 3 9 4 4mmolperliter alowerbasedeficit 2 0 6 6vs 5 1 6 7mmolperliter andahigherpH 7 40 0 12vs 7 36 0 12 thanthepatientsassignedtostandardtherapy P or 0 02forallcomparisons EGDT 早期目标导向性治疗 Earlygoal directedtherapy 来源 2001年Rivers的临床随机对照实验研究临床随机对照单盲实验 单中心 样本量小 2004年写入严重感染和感染性休克治疗指南其概念 有明确的目标 提高心输出量和组织氧供为治疗目标的治疗 有明确的时限 早期6小时内 EGDT 早期复苏目标 CVP 8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5mL kg h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 70 EGDT 实现目标的步骤 1液体疗法即在30分钟内 给予500 1000ml的晶体液或300 500ml的胶体液 同时观察病人的反应性 血压 尿量 和对补液的耐受性 血管内容量负荷 来决定是否再次进行快速补液 补液量至少20 30ml kg EGDT 实现目标的步骤 2如果通过补液使得CVP达到8 12mmHg而平均动脉压仍然低于65mmHg可应用血管活性药物使平均动脉压 65mmHg首选的血管活性药物 去甲肾上腺素多巴胺 EGDT 实现目标的步骤 3如果通过补液使得CVP达到8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg而中心静脉血氧饱和度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到70 可输注浓缩红细胞悬液使Hct 30 输注多巴酚丁胺2 5 20ug kg min EGDT 实现目标的步骤 4终点目标 中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 恢复氧供和氧耗之间的平衡 EGDT 复苏液体的选择 晶体液胶体液 更强 更快的扩容能力及持久的维持时间可以减少组织水肿 改善组织灌注 指南推荐 复苏液体包括天然胶体 人造胶体和晶体 没有证据支持哪一种液体复苏效果更好 对复苏过程中应用晶体或胶体的大量文献综述分析表明 胶体能有效改善血流动力学指标和微循环障碍 在复苏过程中的理想选择是晶体 胶体联合应用 EGDT 缩血管药物的时机 经过充分的液体复苏仍不能恢复足够的动脉血压时应立即开始 已经发生危及生命的低血压 即使低血容量状态尚未纠正 也有必要先使用缩血管药物 将MAP提高到足以维持生命器官基本血流灌注的水平 为其他治疗赢得时间 EGDT ScvO2与SvO2 ScvO2 主要反映头颈和上肢氧合状态SvO2 还包括下肢和腹部氧合状态 全身氧合状态Sepsis SevereSepsis Septicshock EGDT CVP 反映右心前负荷影响因素众多 胸腔内压左心室顺应性腹内压心率 EGDT 血管内容量负荷 单纯根据CVP数值不能准确判断容量状态 可能需要容量负荷试验进行评估被动直腿抬高实验补液试验 EGDT 液体治疗的目的是恢复氧供和氧耗之间的平衡DO2 CO Ca02 10Ca02 Hb 1 38 Sa02 Pa02 0 003 EGDT Frank Starling定律 EGDT 容量治疗要与心脏功能相匹配 评价循环容量状态与心脏功能的关系心功能曲线的上升阶段 心功能曲线的平台阶段 扩容治疗能够显著增加心输出量 扩容治疗增加心输出量效应明显减弱甚至不能增加而组织水肿效应明显增强 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 EGDT流程 中心静脉插管动脉插管 如果CVP 8mmHg 输注胶体或晶体液 直至CVP到8 12mmHg 如果MAP90mmHg 使用血管活性药物 直至MAP达到65 90mmHg 如果ScvO230 如果ScvO2仍70 上述步骤如果仍不能达到目标 重复第二步 如能达到 则继续保持稳定的血流动力学 修正的EGDT 给予患者必要的镇静镇痛 可降低患者的氧耗 在液体复苏过程中更多地采用液体复苏反应性指标 如每搏容量变异度 脉搏压变异 提高MAP将可能获得更好的组织灌注 75 85mmHg的MAP值可能是最佳水平 实施EGDT时 同时达到ScvO2与静动脉二氧化碳分压差 Pcv aCO2 5mmHg 目标将更能真实地反映脓毒症患者组织氧合的改善 在给脓毒症患者实施EGDT治疗过程中 实现EGDT目标后应逐渐撤离血管活性药物 血管活性药物撤离实验 每5 10分钟减少去甲肾上腺素0 2 0 4ug kg h至MAP降低至65 75mmHg的阈值 监测液体反应性指标 进行补液 如果MAP 65 75mmHg继续血管活性药物撤离 如果MAP 65 75mmHg停止血管活性药物撤离返回最初剂量并血流动力