急性心梗后机械并发症ppt课件.pptx

PCI时代 AMI后机械并发症明显减少 一旦发生 死亡风险极高 急性心梗后机械并发症 1 分类 2 一 心梗后室间隔穿孔 VSR 是AMI后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损 可导致左向右分流 肺循环不稳定及双心室衰竭 3 4 特征 梗后数日至2周内 药物溶栓时代1 2 PCI时代 VSR发生率约为0 2 心源性休克 胸痛 听诊可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音 VSR通常与血管完全闭塞有关 罪犯血管以左前降支 LAD 和右冠脉后降支 RCA PD 为主 间隔缺损位置与罪犯血管位置有关 心尖和前部VSR与LAD闭塞有关 后部VSR常与后降支闭塞有关 其中 后部VSR预后更差 5 疾病特点 病情恶化迅速维持基本组织灌注 降低左室充盈压和后负荷顽固性心源性休克 立即进行经皮体外生命支持 ECLS 可能是必要的 IABP 心室辅助装置 体外膜肺等 外科手术 介入封堵 6 7 一系列回顾性研究证实了经皮器械治疗的有效性和安全性 但目前仅部分缺损可实现修复 预后不加干预的存活率极低 但外科手术的死亡风险也较高 有研究报道称 院内30天死亡率为43 长期死亡率达到65 79 经皮器械封堵疗法的院内30天死亡率约为32 8 二 乳头肌断裂 AMI若累及乳头肌血供 则可导致其断裂 常导致急性重度二尖瓣反流和急性肺水肿 9 特征 前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血 较少发生断裂 后内乳头肌血供来自右冠状动脉 断裂发生率远高于前外乳头肌 症状严重程度与二尖瓣反流程度相关 同时症状严重程度也是决定手术时机的重要因素 发展到严重肺水肿和心衰的危重患者 应立即启动经皮ECLS 或考虑IABP 10 乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术 二瓣叶脱垂或连枷的完全断裂者 更适合二尖瓣置换术 部分断裂者可行二尖瓣修复术 极高危患者可考虑边对边修复术 乳头肌完全断裂 A 暴露二尖瓣的标准左房切口 箭头处示断裂的乳头肌 B 乳头肌断裂时切除的二尖瓣前叶 星号处 11 预后 相关数据显示 术后院内死亡率为20 25 1年 5年 10年整体生存率分别为70 80 65 30 50 12 三 游离壁破裂 游离壁破裂 FWR 多累及左心室 局部组织发生透壁性坏死 随后缺血性心室壁破裂导致 心包腔内出血最终会导致心包填塞 两种不同类型的FWR 渗出型 心包中无明显出血源 血液缓慢积聚 爆裂型 具有明显的缺损 大量血液引起心包填塞 临床症状不一 可能出现轻微至严重胸痛 猝死等 13 14 处理 经皮心包穿刺可明显缓解压迫和循环衰竭 但心包腔内可能会存在凝块 因缝合线很容易穿透脆弱的坏死心肌壁 故尽量避免直接缝合 常用方法 在体外循环下进行经典的梗死区切除术 并用补片将破损处补齐 或应用补片加生物胶进行粘合修复 15 预后 在各种机械并发症中 FWR预后最差 SHOCK研究显示 院内死亡率约为60 16 四 左室动脉瘤 室壁瘤 动脉瘤通常累及左心室 左心室运动障碍区域干扰正常的心脏功能 引起心力衰竭症状 左室动脉瘤常表现为ST段持续抬高 心脏扩大 左室边缘部位钙化 术前建议使用先进的成像技术评估心肌活力 尤其是心脏MRI 多层CTA 17 18 左室动脉瘤较大且出现心衰症状或存在高危破裂风险 左室血栓较大 动脉瘤引起心律失常时 建议行动脉瘤修复术 线性闭合和心室内补片成形术 SVR 是最常用的治疗方法 前者只是简单的切除形成动脉瘤的疤痕组织 后者一般同时行CABG和二尖瓣修复或置换术 两种方法均需行胸骨切开术及心肺分流术 19 20 预后 SVR后30天死亡率为5 7 RESTORE研究显示 SVR后5年总生存率约为70 21 五 左室假性动脉瘤 左室假性动脉瘤是左室游离壁破裂后未及时发现 或未及时干预的晚期结果 与左室动脉瘤相比 左室假性动脉瘤在侧面及隔膜面较为常见 由于左室假性动脉瘤进行性生长和破裂的倾向较高 故在确诊后应进行紧急外科转诊 值得注意的是 区分真 假性动脉瘤具有一定难度 有时超声心动图不足以进行诊断 需使用心脏CT或MRI 某些情况下 假性动脉瘤的大小或位置会增加传统胸骨切开术的难度 外科医生应做好迅速进行体外分流术的准备 假性动脉瘤的修复与真性动脉瘤相似 既往研究已证实 外科手术高危患