IgA肾病治疗ppt课件.ppt

IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 最常见的非感染性肾小球肾炎13519例肾活检 IgAN占33 19 IgAN占原发性肾病45 26 欧洲与北美IgAN占10 30 部分IgAN预后良好 无需治疗在尸检和供肾标本IgA沉积5 20 IgAN可以无临床症状和自发缓解 概述 IgA肾病存在多样性 临床表现多样 单纯镜下血尿至大量蛋白尿病理改变多样 基本正常至全球硬化治疗反应多样 自发缓解至激素抵抗临床结局多样 终生肾功能稳定至快速进展ESRD 概述 决定IgAN治疗和预后关键因素蛋白尿 moderate qualityevidence临界点0 5 1 0g d未控制的高血压 moderate qualityevidenceGFR降低 low qualityevidence病理组织学改变 low qualityevidence系膜与内皮细胞增生 多量新月体小球硬化 小管萎缩 间质纤维化 概述 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 蛋白尿 g d 6个月测定的均值 肾脏存活率 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 概述 概述 IgA肾病治疗RCT研究非常少很少有超过200例的RCT研究证据级别低 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者 9 35岁 尿蛋白 150ml min 1 73m2 终点 Ccr降低 30 或蛋白尿增加 3 5g d CoppoR JAmSocNephrol2007 18 1880 贝那普利 IgA肾病非免疫治疗 Chengjun chenjianghuaIntJClinPract June2009 63 6 880 888 RASI治疗IgA肾病 IgA肾病非免疫治疗 RASI治疗IgA肾病 Chengjun chenjianghuaIntJClinPract June2009 63 6 880 888 IgA肾病非免疫治疗 抗蛋白尿和降压治疗1 建议给蛋白尿 1g d的患者长期服用ACEI或ARB 根据血压增加药物剂量 1B 2 如蛋白尿0 5 1g d 儿童蛋白尿0 5 1g 1 73 建议使用ACEI或ARB治疗 2D 3 建议的ACEI或ARB剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿1g d 血压目标 125 75mmHg 未分级 IgA肾病非免疫治疗 IgA肾病非免疫治疗 鱼油 2D 意大利一项30例IgANRCT治疗组 多不饱和脂肪酸 ARB对照组 ARB随访6月 Atpresent fishoilinIgANisliterallyamatteroftaste 抗血小板与抗凝治疗一项RCT潘生丁75mg 3 日 减少蛋白尿其余均是联合其他药物或非RCT扁桃体切除主要来自日本 回顾性研究扁桃体切除 免疫抑制剂优于单用免疫抑制剂 IgA肾病非免疫治疗 OneSizeFitsAll OptimizedSupportiveTherapyIstheCornerstoneforAllPatientsatRiskofProgression IgA肾病非免疫治疗 JAmSocNephrol22 1785 1794 2011 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 IgA肾病研究进展 IgA1铰链区O糖基化缺陷 IgA肾病研究进展 Elevatedserumlevelsofgalactose deficient IgA1areassociatedwithapoorprognosisinIgAN IgA肾病研究进展 Elevatedserumlevelsofgalactose deficient IgA1areassociatedwithapoorprognosisinIgAN IgA肾病研究进展 serumlevelsofIgGandIgAautoantibodiesstronglyassociatewiththeprogressionofIgAN IgA肾病的激素治疗 建议对采用3 6个月合理的支持疗法 包括ACEI或ARB和控制血压 后蛋白尿仍持续 1g d GFR 50ml min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗 2C IgA肾病的激素治疗 chengjunchengjianghuaAmJNephrol2009 30 315 322 IgA肾病的激素治疗 蛋白尿 主要集中在1g d 5g d eGFR 30ml min 疗程3月到18月 激素可以明显减少尿蛋白 chengjunchengjianghuaAmJNephrol2009 30 315 322 IgA肾病的激素治疗 激素可以减少ESRD风险80 P 0 001 副作用除了胃肠道症状 包括2型糖尿病 高血压等激素组与对照组均无差别 chengjunchengjianghuaAmJNephrol2009 30 315 322 意大利米兰单中心前瞻性随机对照研究随访60个月 86例IgA肾病激素组43例 对照组43例纳入标准 蛋白尿1 3 5g d血肌酐 1 5mg dl 激素组 第1 3 5月1g d甲强龙静脉用3天后隔日0 5mg kgPred口服6月 对照组 支持疗法 ClaudioPozzi Lancet1999 353 883 87 IgA肾病的激素治疗 激素 雷米普利治疗IgA肾病 入选标准IgA肾病 中度组织损伤 G2 蛋白尿 1g deGFR 50ml min 雷米普利 n 49 血压靶目标 120 80mmHg蛋白尿靶目标 1g d雷米普利起始剂量2 5mg d 每月增加1 25mg d 直至蛋白尿降至 1g d激素 雷米普利 n 48 等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg kg d 2个月后每月减少0 2mg kg d MannoC etal NDT2009 24 3694 雷米普利 激素 雷米普利 6 17 0 56 0 2 4 6 8 平均年GFR下降 ml min IgA肾病的激素治疗 西拉普利 n 30 起始剂量2 5mg d逐步增加剂量1 25mg 次直至5mg d血压靶目标 125 75mmHg激素 西拉普利 n 33 等量西拉普利加口服强的松6 8个月 起始0 8 1mg kg d 2个月 每两周减少5 10mg 病人 IgA肾病 蛋白尿1 5g d eGFR 30ml min设计 前瞻性 随机 开放 LvJ etal AmJKidneyDis2009 53 26 西拉普利 激素与单用西拉普利 IgA肾病的激素治疗 激素联合其他免疫抑制剂 由于病人选择偏倚 没有很好的支持治疗 结果存疑 同时联合使用免疫抑制剂 副作用明显增加 青光眼 白内障 肺结核 肺部感染等 IgA肾病的激素治疗 JAmSocNephrol22 1785 1794 2011 STOP研究 研究设计 2008 2 2011 10德国32家中心379例IgA肾病开放 随机 对照研究入组条件1 活检证实的原发性IgA肾病2 年龄18 70岁3 尿蛋白 0 75g 天伴高血压或eGFR 90ml min排除标准1 eGFR 30ml min2 继发性 快速进展 新月体IgA肾病3 已经免疫抑制治疗 非免疫抑制方案 6月 1 RAS阻断剂血压控制125 75以下2 若尿蛋白 0 75 RAS阻断剂加到不能接受的副作用3 戒烟 饮食指导 避免非甾体抗炎药4 血总胆固醇 5 2mmol l 他汀药物 免疫抑制方案 1 eGFR 60ml min 6月激素治疗甲强龙1 0g 3天 1 3 5月 强的松隔日0 5mg kg口服2 30 eGFR 59ml min CTX1 5mg kg d 3月 强的松40mg dAZA1 5mg kg d 4 36月 强的松10mg d 4 6月 7 5mg d 7 36月 研究终点 研究结果 研究结论 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 霉酚酸治疗IgA肾病 JAmSocNephrol22 1785 1794 2011 霉酚酸治疗IgA肾病 MMFvs对照组不能减少尿蛋白 霉酚酸治疗IgA肾病 MMFvs对照组不能改善肾功能进展 霉酚酸治疗IgA肾病 MMFvs对照组不能降低ESRD风险 霉酚酸治疗IgA肾病 MMFvs安慰剂 多中心 双盲RCT RASI 尿蛋白 1 0 d1 男性2 高血压3 2025 MMF1 0 Bid32例治疗52周 随访1年 主要终点事件1 血Cr升高50 次要终点事件1 血Cr升高0 5mg dl2 ESRD3 蛋白尿下降50 NephrolDialTransplant 2005 20 2139 2145 霉酚酸治疗IgA肾病 NephrolDialTransplant 2005 20 2139 2145 霉酚酸治疗IgA肾病 原计划入组100例 发现MMF组趋势更差 提前终止研究 研究缺陷入选病人偏重随访时间短 NephrolDialTransplant 2005 20 2139 2145 霉酚酸治疗IgA肾病 MMFvs原有治疗 2个中心 RCT RASI BP1 0 d限盐50mmol d营养师指导膳食1 Cr 300umol dl2 组织学Hass2 4级 MMF0 75 1 0 Bid40例治疗24周 随访72周 主要终点事件蛋白尿下降 TangS etal KidneyInt2005Mar68 802 812 霉酚酸治疗IgA肾病 TangS etal KidneyInt2005Mar68 802 812 霉酚酸治疗IgA肾病 6年后 MMF组患者无透析生存率显著高于对照组 6年后 MMF组患者到达肌酐翻倍ESRD或死亡的比率显著降低 TangS etal KidneyInt2010Mar77 543 549 研究缺陷入选病人相对较轻没有激素对照 霉酚酸治疗IgA肾病 MMF治疗IgA肾病引起迟发重症肺炎 850例IgAN79例进展性IgAN1 Cr 1 5mg dl2 蛋白尿 3 5g d3 节段小球坏死或小新月体形成 MMF32例 1 1 5g dCTX47例 50 100mg d联合激素40 60mg d6 8周后减量 NephrolDialTransplant 2008 23 2868 2872 霉酚酸治疗IgA肾病 MMF组6 32重症肺炎 4例死亡 CTX组0例 霉酚酸治疗IgA肾病 MMF治疗IgAN有效 无效2 2 不足1 样本量太小2 随访时间短3 没有全面 优化的支持治疗4 没有与激素比较5 只有1项双盲 多中心RCT MMF治疗过程中可能出现致命性并发症 不建议用MMF治疗IgA肾病 2C 有待高质量的临床RCT研究来最终来回答 MMF是否可以治疗IgAN 霉酚酸治疗IgA肾病 吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家共识 1 IgAN缓慢进展型 病理活动性病变为主且程度较重 尿蛋白 1 0g 天 肾功能有损害 出现高血压IgAN快速进展型 病理较多新月体及重度活动性病变 肾功能急剧恶化MMF可能有效 但需要更多的临床RCT研究加以证实 2 IgAN表现为肾病综合征 病理表现以系膜轻 中度增生为主MMF适应征同 难治性肾病综合征 3 IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿 病理程度较轻 蛋白尿 0 5 1 0g 天 肾功能正常 无高血压不推荐使用MMF 霉酚酸治疗IgA肾病 回顾性研究119例IgA肾病 1 细胞性新月体10 50 2 弥漫性内皮细胞增生 3 毛细血管袢纤维素样坏死平均随访30月 Max 96月 研究终点 ESRD 蛋白尿50 霉酚酸治疗IgA肾病 霉酚酸治疗IgA肾病 霉酚酸治疗IgA肾病 IgA肾病全面 优化非免疫治疗 概述 IgA肾病的激素治疗 主要内容 霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位 他克莫司治疗IgA肾病 他克莫司治疗IgA肾病 双盲 随机 安慰剂对照研究年龄 18 70岁血肌酐 45ml min尿白蛋白 肌酐 0 3 3g g血压控制 130 80mmHg 他克莫司治疗IgA肾病 他克莫司治疗IgA肾病 他克莫司治疗IgA肾病 他克莫司治疗IgA肾病 他克莫司治疗IgA肾病 观察性研究14例难治性IgA肾病他克莫司0 05 0 1mg kg 强的松0 5mg kg治疗 6月 他克莫司治疗I