IgA肾病临床治疗新进展ppt课件.ppt

IgA肾病临床治疗进展 IgA肾病临床治疗进展 IgA肾病 概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展 IgA肾病 肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征临床表现 肾脏病变进展和预后多样化是最常见的原发性肾小球疾病 亚太地区 南欧 北欧 北美 是目前研究最多的原发性肾小球疾病 IgA肾病的临床表现 上呼吸道感染后发作性肉眼血尿 30 40 无症状血尿和 或蛋白尿 30 40 孤立性蛋白尿 不伴血尿 少见肾病综合征 5 多见于儿童和老年人 急性肾衰 5 严重炎症导致的新月体形成 严重血尿引起的肾小管阻塞 慢性肾损害和高血压 IgA肾病的组织 病理学改变 免疫荧光或组化 系膜区弥漫的IgA沉积 少数血管壁IgA沉积 孤立的IgA沉积少见 15 多数伴IgG IgM C3沉积光镜 系膜增殖 多为弥漫性 伴或不伴局灶硬化 新月体和肾小管间质病变电镜 系膜区电子致密物沉积 基底膜广泛变薄 30 IgA肾病临床治疗进展 IgA肾病 概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展 IgA肾病的预后 少于10 尿检异常完全缓解25 30 在20年左右进入ESRD从第一次出现症状起 每年约1 5 IgA肾病进入ESRD 可能提示IgA肾病预后的指标 JASN2005 16 2088 可能提示IgA肾病预后的指标 临床 病程中蛋白尿的程度和持续时间以及高血压的水平对预后的判断比基础蛋白尿 肾功能和血压更有价值病理 只有肾小球硬化和间质纤维化是预示病变进展的独立指标 NephSAP2006 5 359 传统病理分类仅根据光镜下组织学改变的程度免疫病理学改变可能提供新的标志间质成纤维细胞特异蛋白沉积预示进展NishinoY KidneyInt2005 68 1078小管周围毛细血管C3d沉积提示预后差GherhicenauM JCellMclMed2005 9 143需要找到 不可逆转点 thepointofnoreturn KomatsuH JNephrol2005 18 690 可能提示IgA肾病进展的指标 IgA肾病的 不可逆转点 肾活检提示慢性病变血清肌酐值 2 3mg dl eGFR20 35ml min 1 73m2 肾小球硬化数 50 已达到 不可逆转点 的患者应长期接受肾保护治疗 NephSAP2006 5 359 对IgA肾病进展和预后的判断 IgA肾病是否为单一疾病尚未确定如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一目前提出的预后指标只能预示30 总体危险性 无法预示临床实践中具体患者的进展危险 需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识 牛津分类需要进一步验证 IgA肾病临床治疗进展 IgA肾病 概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展 IgA肾病的治疗进展 多数治疗缺乏足够的循证医学证据尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法目前多数治疗主要针对下游的炎症反应 反复发作肉眼血尿的治疗 通常由粘膜感染诱发 为自限性 少数由细菌性扁桃体炎促发扁桃体切除近期能防止发作 远期效果尚有争议 RCT研究在计划中 KidneyInt2003 63 1861 孤立性镜下血尿的治疗 孤立性镜下血尿无特殊治疗合并蛋白尿 1 0g 24h 是治疗的指征 JAmSocNephrol2005 16 2088 新月体性IgA肾病 少见 无RCT研究证据观察性报告提示皮质激素加CTX有效 方案同小血管炎治疗 无足够证据判断联合血浆置换的疗效新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎发病前有慢性IgA肾病基础者预后差 免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者 新月体型IgAN D AmicoGiuseppeetal NDT2003 18 1321 1329 新月体形成 细胞性 10 15 常伴袢坏死病变处单核细胞浸润和黏附分子表达 具有血管炎的组织学特征 以往称为血管炎型 表现有明显血尿 高血压和急性肾功能不全发生率高总体预后不佳 需要免疫抑制治疗 IgA肾病伴新月体的预后研究 Abe 1986 ClinNephrol 新月体 25 者4年肾存活率10 无免疫抑制治疗 随访36月42 发生ESRD MMF治疗新月体型IgAN的研究 病人入组条件肾活检诊断为IgA肾病细胞性新月体 15 尿红细胞计数 50万 ml分组 MMF组 n 18 MP MMF2 0g dCTX组 n 17 MP CTX 0 75g m2BSA 两组临床和病理改变无显著差异疗效指标主要指标 12m完全缓解率次要指标 部分缓解率 蛋白尿和SCr 鲍浩 黎磊石等 肾脏病与透析肾移植杂志 2007 16 4 MMF与CTX治疗新月体IgAN 12m缓解率 治疗时间 总缓解率 P 0 05 鲍浩 黎磊石等 肾脏病与透析肾移植杂志 2007 16 4 MMF与CTX治疗新月体IgAN 蛋白尿 尿红细胞 肾功能不全MMF组 22 5 6 CTX组 17 6 12 5 肌酐倍增 CTX组1例 鲍浩 黎磊石等 肾脏病与透析肾移植杂志 2007 16 4 缓慢进展的IgA肾病的治疗 指具有进展至慢性肾功能衰竭危险 蛋白尿 1g 天 高血压 GFR降低 的IgA肾病由于进展缓慢 观察干预的效果需长时间随访 目前已有的研究很多不足以得出结论目前的治疗主要针对下游事件 抗炎症 肾脏保护 缓慢进展的IgA肾病的治疗 RASI ACEI和 或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法 可作为标准治疗 治疗目标 收缩压110 120mmHg 尿蛋白 0 5g dACEI单用或与ARB联合用药延缓血压正常的IgA肾病的进展 JNephrol2005 18 354 18 136QJM2005 98 199HypertensRes2004 27 963 缓慢进展的IgA肾病的治疗 RASI ACEI对伴蛋白尿的儿童和青年人IgA肾病的治疗作用 IgACE 多中心 随机 安慰剂对照 双盲 n 66 ACEI 苯那普利 对延缓IgAN 进展有益 以GFR 30 和蛋白尿达到肾综水平为指标 治疗过程中蛋白尿的变化 而非基础蛋白尿水平 对延缓IgAN的进展意义重大 CoppoR JAmSocNephrol2007 18 1880 缓慢进展的IgA肾病的治疗 肾上腺皮质激素 对2004年之前发表的RCT研究 13个研究 n 623 的荟萃分析提示 与安慰剂相比 激素治疗减少蛋白尿 降低ESRD的危险性Nephrology2004 9 177一组大样本研究 随访10年 提示大剂量激素对蛋白尿的影响和肾保护不明显JAmSocNephrol2004 15 157对激素有反应者仅见于组织学轻微异常的IgA肾病 缓慢进展的IgA肾病的治疗 肾上腺皮质激素 激素是否对IgA肾病有疗效仍是一个有争议的领域研究中血压控制的靶目标不一致 合并用药不统一 多数研究除外了肾病综合征表现的患者建议激素用于那些用最大剂量RAS阻断剂使血压达标 125 75mmHg 后蛋白尿仍 1 0g 天的患者 缓慢进展的IgA肾病的治疗 环磷酰胺 有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效 但这种病人较少见 被研究患者血压的控制也未达标JAmSocNephrol2002 13 142CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分 骁悉治疗IgAN的认识 MMF治疗IgAN的RCT研究 2个阳性研究报道都是中国患者研究 组间及治疗前后P 0 05 陈香美 等 中华医学杂志2002 82 796 801 MMF组 起始量1 0g d 1 5g d 6月后0 75 1 0g d 12月后0 5 0 75g d 激素组 Pred0 8mg kg d 1按规律减药 62例IgA肾病患者 Lee 级 骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿 前瞻性非随机对照研究 随访24个月 TangS etal KidneyInt2005Mar68 802 812 骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿 香港UnitedChristianHospital RCT研究 40例患者随机分为2组 MMF组 MMF1 5 2 0g d 对照组 继续原ACEI ARB等随访24月 TangS etal KidneyInt2010Mar77 543 549 长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能 香港UnitedChristianHospital RCT研究 40例患者随机分为2组 MMF组 MMF1 5 2 0g d 对照组 继续原ACEI ARB等延长随访时间到6年后 6年后 骁悉组患者无透析生存率显著高于对照组 6年后 骁悉组患者到达肌酐翻倍ESRD或死亡的比率显著降低 香港研究的结论 对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾病患者 在应用ARB的基础上加用骁悉可以 在近期显著改善蛋白尿 远期 随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用 TangS etal KidneyInt2005Mar68 802 812 TangS etal KidneyInt2010Mar77 543 549 适宜用MMF的病理指征 2006年3月 小结 IgA肾病的临床表现 进展和预后多样化发