急性冠脉综合症的识别及急救处理ppt课件.ppt

1 急性冠脉综合症的识别及处理 2 概念发病机制临床表现急救处理护理路径 内容提要 3 急性冠脉综合征 ACS 是指冠状动脉粥样斑块破裂 表面破损或出现裂纹 不稳定 伴随着血小板聚集 血栓形成 引起冠状动脉不完全或完全性阻塞 临床表现为不稳定性心绞痛 急性心肌梗死或心源性猝死 概念 4 为非闭塞性的 此时冠状动脉血流没有完全中断 可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉 表现为不稳定性心绞痛 UA 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 NSTEMI 损伤严重 继续发展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓 并有血管痉挛的参与 其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块 伴发了不同程度的继发性病理改变 损伤较轻 斑块内出血 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集形成以血小板为主 白色血栓 发病机制 冠状动脉血流完全中断 心电图表现为ST段抬高的急性冠状动脉综合征 STEMI 5 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗塞 ST段抬高心肌梗塞 急性冠脉综合症 ACS 6 形成附壁血栓发生不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死 继续发展形成阻塞性血栓发生ST段抬高心肌梗死 动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂 ACS共同病理过程 7 心肌酶谱 心电图 血管腔 诊断 预后 非ST段持续抬高 血管未完全闭塞 白色 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 8 冠状动脉病变部位 1 左冠状动脉前降支2 左冠状动脉回旋支3 右冠状动脉4 左冠状动脉主干 最多见 可引起左心室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 引起左心室高侧壁 膈面及左心房梗死 引起左心室 后间隔及右心室梗死 引起左心室广泛梗死 9 梗死面积范围大小及严重程度 取决于冠脉闭塞的部位 程度 速度 侧枝循环的沟通情况 10 急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉的血供急剧减少或中断 使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 11 发病机制 冠状动脉粥样硬化 粥样斑块破溃 血管持续痉挛 管腔闭塞 心肌缺血坏死 12 发病诱因 1 饱餐 2 睡眠时迷走神经张力增高 使冠脉痉挛 3 左心室负荷剧增 4 心排量骤降 出血 休克或严重的心律失常 特别是进食多量脂肪后 血脂增高 血液粘稠度增高 引起局部血流缓慢 血小板易于聚集而致血栓形成 重体力活动 情绪过分激动 用力排便 血压剧增 13 临床表现 心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显 疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭 心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律 14 临床表现随梗塞部位 面积的大小 发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同 在我国约1 6 1 3的病人疼痛的性质及部位不典型 如位于上腹部 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症 位于下颌或颈部 15 心电图特征性改变 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型 病理性Q波 宽而深 T波倒置 16 心电图定位诊断 参考 1 广泛前壁 V1 V52 下壁 aVF3 前间壁 V1V2V34 局限前壁 V3 V55 高侧壁 aVL6 正后壁 V7 V87 下壁并发右室 aVFV3R V5R 17 急性前壁心肌梗死 18 急性下壁心肌梗死 19 1 所有胸部不适患者 类似心绞痛 或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG 通知医师 2 如果初始心电图不能诊断STEMI 但患者仍有症状 而且临床上高度怀疑为STEMI时 应每隔5 10分钟做一次心电图 采用连续12导心电图监测ST段变化 以便检测到进展中的ST抬高 3 对于下壁STEMI患者 应加做右胸导联心电图 以便发现右心室梗死 心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能 急诊科的初步识别 20 一 血象 起病24 48小时后白细胞 中性粒细胞增多 血沉增快 C反映蛋白增高 二 血清心肌坏死标记物增高 心肌肌钙蛋白I cTnT 和T cTnI 特异性指标 3h 后4h 肌红蛋白起病后2h内 12h内达高峰 特异性不强 肌酸激酶 CK 在起病6h内升高 12h达高峰 肌酸肌酶的同工酶 CK MB 在起病4h内升高 天门冬酸氨基转氨酶 AST 在起病6 10h后升高 实验室检查 21 急救处理 STEMI急救原则 保护和维持心脏功能 改善心肌血液供应 挽救濒死心肌 缩小心肌梗塞范围 及处理并发症防止猝死一 急救处理 监护和一般治疗 1 监护 心电 血压及呼吸 心率 心律 尿量2 休息 绝对卧床休息3 吸氧 一般鼻导管给氧 氧流量4 6L 分4 阿斯匹林 首次剂量150 300mg 二 解除疼痛 杜冷丁或吗啡 硝酸甘油 22 三 心肌血液再灌注治疗1 溶栓治疗 2 介入治疗 临床路径急性心肌梗死患者 急救护理路径就诊 开始溶栓时间 30min就诊 球囊扩张时间 90min 23 溶栓治疗的适应症 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 肢体导联 0 1mv 胸导联 0 2mv 24 溶栓治疗的禁忌证 两周内有活动性出血 胃肠道溃疡 咯血 高血压病患者经治疗后血压仍 160 100mmHg者 高度怀疑有夹层动脉留者 半年内有缺血性脑卒中史 脑出血或蛛网膜下腔出血 有出血性视网膜病史 各种血液病 出血性疾病或有出血性倾向者 严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者 25 1 疗效随开始用药时间延长而降低2 适应症范围窄 仅1 3的病人适合溶栓3 IRA开通率低 仅50 达TIMI3级血流4 再闭塞和复发缺血事件高5 死亡率较高 溶栓治疗的局限性 26 溶栓剂的使用方法 常有的药物有链激酶和尿激酶等 尿激酶 剂量为150万U 于30min内静脉滴注链激酶 150万U于60min内静脉滴注 27 溶栓治疗心电图观察 每半小时检查心电图一次 2小时内ST段回落 50 再灌注性心律失常 多为室性早搏 室性心律失常 室性二联律 28 室性早搏 29 成对室早 短阵室速 30 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌血液灌注的方法 介入治疗 PCI 包括 经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术 31 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管 导丝 球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位进行扩张数秒钟 数分钟 消除冠脉狭窄 32 经皮冠状动脉内成形术 PTCA 33 支架植入 34 急诊PCI适应症 1 急性ST段抬高心肌梗死 2 需要再灌注治疗但有溶栓禁忌证 3 非ST段抬高型心肌梗死 但梗死相关动脉狭窄严重 血流减慢者 4 并发心源性休克 介入治疗 前提 医院有急诊介入治疗条件和技术 入院 球囊扩张时间 90min 35 PCI治疗优点 IRA开通率 95 其中达TIMI3级者90 死亡率低 30天死亡率 3 脑卒中率低再闭塞率低适应症宽局限 队伍 经验 设备要求高 36 优先溶栓治疗 发病早期 症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗 不能选择介入治疗 导管室被占用或不能使用 血管进入困难 缺乏熟练PCI技术 不能及时行介入治疗 转运延迟 就诊 球囊扩张比就诊 开始溶栓治疗时间要延迟1小时以上 就诊 球囊扩张时间超过90分钟以上 37 优先介入治疗 有熟练的PCI技术及条件 就诊 球囊扩张时间小于90分钟 就诊 球囊扩张比就诊 开始溶栓治疗时间小于1小时 有溶栓禁忌证 非早期发病 症状出现超过3小时 38 急救护理路径 39 急救护理路径 5分钟 绿色通道 40 5分钟内 评估 吸氧 min 血压 血氧监测 心电图检查 初步诊断 41 10分钟内 左上肢建立静脉留置通路 同时采集血液标本查心肌酶谱 血常规 凝血象等其它相关检查 遵医嘱给予硝酸甘油0 5 舌下含服及阿司匹林 嚼服 42 15分钟内 15min内如症状不能缓解给予吗啡镇痛 硝酸甘油静脉滴注 口服氯吡格雷300mg 并通知心导管室准备并做碘过敏试验 43 30分钟内 30min内通过绿色通道办理住院手续 完成护理记录 同时 根据患者恐惧 焦虑状况做好心理护理和健康指导 在急诊室期间心电监护 严密观察心肌梗死的并发症 及时处理心律失常 休克和心力衰竭 44 40min内患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室 填写转运交接单 心脏介入围手术期护理记录单 40分钟左右 45 时间就是心肌 时间就是生命 冠状动脉闭塞18min心内膜下心肌细胞出现坏死 3h后坏死区扩展至全层的2 3 6h可引起透壁性心肌坏死 在急救的 时间窗 内使冠状动脉再通可挽救频死的缺血心肌 46 急救护理路径 诊断 治疗 转运过程一体化 使抢救开始到确定性救治的时间最小化 能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死 避免了挂号 等待医嘱 缴费造成的时间浪费 将术前准备 术前检查前移 由急诊护士将患者直接护送至导管室 节省转运时间 减少搬动次数 减少心肌耗氧 使大部分患者能在治疗有效时间窗内得到治疗 急诊护士有预见地 有标准地 主动地沿路径内容进行工作 变被动护理为主动护理 尽早开通闭塞血管 47 ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主血管完全闭塞 血流持续中断尽早 完全 持续开通梗死相关动脉溶栓 直接PCI 亡羊补牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死 不稳定性心绞痛 血小板成分为主不完全闭塞 血流减少 或者间歇中断 稳定破裂的斑块 维持冠脉呈开通状态抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST抬高的心梗 ST不抬高的心梗 48 病历分析1 男性 55岁 胸骨后压榨性痛 伴恶心 呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛 压榨性 有濒死感 休息与口含硝酸甘油均不能缓解 伴大汗 恶心 呕吐过两次 为胃内容物 二便正常 既往无高血压和心绞痛病史 无药物过敏史 吸烟20余年 每天1包 查体 T36 8 P100次 分 R20次 分 BP100 60mmHg 急性痛苦病容 平卧位 无皮疹和紫绀 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 颈软 颈静脉无怒张 心界不大 心率100次 分 有室性期前收缩5 6次 分 心尖部有S4 肺清无罗音 腹平软 肝脾未触及 下肢不肿 心电图示 STV1 5升高 QRSV1 5呈Qr型 T波倒置和室性早搏 49 一 诊断 急性前壁心肌梗死室性期前收缩 二 诊断依据 1 典型心绞痛而持续2小时不缓解 休息与口含硝酸甘油均无效 有吸烟史 危险因素 2 心电图示急性前壁心肌梗死 室性期前收缩3 查体心叩不大 有期前收缩 心尖部有S4 50 三 进一步检查 4分 1 心电图检查 观察其动态变化2 心肌酶谱 血脂 血糖 肾功能3 凝血功能检查 以备溶栓抗凝治疗4 冠状动脉造影与介入性治疗 51 四 治疗原则1 绝对卧床休息3 5天 持续心电监护 低脂半流食 保持大便通畅2 溶栓治疗 发病6小时内 无出凝血障碍及溶栓禁忌证 可用尿激酶 链激酶溶栓 口服阿期匹林3 吸氧 解除疼痛 哌替啶或吗啡 静滴硝酸甘油 消除心律失常 利多卡因4 有条件和必要时行介入治疗 52 病历分析2 患者杨卫启 男 55岁 反复胸闷1周 加重11小时 晕厥1次 患者1周来无明显诱因下出现胸闷 心前区堵塞感 持续几小时可以缓解 今晨8时许 上述胸闷再次发作 加重伴头晕 视物模糊 全身出汗 黑朦既而晕厥在地 县医院120送入 心电图窦性心动过缓 aVF V3R V5RST段抬高 体检 T36 心率48次 分 R20次 分 血压125 84mmHg 心肌酶谱 CK 509IU L 参考值 38 174IU L CK MB22IU L 参考值 0 24IU L 肌钙蛋白阳性 53 诊断 急性下壁 右室心肌梗塞急诊冠脉造影示 回旋支 LCX 狭窄 右冠 RCA 处 狭窄置入支架 根 54 谢谢 55 一 先兆突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛 心绞痛持续时间较以往长 诱因不明显 硝酸甘油疗效差 心绞痛发作时伴有恶心 呕吐 大汗 心动过缓 急性心功能不全 严重心律失常或血压有较大波动等 都可能是心肌梗塞的先兆 临床表现 56 二 症状随梗塞部位 面积的大小 发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同 1疼痛是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但常发生于安静或睡眠时 疼痛程度较重 范围较广 持续时间可长达数小时或数天 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦躁不安 出汗 恐惧 有濒死之感 在我国约1 6 1 3的病人疼痛的性质及部位不典型 如位于上腹部 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症 位于下颌或颈部 临床表现 57 2全身症状主要是发热 一般在疼痛发生后24 48小时出现 程度与梗塞范围常呈正相关 体温一般在38 上下 很少超过39 持续一周左右 3胃肠道症状约1 3有疼痛的病人 在发病早期伴有恶心 呕吐和上腹胀痛 肠胀气也不少见4心律失常见于75 95 的病人 多发生于起病后1 2周内 尤其24小时内 58 ACS概述 5低血压和休克疼痛期中血压下降常见 可持续数周后再上升 且常不能恢复以往的水平 如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg 病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿量减少 神志迟钝 甚至昏厥者则为休克的表现 6心力衰竭主要是急性左心衰竭 发生率约为20 48 为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致 右心室心肌梗塞者 一开始即可出现右心衰竭的表现 59 心电图特征性改变 1 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型 病理性Q波 宽而深 T波倒置 2 在背向心肌坏死区导联则出现相反的改变 R波增高 ST段压低和T波直立并增高 60 急诊科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为 类 1 所有胸部不适患者 或类似心绞痛患者 或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测 并送给有经验的急诊科医生 2 如果初始心电图不能诊断STEMI 但患者仍有症状 而且临床上高度怀疑为STEMI时 应每隔5 10分钟做一次心电图 或采用连续12导心电图监测ST段变化 以便检测到进展中的ST抬高 3 对于下壁STEMI患者 应获取右胸导联的心电图 以便发现提示右心室梗死的ST段抬高 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心 61 三 心肌血液再灌注治疗1 溶栓治疗 2 介入治疗 开通急性心肌梗死患者 急救护理路径治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉 尽量缩小梗死面积 这对于降低STEMI的死亡率至关重要 要求 就诊 开始溶栓时间 30min就诊 球囊扩张时间 90min 62 室性早搏 提前出现的宽大畸形QRS波群 时限大于0 12s 其前无P波 配对间期恒定 完全代偿间期 63 室早三联律 64 成对室早 短阵室速 65 A