急性白血病的诊断和分型ppt课件.ppt

1 急性白血病的诊断与分型 2 正常血液 免疫细胞发育过程 造血干细胞 淋巴系祖细胞 髓系祖细胞 红系 巨核系祖细胞 单核 树突祖细胞 粒 单系祖细胞 早幼粒细胞 嗜碱粒细胞 嗜中粒细胞 嗜酸粒细胞 树突细胞 单核细胞 原始红细胞 原始巨核细胞 血小板 红细胞 原始B细胞 原始T细胞 B细胞 T细胞 浆细胞 3 白血病的定义 白血病是一组造血干 祖细胞恶变导致分化阻滞 凋亡障碍的异质性恶性肿瘤性疾病 绝大多数表现为骨髓 BM 和 或血液 PB 中的恶性造血系统或免疫系统细胞增加 急性白血病为原始恶性造血细胞明显增加的疾病 一般表现为乏力 面色苍白等贫血症状 出血 发热等感染症状 白血病细胞浸润导致多部位肿块 肿胀等症状 起病快 从发病到就诊一般数天至一个月造血干 祖细胞恶变还可导致恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 MM 骨髓增殖性肿瘤 MPN 骨髓增生异常综合征 MDS 这些疾病有时候难以和白血病鉴别 有些淋巴瘤 MPN MDS和白血病仅仅是数量的差异 其疾病性质相似 如淋巴母细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的差异主要是后者骨髓或血液恶性原始淋巴细胞 25 其治疗原则和方案一致 世界卫生组织将造血干 祖细胞恶性肿瘤统一进行分类 见附表 4 白血病分型的发展历史 FAB分型 1976年首次提出 1980 81 85 91年逐步完善 以细胞形态学及细胞化学染色AML M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALL L1 L2 L33WHO分型 1995年开始 分别于2001 2004 2008年修订 联合细胞形态 细胞化学 免疫学 染色体 FISH 基因 组织病理及免疫组化 5 急性白血病诊断的要求 全面正确诊断与分型评估预后确立检测MRD的标志 追踪MRD指导个性化治疗 了解危险分层 发现靶向治疗标记 发现抗原丢失 克隆演变或突变帮助确定病因或发病机制 6 MICM整合诊断技术 M 形态学 细胞化学 病理I 免疫学 包括免疫组化 流式细胞分析C 染色体 荧光标记探针的原位杂交 FISH M 分子生物学 白血病融合基因 基因突变 克隆性基因重排 正常基因表达水平过高 7 诊断与分型 形态或加细胞化学分析受观察者个体经验及分辨力的限制 一致率仅50 70 病理对及免疫组化对诊断伴骨纤的患者具有重要价值在此基础上增加免疫组化和 或FCM分析大大增加了分型的准确率 可达90 以上 染色体 FISH及基因分析 进一步提高分型的准确率 8 9 10 11 细胞形态及细胞化学分析的优缺点 直观 直接观察细胞形态 对MDS的诊断 一些少见的 大的恶性细胞的确定优于FCM细胞一般是第一针标本 很少稀释 几乎未处理 因此恶性细胞的比例更准确经济 快速人为因素影响大 仅根据形态学诊断急性白血病 FAB专家的一致率仅50 70 难以鉴别细胞的成熟阶段 B T等系列的恶性细胞细胞较成熟时 难以鉴别良恶性预后价值不太大 12 树脂切片 红系增生活跃 原早 部分细胞体积偏大 阶段细胞可见小堆 中晚阶段细胞可见小片状分布 13 Gomori 14 石蜡切片IHC CD61染色提示小巨核细胞异常增生 且存在聚集现象 MDS特征性改变之一 15 CD235a染色提示红系成片状增生MDS伴骨髓纤维化 16 病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定 不容易损失信息 恶性细胞比例更客观 对一些抽不出或少见细胞 仍可诊断 如伴骨髓纤维化 MM 淋巴瘤 转移癌 组织细胞 巨噬细胞 树突细胞 何杰金细胞等可以直接观察到组织结构 容易确定恶性细胞的组织部位诊断慢 受诊断者个人经验及知识水平影响大对一些组织结构无破坏 细胞形态改变不大的细胞 难以鉴定良恶性及成熟度有些恶性细胞在液体中 难以获取组织标本 难以判断组织结构 17 FCM的工作原理 摘自FlowCytometry FirstPrinciple 18 FCM检测的参数 FSC 细胞大小SSC 细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性FL 3 10多种 19 正常BM细胞的图形 SSC按对数收集 20 病例二 本院 21 FCM的优缺点 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记 可同时检测每个细胞的六个以上参数 敏感性高 分析全面更容易区分良恶性 恶性细胞的系列及成熟度可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效 如CD20 CD19 MHC分子等 是监测MRD覆盖面最广的方法 快速 简便 重复性好不能确定组织结构 一些罕见的大细胞不能分析到 一些细胞粘附性高 难以抽出 因此对HL等难以确诊 染色 洗涤等细胞处理中会损失一些细胞 尤其是DLBCL 幼稚红细胞 因此有时判断恶性细胞的比例不如形态准确 对M6 MDS的诊断不如形态预后价值不如染色体和基因 22 23 可以发现很多未知基因的染色体异常有独立的诊断及预后价值诊断时间长高度依赖诊断人员的丰富的技术 经验及知识水平如果恶性细胞不分裂 其结果是假阴性由于分析的细胞少 多数白血病患者无染色体异常 监测残留白血病不敏感 染色体的优缺点 24 一些染色体有诊断价值 如重现性染色体异常 如t 8 21 inv 16 他 16 16 t 15 17 q22 q12 t 5 14 q31 q32 t 3 3 t 4 11 可直接诊断急性白血病 一些染色体和 或基因有辅助诊断价值 如5q31 CEP7 7q31 CEP8 20q CEPY P53高度疑似MDS等 有 7 5q t 3 3 t 4 11 t 9 22 复杂染色体等的急性白血病预后不好 染色体的诊断价值 25 男 13岁 外院诊断为AML M5 初治时无染色体结果 CR后在XX医院查AML1 ETO基因阳性 染色体46 XY 20 评估是否需做骨髓移植 遂查初诊时骨髓涂片FISH 是否伴 Y 结果 76 的细胞伴 Y 需移植 红色信号为 Y 绿色信号为 X 多数细胞中丢失Y信号 26 BCR ABL阴性 信号类型 两红两绿 患者 男 6岁 外院行BCR ABL定性 诊断为ph ALL 未做染色体 化疗及格列卫治疗CR后来我院 将初治的基因做BCR ABL定量0 59 将初治的BM片回顾FISH 27 有独立的诊断及预后价值可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常诊断时间比染色体短与染色体分析比较 对依断人员的经验依赖程度低对不分裂的细胞也可以分析 分析的细胞数量比染色体多 更能反映正常和恶性细胞的比例 监测残留白血病比染色体敏感 可以对既往的骨髓片回顾分析 进一步明确或排除诊断探针昂贵 每次只能分析1 2种异常 只能分析已知的染色体或基因异常 FISH的优缺点 28 31种白血病融合基因 122种变异体 筛查 29 患者正常与10 肿瘤细胞混合正常 IgH基因重排结果 30 测序图比较 李 KIT基因突变 KIT基因野生型 WT 31 有独立的诊断及预后价值可以检测出染色体或FISH不能检测出的异常 联合染色体和FISH 增加了对疾病预后的判断能力 诊断时间比染色体及FISH短与染色体及FISH分析比较 对检测人员的经验依赖程度低是最敏感的监测残留白血病的指标对试验设计 试验质控要求高对无基因异常的疾病难以诊断疾病是复杂的 仅有基因异常未必完全决定预后 基因检测的优缺点 32 急性白血病的诊断标准 WHO ANC 全部有核细胞 NEC 除有核红细胞 浆细胞 淋巴细胞 组织嗜碱细胞 巨噬细胞以外的有核细胞 主要包括粒细胞 单核细胞 33 BM穿刺干抽时 要进行BM活检印片 病理及IHC分析 当CD34 细胞 20 可诊断AMLBM稀释可降低原始细胞 应结合多张涂片分类的结果报告对多数AL的诊断 原始细胞不包括原红细胞 但纯红血病 不成熟的有核红细胞 80 以未分化或原始红细胞为主伴BM纤维化的急性全髓性增生的原始细胞比例不定 诊断主要根据临床急性起病的高热 骨痛 全血细胞减少 发展迅速 BM病理显示在BM纤维化的基础上红系 粒系及巨核细胞系异常幼稚细胞增生 细胞增生异常 髓系肉瘤列为AML BM或PB未见白血病原始细胞有AL重现性染色体和 或基因异常者 如t 8 21 AML1 ETO inv 16 CBF MYH11 t 15 17 q22 q12 和 或PML RARA t 5 14 q31 q32 和 或IL3 IGH等 原始细胞 20 也可诊断为AL的情况 34 白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性前体与外周 成熟 恶性淋巴瘤 白血病的区别 也就是急性和慢性白血病的区别恶性细胞的系列来源预后分型治疗靶点分型 35 白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性细胞形态 急性白血病原始细胞明显增加 一些白血病有明显的特征 如aure s小体 APL的异常早幼粒细胞有外浆 大量的颗粒等免疫标志异常表达 跨系表达 早晚期同时表达 罕见细胞大量存在等单克隆轻链表达 克隆性TCR基因重排 DNA异常急性白血病特有的染色体和 或基因 36 肿瘤细胞DNA倍体分析 37 恶性前体与外周 成熟 淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型 ALL 淋巴母细胞淋巴瘤B 除了B细胞标志外 CD45dim CD34 TdT CD10 T 除了T细胞标志外 CD45dim CD34 TdT cCD3 sCD3 CD1a外周 成熟 细胞 无以上前体细胞标记BT 38 白血病细胞的系列特异性标志 如有2系或以上的特异性标志 可诊断为急性混合性白血病 39 白血病细胞的系列特异性标志 注 CLA 皮肤淋巴细胞相关抗原 MxA 干扰素 依赖的分子 TIA1 HbA 血红蛋白A 40 AML危险分层指标 高危险 染色体单体异常 Inv 3 t 3 3 3个的复杂染色体异常 5 5q 7 7q T 9 22 BCR ABL 17 伴其它改变的17p异常 除t 9 11 MLL AF9以外的累及11q23 MLL基因的异常 t 1 22 p13 q13 RBM15 MKL1 t 6 9 p23 q34 DEK NUP214血WBC 100 109 LFLT3 ITD基因突变同时合并以下指标至少一种 TET2 DNMT3A MLL PTD突变或 8染色体异常 3年总生存率为14 5 无FLT3 ITD突变 但有TET2 ASXL1 PHF6和 或MLL PTD突变混合型 41 AML危险分层指标 低危险AML 染色体正常且无FLT3 ITD基因突变 但有NPM1 及IDH1或IDH2突变者无c KIT基因突变及 Y的t 8 21 q22 q22 AML1 RUNX1 AML1 ETO AML inv 16 p13q22 t 16 16 p13 q22 CBF MYH11AML中等危险AML 不符合以上 42 摘自 PatelJP 2012 摘自 PatelJP 2012 摘自 PatelJP 2012 摘自 PatelJP 2012 43 摘自 PatelJP 2012 44 指导治疗的染色体和 或基因 TKI可能有效的基因突变或易位 FIP1L1 PDGFR FIP1L1 PDGFR FGFR bcr abl C KIT IKZF1 CRLF2 JAK ABL1 PDGFRB EPOR SH2B3 TKI耐药基因突变检测帮助选择不同类型的TKI用索拉菲尼 索坦等多靶点药物有效者 对几乎所有的恶性血液病可能有效 对FLT3 ITD突变效果尤其好 可能用JAK抑制剂有效者 JAK IL7R CRLF2基因突变或易位可能用组蛋白去乙酰基酶抑制剂有效者 CREBBP基因突变 MLL基因突变或易位干扰NPM1定位的药物如喜树碱 5 氟尿嘧啶 放线菌素D对NPM1突变白血病的疗效 45 指导治疗的染色体和 或基因 砷剂可能有效者 PML RARAAML可从ATRA获益者 FLT3 ITD NPM1 CEBPA基因突变 PML RARA MLL基因易位 可能从HD AraC获益者 NPM及IDH1 2 NRAS KRAS基因突变 AML1 ETO CBFB MYH11 AML可从HD AraC可能从HD DNR获益者 DNMT3A NPM1基因突变 MLL融合基因AML可从去甲基化等表观基因调节剂获益者 TET2 IDH1 IDH2 DNMT3A ASXL1 EZH2基因突变 MLL基因突变或易位CD19 CD20 CD22 CD25 CD30 CD33 CD52 CD56 VEGF R CXCR4等已经有相应的单抗可能对沙利度胺 雷利度胺 BTK抑制剂有效者 多种淋巴细胞肿瘤 5q 可能对NOTCH1抑制剂有效者 NOTCH1 FBXW7 NUMB基因突变 46 原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标 但原始细胞应根据免疫学标志 基因 染色体证实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可是正常造血细胞 尤其见于儿童感染后 G CSF GM CSF等刺激或化疗后 还可以是外周或成熟的恶性血液免疫细胞 如PLL 淋巴瘤细胞 其它系统的实体瘤细胞等 一些形态上的成熟细胞 FCM分析为恶性造血前体细胞 也应诊断为急性白血病 前体细胞恶性肿瘤 常见误区原始细胞 20 可诊断AL 47 常见的诊断错误 仅根据形态原始细胞增多诊断复发仅根据骨髓形态分析 将AML诊断为CMML 或将CMML诊断为AML 将M5诊断为APL 或将APL诊断为M5 甚至把病毒感染诊断为AL或淋巴瘤未分析染色体或基因 致使高危险性AL复发后才移植甚至失去移植机会未分析cCD3或免疫标记不够或设门不够准确 未诊断出小克隆T恶性细胞 或杂合性白血病 或错把T ALL诊断为B ALL基因分析技术设计或质控差 导致假阳性或假阴性 48 病例三 男性 62岁乏力 腹胀1月 尿少排不净 体重下降5kg 外院BM诊断ALL颌下3 4个花生大小质软淋巴结 肝肋下5cm 脾肋下4cm 血常规 WBC56 3 109 L HB140g L PLT24 109 LALT258U L AST354U L TBIL66umol L DBIL23umol L CR230umol L 49 一 骨髓片骨髓增生 级原始 幼稚淋巴细胞占有核细胞胞71 4 粒 红两系增生受抑 巨核细胞全片未见 血小板少见 二 血片原幼细胞占66 5 BM形态 50 51 52 46 XY t 2 8 p12 q24 1 14 46 XY dup 1 pterq25 q25q21 q25qter t 2 8 p12 q24 1 10 dup 1 pter q25 q25 q21 q25 qter 指1号染色体长臂q21至长臂q25片段的反向重复 pter 指短臂末端 双冒号指断裂重接 箭头指从某区到某区 qter指长臂末端 Burkitt淋巴瘤常见t 8 14 q24 1 q32 t 2 8 p12 q24 1 是一种变异易位 涉及c myc基因和Igk基因重排 还有一种变异易位为 t 8 22 q24 1 q11 涉及c myc基因和IgL基因重排 约30 的Burkitt淋巴瘤患者可出现1号染色体长臂的结构异常 常见的有长臂部分片段 q21 q25 的重复 53 病例三 诊断为Burkitt淋巴瘤CHOP一疗程 脾脏缩小肋下不可及 肝脏缩小至肋下1cm准备allo HSCT 54 病例四 外院确诊AML1年10个月 复发5个月反复化疗11疗程 其中中大剂量化疗