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TACE术后残留肝癌的影像学评价 冀鑫 前言 肝细胞癌 hepatocellularcarcinoma HCC 是世界上第五大常见肿瘤 在癌症相关死亡原因中排名第三 每年有超过60万例的人死于HCC 中国肝癌死亡率属于世界高死亡水平 我国肝癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡的18 8 仅次于胃癌 目前手术是唯一有可能治愈HCC的方法 包括肝脏部分切除和原位肝移植 但是HCC早期症状不典型 临床上难以发现 绝大多数病人来医院就诊时已经处于肝癌中晚期 失去了手术的最佳时期 对于不能手术切除的HCC病人 介入治疗是最主要的一种治疗方法 它可以大大改善中晚期肝癌病人的生存质量和生存期 TACE机制 肝脏是由肝动脉和门静脉双血管系统供血 正常情况下 肝组织的25 30 的血供来自于肝动脉 其余大部分血供来自门静脉 肝细胞癌的血供95 99 来源于肝动脉 只有少部分由门静脉提供 TACE是结合TAE和局部化疗的治疗方法 TACE采用经皮经肝动脉介入疗法 超选至肿瘤的供瘤区动脉对其进行化学治疗并配合栓塞治疗 从而使HCC的血液供应减少而发生坏死 主要是凝固性坏死 达到肿瘤体积减小或者消失的治疗目的 选择性地阻塞肝动脉后 肿瘤血供减少约90 致使肝肿瘤缺血坏死 而正常肝组织血流量只减少35 一般不影响正常肝组织血供 术后原发性肝细胞癌血液供应的变化和其残留 复发的可能原因 1 HCC血液供应90 95 来自于肝动脉 其主要供血于HCC体部 中央 而HCC周边区域的血液供应主要来自于门静脉 因此 TACE治疗后 门静脉对肿物的供血将成为肿瘤残留 复发的主要原因之一2 部分肝动静脉瘘 动门静脉瘘的出现 使之成为肿瘤残留 复发的原因3 HCCTACE后一些肝内外细小侧支循环的建立也成为肿瘤残留 复发的原因4 TACE后肿瘤细胞部分坏死 可导致肿瘤细胞之间的黏附力下降 促进肿瘤细胞移动 可能也是HCC残留 复发的原因之一 5 HCCTACE后复发和转移与一系列基因参与调控的过程有关6 肿瘤的大小 数目 分化程度 肝功能及其储备功能等都会影响HCCTACE术后肿瘤的残留 复发7 TACE可能损害肝功能 降低患者的抵抗力和免疫力 导致肿瘤的残留与复发8 肿块过大 碘油用量相对不足 也可能是肿瘤残留 复发的原因之一尽管TACE治疗后肿瘤复发 残留的原因各异 但病灶内血流微灌注的出现为其共同特点 而多数影像学检查方法即基于此特征 对其治疗后疗效进行评估 常用的影像学评价手段 超声 是肝脏疾病的首选影像学检查 尽管其评价肝癌内碘油分布价值有限 但在评价介入治疗前后肝癌大小变化 肿瘤血流灌注变化 供血动脉收缩期峰值流速及门静脉主干血流平均速度的变化等方面 亦有其独特优势 在TACE治疗后 肝癌如在二维声像图表现为肿块回声增强 声晕消失 内部呈密集点状或片状回声以及肿瘤体积缩小 则表明疗效较好 在肝癌组织血流改变的评价上 超声多普勒技术具有更大的价值 肝癌TACE术后肿瘤内的彩色血流信号减少愈多 说明肿瘤栓塞效果愈好 肝癌TACE治疗后 当周边有彩色血流分布时 提示肿瘤开始恢复供血 内部有较多的短线状或点状彩色血流分布 则提示肿瘤复发 优势 1 实时 动态 连续观察治疗后肿瘤区的血流信号 2 不受碘油的干扰 3 安全 迅速 廉价 无放射性 操作简便 不足 1 对于多发性HCC 需多次扫查 不能如CT一样同时多切面扫查 这样会增加漏诊的发生率 2 易受患者过度肥胖 肠气过多 病灶位于肝脏边缘等因素影响其检查效果 3 主观依赖性强 CT 常规CTCT是目前TACE治疗后广泛采用的随访方法 CT平扫能清楚显示肿瘤大小的变化 肿瘤内碘油沉积范围 聚集量及滞留时间 简单 直观 但不能检测残留肿瘤 TACE后 碘油沉积越浓密 均匀 肿瘤坏死率越高 而无碘油沉积或沉积较少的区域肿瘤存活率高 对于碘油稀疏区的性质进行诊断则要依靠CT的多期增强扫描 这对于明确存活瘤组织的范围和评价复发病灶的血供情况 具有突出价值 多数存活肿瘤组织和复发病灶表现为 早出早归 的影像特征 但是主要依靠侧支循环供血的存活肿瘤和肿瘤复发区域 则可能表现为动脉期 门静脉期增强扫描无明显强化 而仅在延迟期出现强化 刘嵘等用CT动态增强与DSA对照检测TACE治疗后的残留肝癌 判断肿瘤残留的敏感度为64 5 准确度为76 1 不足 1 CT显示碘油稀疏区既可能是坏死区 也可能是肿瘤组织残存的区域 2 由于碘油的干扰以及增强CT不是实时成像 受呼吸影响 TACE治疗后肿物血流灌注时间发生改变等原因 使对病灶的血流观察受到干扰 3 在碘油沉积的区域也不能认为肿瘤是完全坏死的 CT灌注成像 CTperfusionimaging CTPI 随着CT技术的不断更新和发展 CTPI作为一种无创性的功能成像方法在肝疾病中的应用较其他影像学方法明显优越 CTPI指静脉团注对比剂后对选定层面进行同层动态扫描 获得该层面内每一像素的时间 密度曲线 TDC 根据该曲线利用不同的数学模型计算出各种灌注参数 并通过色阶赋值形成灌注图像 从而评价组织器官的血流灌注状态 CTPI测量的多种灌注参数与肿瘤微血管密度 microvasculardensity MVD 及血管内皮生长因子 vascularendothelialgrowthfactor VEGF 表达相关 可间接评价肿瘤血管生成情况 判断化疗栓塞效果 TACE术后 碘油沉积区在CTPI上表现为无血流灌注 灌注图像上呈黑色 碘油稀疏区为残留肿瘤或坏死区 而当有残留肿瘤时 HAP图能清晰显示 表现为HAP图上斑点状黑色碘油沉积区域中出现红色或蓝色的血流灌注区 CTPI除了观察图像外 还可通过测量HAP值对肿瘤内各区域的血供进行定量分析 增加了评价的准确性和客观性 血供明显减少或消失者 说明栓塞效果好 不足 1 扫描时间长 50S 后期受呼吸影响 辐射剂量较大 2 由于机器设置原因 在CTPI4层面扫描范围内 不利于显示病变的全貌 尤其对于多个病灶 CTPI不能对灌注扫描层面以外的病灶同时进行评价分析 产生漏诊 MR MRI在肝癌TACE疗效评价上的最大优势在于信号受碘油沉积的影响较小 多数存活肝癌组织和复发病灶在T2WI影像上表现为高信号 而TACE所致的凝固性坏死区域表现为低信号 MRI动态增强能够很好地区分TACE治疗后的出血 坏死区域和肝癌组织存活区域 肝癌组织存活区域在注入造影剂后 早期即发生明显强化 出血 坏死区域一般不出现早期强化 磁共振LAVA LiverAcquisitionwithVolumeAcceleration 序列一种全新的快速三维容积T1加权上施加脂肪抑制技术 能够进行腹部超快速扫描 其分辨率很高 一次闭气可完成整个腹部增强扫描 还可以重建腹部血管图像 绝大多数肝癌在动脉早期强化 磁共振LAVA序列可以进行多期动态扫描 刑古生等研究表明 磁共振LAVA强扫描的敏感性显著高于CT增强扫描 24个病灶 磁共振LAVA检出21个 敏感性为87 5 而多排螺旋CT增强只检出11个 敏感性只有45 8 他们认为磁共振LAVA增强扫描在评价肝癌TACE术后残余灶方面明显优于多排螺旋CT扫描 弥散加权成像 diffuseweightedimaging DWI 扩散加权成像通过分析细胞外间隙和细胞内外水分子的弥散变化来诊断疾病 表观弥散系数 ApparentDiffusionCoefficient ADC 它反映的是水分子的弥散能力 其值越大 水分子的运动能力就越大 弥散敏感梯度系数 b值 一般认为b值越大 ADC值越稳定 越能反映水分子运动的真实状态 多数学者认为b值在500 1000s mm2比较好 DWI的原理在于细胞坏死时 细胞膜对水分子的通透性增高 水分子可自由运动 ADC值升高 反之 术后尚存活的细胞较多时 因其具有完整的细胞膜 可以限制水分子的自由运动 导致ADC值降低 TACE治疗后肿瘤细胞发生程度不一的肿胀变性甚至坏死 细胞膜崩解消散 可造成局部水分子扩散加快 DWI中高信号区代表肿瘤活性区域 ADC值较小 而低信号区往往代表坏死区 ADC值较大 因此 通过ADC值的变化 可监测肿瘤内部细胞变化及对治疗的反应 TACE术后肿瘤组织ADC值升高 当ADC值下降时说明肝癌组织有不同程度的复发 KamelIR等的研究表明 肝癌患者TACE治疗后 癌肿块的ADC值较术前明显升高且坏死区的ADC值明显高于存活区 不足 DWI的分辨力较低 难以检出直径1cm以下的肝癌 亦难以对小的复发病灶进行诊断 不同的b值选择会对结果造成影响 DSA DSA是评价肝癌TACE术后疗效最敏感和特异性很高的一种方法 也是TACE疗效最有价值的检测手段 可以明确显示治疗后肿瘤血管 侧支供血 动静脉分流等有关肿瘤血液供应的动态变化 被认为是发现残留存活肿瘤的金标准 DSA以动脉期 实质期发现肿瘤染色及肿瘤血管判断为残留或者复发 相反则无 观察肿瘤残留同时 还可观察是否有肝动脉 门静脉瘘 门静脉 肝静脉分流存在及是否有血管的侵袭 DSA另一个优势在于可寻找残存肿瘤多次栓塞后产生的新生侧支血管 为彻底栓塞肿瘤血液供应提供帮助 但是由于其有创性 不能作为常规随访手段 小结 CT P