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1 Shenzangbingxue 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 2 目录 概述 流行病学 病因病机 预防与治疗 临床及病理表现 诊断与鉴别诊断 预后 3 1 概述 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF ARF是指由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内 数小时至数周 急剧下降而出现的一组临床综合征 表现为血尿素氮 BUN 和血清肌酐 Scr 水平升高 水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状 可伴有少尿 400ml 24h或17ml h 或无尿 100ml 24h 中国肾脏病学 ARF是指数小时至数日内发生的肾脏功能异常 包括血 尿 组织学或影像学检查的异常 持续时间不超过3个月 肾脏病学临床诊疗指南 4 1 概述 ARF的认识过程 1951年HomerGSmith首次提出急性肾衰竭术语 从此开创现代研究 5 急性肾衰竭分层诊断RIFLE标准 2004年急性透析质量建议 ADQI 前3期是急性病变期 后2期是病变结局期 6 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 定义 指48小时内血肌酐升高绝对值 26 4umol L 0 3mg dl 或较基础值升高 50 增至1 5倍 或尿量小于0 5ml kg h 超过6小时 排除梗阻性肾病或脱水状态 单独用尿量改变作为诊断与分期标准时 必须考虑到影响尿量的一些因素如尿路梗阻 血容量状态 利尿剂使用等 AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗 48h 强调了血肌酐的动态变化 为临床上AKI的早期干预提供了可能性 与ADQI相比 AKIN共识规定只要血肌酐轻微升高 26 4umol L 就可诊断AKI 此种情况可能被RIFLE漏诊 故提高了诊断的灵敏性 为临床AKI早期干预提供了可能性 7 AKI分级 8 AKI的诊断标准 KDIGO指南符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26 5umol L 0 3mg dl Scr升高超过基线1 5倍 确认或推测7天内发生 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 单用尿量改变作为判断标准时 需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 9 AKI的分期标准 10 急性肾功能衰竭与急性肾损伤 急性肾损伤是指急性肾功能衰竭的全过程 而传统的 急性肾功能衰竭 仅指肾功能严重损害的一个时期 采用急性肾损伤诊断 可有助于早期识别和诊断急性肾功能衰竭 以便及早采取治疗措施 急性肾损伤的提出 为急性肾功能衰竭的诊断研究提出了新的客观标准 但有关急性肾损伤的程度 目前只是一个尝试 其临床应用价值 适用范畴还在探索中 而且一般仅指急性肾小管坏死 ATN 由于绝大多数临床医师还是习惯使用原来的 急性肾功能衰竭 的定义 因此 为表述方便 仍沿用急性肾功能衰竭这一名称 部分引用急性肾损伤概念 11 流行病学 2 AKI的发病率是2000 3000人 百万人口 约10 的患者需要接受肾脏替代治疗 我国住院患者中AKI的发病率为3 38 AKI在重症监护室 ICU 的患者中发病高于一般人群 并且接受肾脏替代治疗的患者比例明显高于其他AKI患者 按照ADQI制定的RIFLE标准 超过65 的在ICU接受治疗的患者伴有不同程度的AKI 大约有8 12 需要肾脏替代治疗 患者住院期间病死率与AKI的严重程度正相关 在需要接受肾脏替代治疗的患者中 病死率高达50 60 在所有AKI中 由于原发病加重或某些医源性因素 如肾脏低灌注 药物 造影剂 手术 重症感染等 导致的医院获得性急性肾损伤 HA AKI 占有不可忽视的地位 HA AKI发病率占全部住院患者的5 7 病死率高达25 64 是危重症患者死亡的主要因素之一 老龄 65岁 糖尿病 高血压 心衰 血尿素氮和或血肌酐升高 低蛋白血症 酸中毒都是HA AKI的危险因素 在入住ICU的AKI患者中 心脏疾病和严重感染导致的肾前性AKI发病率和病死率最高 慢性肾脏疾病合并症 急性中毒 造影剂和横纹肌溶解综合征引起的肾性AKI在发病率和病死率上列第二位 而肾后性AKI很少见 12 病因 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF 肾小球损伤肾小管损伤 ATN 肾间质损伤肾血管损伤 3 13 病因 3 病因ARF分类ARF 急性肾灌注不足肾前性ARF50 75 肾实质性疾病肾性ARF25 40 泌尿系统急性梗阻肾后性ARF5 10 14 ARF病因 3 1 肾前性 各种原因引起血容量绝对或相对不足导致肾小球灌注不足 滤过率下降 不及时纠正可导致肾组织不可逆坏死 血容量不足 大出血 脱水 休克 心输出量下降 严重心衰 心肌梗塞 心律失常 心包填塞 肺动脉高压 肺栓塞 肾血流低灌注 肝肾综合征 严重感染 脓毒症 过敏性休克 药物 15 ARF病因 3 2 肾后性 尿路急性梗阻如 结石 肿瘤 血块 误扎双侧输尿管 前列腺增生 前列腺癌 尿道狭窄 磺胺 尿酸结晶 凝溶蛋白 多发性骨髓瘤 等 上述因素解除后 肾功能可望恢复 16 ARF病因 3 3 肾实质性 肾小球疾病 各型急进性肾炎 急性感染后肾小球肾炎肾小管坏死 缺血性 肾前性急肾衰迁延而致 肾毒性 药物 造影剂 高渗性肾病 重金属或有机溶剂等 色素尿 肌红蛋白尿 血红蛋白尿 肾间质性疾病 药物 自身免疫疾病 感染 肿瘤细胞浸润 淋巴瘤 肉瘤 白血病 结节病 肾血管疾病 小血管炎 常表现为急进性肾炎 型 血栓性微血管病 恶性高血压 溶血性尿毒症综合症 硬皮病肾脏危象 弥散性血管内凝血等 肾梗死 肾动脉栓塞 动脉粥样硬化性肾动脉闭塞 肾小动脉胆固醇栓塞综合征 17 18 19 发病机制 1 肾血流动力学改变 肾血流量减少时 肾灌注压力下降 肾小球滤过率 GFR 下降 肾灌注压力不足是ARF的起始因素 2 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管滤液返漏和肾小管堵塞 是ARF持续存在的主要因素 3 肾小管机械性堵塞 指急性肾衰竭持续存在的主要因素 4 缺血 再灌注损伤 实质细胞的直接损伤 缺氧改善 再灌注 可产生大量超氧阴离子 造成严重肾损伤 血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放 使肾实质损害加重 其他如蛋白水解酶 血管活性物质 内皮素 血小板活化因子等均参与这一过程 反漏学说 指肾小管上皮细胞坏死脱落 肾小管管腔与肾间质直接相通 原尿反流扩散到肾间质 引起间质水肿 压迫肾单位 加重肾缺血 5 非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致 20 临床及病理表现 4 病理 大体 肾肿大 苍白 皮质苍白 髓质暗红光镜 典型的缺血性ATN可见小管上皮细胞变性 坏死 脱落 管腔内充满坏死细胞 管型 渗出物 由肾毒性物质引起者 病变主要在近曲小管 病变均匀 基底膜相对完整 由肾缺血引起者 皮质区小管影响大 髓袢升段远曲小管 病变不均 基底膜可有断裂 间质水肿 充血 炎症细胞浸润 21 22 23 临床表现 4 少尿型非少尿型 目前倾向于将ATN的临床过程对应其病理生理过程 分为起始期 持续期 恢复期 王海燕 肾脏病学 以往分为少尿 或无尿 期 多尿期 恢复期 24 少尿型ARF 1 少尿期 通常持续3天至1个月不等 平均约10天左右 主要表现为 水钠潴留 全身水肿 血压身高 肺水肿 脑水肿和心力衰竭常危及生命 电解质紊乱 包括高钾血症 低钠血症 低钙高磷等 代谢性酸中毒 常表现为恶性 呕吐 疲乏 嗜睡 深大呼吸等 严重者可出现血压下降及休克 尿毒症症状 各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统中毒症状 2 多尿期 尿量每日可达3000 5000ml 血清BUN Cr逐步下降 尿毒症症状逐渐消退 因大量水分和电解质排出 可出现脱水 低钾 低钠血症等电解质紊乱 3 恢复期 血清BUN Cr逐渐恢复正常水平 肾小管上皮细胞再生和恢复 肾功能完全恢复约需要半年至1年时间 少数可遗留不同程度的肾功能损害 25 非少尿型ARF 有些患者尿量在400ml d以上 其病情大多较轻 预后较好 然而 随着肾功能减退 临床上仍可出现一系列尿毒症表现 26 起始期 数小时至数天 1 可无明显的临床症状或仅表现为轻微的有效循环血容量不足 常以导致肾脏低灌注的原发病因表现为主 2 肾小管对BUN 水及钠的重吸收相对增多 引起血BUN升高 尿量减少 尿比重增高 由于损伤较轻 血Scr水平仅轻微变化 3 目前缺乏敏感早期诊断指标 27 持续期 1 2周 也可更长时间 一般临床特征 首先出现尿量改变及氮质血症 Scr水平增高 GFR下降 逐渐出现水 电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症 可伴有不同程度的尿毒症表现 尿量变化特点 典型患者可出现少尿 14 3mmol L和 132 6umol L 常见于大面积外伤 烧伤 大手术后及严重感染等情况 表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱 伴发的水 电解质和酸碱平衡失调 水钠瀦留 高钾血症 代谢性酸中毒 28 恢复期 肾组织修复和再生 尿量呈进行性增加 少尿或无尿患者尿量超过500ml d 即进入临床上的恢复期 部分患者出现多尿 即尿量超过2500ml d 可持续1 3周或更长 以往称为多尿期 非少尿型ATN患者 恢复期可无明显尿量改变血BUN Scr逐步下降 尿毒症症状逐渐消退 因大量水分和电解质排除 可出现脱水和低钾 低钠血症等电解质紊乱 肾功能完全恢复约需3个月至1年以上 少数患者肾功能不能完全恢复 遗留永久性肾损害 29 实验室检查 尿常规 ATN多数伴有肾小管上皮细胞 细胞碎片 肾小管细胞管型或颗粒管型 肾前性 肾后性急性肾衰尿沉渣则多正常或基本正常 血常规 急性肾衰时贫血多不严重 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 生化分析 血清肌酐 尿素氮 血电解质 尿渗透压和 或 比重 尿钠 尿肌酐测定 尿素氮与血清肌酐比对于鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义 ATN时多数近端小管功能指标存在异常 包括尿糖 尿 2 MG 尿转铁蛋白等阳性 影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别 诊断慢性梗阻性肾脏病 检查肾血管有无阻塞 包括平片 超声 逆行或顺行造影 血管造影 核素 CT 磁共振等 肾活检 30 实验室检查 临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭临床表现符合ATN 但少尿期 2周怀疑药物过敏性AIN 但临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化急性肾衰竭原因不明临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因 31 诊断与鉴别诊断 5 诊断ARF时必须明确以下三个问题 一 明确是否是急性肾衰竭 二 明确急性肾衰竭的类型 三 明确导致急性肾衰竭的病因 32 诊断思路 33 急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别要点 急性肾衰竭慢性肾衰竭 病程较短 3个月 较长夜尿史无有B超肾脏体积增大或正常肾脏体积缩小贫血一般无或轻度贫血有PTH正常异常 34 明确急性肾衰竭的类型 35 钠排泄分数 FENa 计算公式 FENa 尿Na 血清Cr 尿Cr 血清Na 100FENa有助于初步明确ARF的大致分类或病变部位 在某些情况下 最好使用FECl 如代碱时尿中碳酸氢根离子浓度升高 可引起强制性排钠而导致尿钠升高 肾前性ARF的FENa一般小于1 但如患者原有慢性肾衰竭或使用利尿剂致尿钠排泄增多 FENa 可能大于1 在这种情况下 可使用尿素排泄分数 FEurea FEurea 尿urea 血清Cr 尿Cr 血清urea 100 FEurea小于35 提示肾前性ARF 36 治疗及预防 6 急性肾衰竭的预防与治疗分为三个环节 ARF的一级预防 即在AFR的高危人群中采取预防措施 出现ARF后的早期发现及支持治疗 ARF的病因治疗 37 治疗及预防 6 在高危人群中防止急性肾衰竭的发生主要在于 药物引起急性肾衰竭 在使用有关药物时应对其肾脏不良反应有充分的认识 采取有效预防措施并密切观察SCr的动态变化 有效血容量不足引起肾小管缺血性损害 应及时治疗并控制在肾前性急性肾衰竭阶段 预防其发展成为缺血性急性肾小管坏死 应密切观察液体出入量及每日的体重动态变化 以上两种情况在老年 糖尿病 感染 多种药物联合使用等情况下应给予特别关注 对老年患者良性前列腺肥大应及时正确处置以防肾后性急性肾衰竭的发生 38 治疗 6 病因治疗 1 肾前性 早期可通过积极纠正有效动脉血容量不足可使肾功能迅速恢复 包括使用晶体溶液扩容 降低后负荷改善心输出量 调整体循环血管阻力 2 肾性 针对不同病因给予相应治疗 如抗感染 停用过敏药物 免疫抑制剂治疗等 3 肾后性 解除尿路梗阻 预防感染 继发于前列腺肥大者可通过放置膀胱导尿管得到纠正 而由肿瘤引起的梗阻常需要请有关手术科室会诊 39 治疗 6 对症支持治疗 少尿期 量出为入 控制液体入量 检测血清电解质 肌酐和尿素氮等 处理高钾血症 纠正酸中毒 多尿期 出现大量利尿后要防止脱水及电解质紊乱 多尿期早期 肌酐仍可继续升高 必要时仍可进行透析 注意各系统并发症的防治 恢复期 无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 每1 2个月复查肾功能 40 治疗 6 肾脏替代治疗 肾脏替代治疗模式 腹膜透析 PD 间歇性肾脏替代治疗 IRRT IHD 连续性肾脏替代治疗 CRRT 新兴的 混合 模式 HRRT 长时低效透析 透析指征 少尿或无尿2天以上 出现尿毒症症状 且保守治疗无效 肌酐清除率下降50 以上或在原肾功能不全基础上又下降