急性肾衰多器官功能障碍综合征ppt课件.ppt

急性肾功能衰竭 急性肾衰竭可见于各科疾病 不同的病因 病情 病期导致的急性肾衰发病机理 临床表现 治疗和预后均不相同 急性肾衰竭大多是可逆的 如能早期诊断 及时抢救 肾功能大多可以恢复 但由于发病急骤 机体来不及代偿适应 可能死于急性的内环境紊乱 也有一部分病例病情严重 迁延不愈 转为慢性肾衰竭 一 病因与发病机制 病因 肾性 肾后性 肾前性 1 肾前性主要为有效循环血量减少 导致肾血流灌注不足 肾缺血 但不伴肾组织学损伤 此类原因约占急性肾衰的40 80 常见因素 血容量不足 主要为细胞外液的丢失心排血量减低 严重心力衰竭 心律失常 过敏性休克周围血管扩张 脓毒症 过敏性休克或低血压 2 肾性由各种肾实质性疾病或肾前性肾衰竭发展而来急性肾小管坏死是最常见的急性肾衰类型 约占75 80 大都可逆 急性肾间质病变常见病因有过敏性 感染性 代谢性 肿瘤等肾小球和肾小管病变各种原因所指的急性肾炎 急进性肾炎 肾皮质坏死 多发性小血管炎等 3 肾后性各种原因引起的急性尿路梗阻 梗阻上方压力升高 压迫肾实质使肾功能急剧下降 肾后性因素多为可逆性 及时解除病因 可使肾功能得以恢复 二 发病机制急性肾衰竭发病机制复杂 有多种因素参与 至今未完全阐明 主要有以下机制 1 肾血流动力学异常2 细胞代谢障碍3 肾小管损伤学说 二 病情评估 一 临床表现急性肾衰竭的病因不同 临床表现也有所差异 少尿 无尿型急性肾衰典型的临床经过分为少尿期 或无尿期 多尿期 恢复期 但并不是每个病人都经过此三期 另外 还有一部分病人尿量并不减少 称为非少尿型肾衰竭 预后较好 1 少尿期持续2 3天到3 4周 平均10天左右 超过1个月 提示肾损害严重 有广泛的肾皮质坏死 本期有以下临床表现 尿量明显减少 少于400ml d为少尿 少于100ml d为无尿 1 三低 钠 钙 降低 三高 钾 磷 肌酐升高 一水肿 2 尿毒症症状可有恶心 呕吐 胃肠道出血 呼吸困难 咳嗽 胸痛 高血压 心力衰竭 嗜睡 神志混乱 震颤和癫痫样发作 贫血和出血倾向 3 感染因感染部位产生相应症状 2 多尿期持续1 3周 尿量增加甚至超过正常 每日达3000 5000ml以上 肾功能并未能恢复 血尿素氮和肌酐仍可上升 病人可能出现脱水 血压下降 感染 低钾血症 胃肠道出血等 3 恢复期血尿素氮和肌酐接近正常 尿量逐渐恢复正常 多尿期之后肾功能恢复正常约需3个月到1年 少尿期越长 肾功能恢复所需要的时间也越长 二 辅助检查1 血生化 血尿素氮 肌酐升高 低钠 高钾 酸中毒 其他 如低钙 低氯 高镁 高磷等 2 尿液检查对病因诊断有非常重要的意义 病因不同 尿液发生不同变化 详见下文 3 影像学检查 B超 逆行肾盂造影 肾血管造影 放射性核素检查 4 肾穿刺凡病因不明确 临床表现不典型 难以确定治疗方案者 进行肾活检是非常必要的 有助于诊断 治疗及判断预后 三 救治与护理 一 救治原则1 预防 1 去除诱发因素 2 利尿冲刷治疗 3 药物 ACEI 前列腺素E1等 2 治疗 1 少尿期1 严格限制液体入量 前一天尿量 肾外丢失量 500ml 每日体重减轻0 5kg以下为限 2 纠正酸碱 电解质紊乱3 营养支持4 对症处理 针对病人出现的心力衰竭 高血压 贫血 感染等采取对症处理措施 5 透析包括血液透析 腹膜透析 连续静脉静脉血液滤过三种 2 多尿期 重点仍为维持水 电解质和酸碱平衡 治疗原发病和防治并发症 3 恢复期 无特殊处理 要避免使用肾毒性药物 二 透析疗法透析疗法是抢救急性肾衰最有效的措施 可使病人度过少尿期 降低死亡率和缩短病程 对纠正氮质血症 高钾血症 水中毒所致的肺水肿 脑水肿及高血压 纠正酸中毒和改善症状均有效 出现以下情况应行透析治疗 1 急性肺水肿 2 高钾血症血钾 6 5mmol l 3 高分解代谢状态 4 血尿素氮在21 4mmol l以上或血肌酐在442umol l以上 5 少尿2天以上 并伴有体液过多 尿毒症症状 如持续呕吐 烦躁 嗜睡等任意一项时 三 护理要点1 病情观察注意评估病人的意识状态 贫血及尿毒症面容 有无血压升高 水肿情况 呼出气有无尿味 皮肤是否干燥并有抓痕 有无恶心 呕吐 腹泻 呼吸困难 心律是否规整 有无心包摩擦音等 每日称量体重 记录出入量 2 对症护理 1 消化系统 注意口腔护理 每日早晚及餐后协助病人漱口 保持口腔清洁 减少恶心感 防止细菌生长 少量多餐 夜间睡前饮水1 2次 以免夜间脱水使尿素氮升高 观察呕吐物和大便颜色 发现消化道出血及时处理 2 神经系统 注意观察病人神志变化 保持病房安静 以利于病人休息 使用镇静剂需防止蓄积中毒 3 心血管系统 观察血压 心律 注意降压药物的不良反应 出现心功能不全 急性肺水肿时 及时报告医师 4 造血系统 贫血严重者起坐 下床动作宜缓慢 并给予必要的协助 有出血倾向者应避免使用抑制凝血药物及纤溶药物 5 呼吸系统 观察病人有无胸闷 呼吸困难 若出现深大呼吸伴嗜睡 提示代谢性酸中毒 6 皮肤护理 因尿素霜沉积 刺激皮肤 病人常有皮肤不适感或瘙痒 并影响睡眠 如抓破极易感染 应勤用温水擦洗 勤换衣裤被单 保持皮肤清洁 水肿病人注意保护皮肤 防止褥疮 3 心理护理和健康教育急性肾衰病人往往病情危重 而且治疗费用高 病人对透析疗法存在恐惧感和绝望 应多与病人沟通 讲解疾病的有关知识 使其正确对待疾病 树立信心 配合治疗 4 合理营养肾功能不全病人的营养管理应及早开始 摄取高热量 高维生素 高钙 低磷和优质蛋白饮食 适当限制钠盐和钾盐 5 血液透析病人的护理6 腹膜透析病人的护理 操作过程中严格无菌操作原则 腹透液注入腹腔前加温至37 病人取仰卧位或半卧位 注意保暖 鼓励病人变换体位 增加肠蠕动 准确填写透析记录 记录透析液进出量及时间 记录出入量 并观察透析液的颜色 保持透析管引流通畅 观察局部有无渗血渗液 观察病人有无腹痛 低血压等并发症的发生 多器官功能障碍综合征 新医大一附院急救中心重症监护室汤晓燕 机体损伤 全身性炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 多器官功能障碍综合征 多器官功能衰竭 创伤 休克感染等 全身性炎症反应综合征 全身性炎症反应综合征 是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应SIRS是多器官功能障碍综合征发生的基础 器官灌注不足 再灌注损伤 细胞代谢障碍和肠道细菌移位等多种因素作用最终导致多器官功能障碍综合征出现 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 一 病因与发病机制 SIRS病因分类 病因 一 病因与发病机制 SIRS发病机制 炎症细胞激活 炎症细胞激活 炎症介质释放 免疫功能失调 生理效应 SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局部反应期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS 二 病情评估与判断 病史 包括原发病 诱因等临床表现器官功能评估 二 病情评估与判断 1 T 38 或 36 2 20次 分PaCO2 32mmHg 3 HR 90次 分 SIRS的临床表现 二 病情评估与判断 病史 包括原发病 诱因等临床表现器官功能评估 中枢神经系统功能呼吸功能循环功能肾功能内环境状态 三 救治与护理 一 救治 去除诱因原发病治疗拮抗炎症介质和免疫调理器官功能支持 三 救治与护理 二 护理 维持通气和换气功能 改善氧合建立静脉通路 保持容量平衡 维持循环功能稳定 急救护理 三 救治与护理 二 护理 生命体征监测 病情观察管道护理观察和记录出入量遵医嘱正确 合理治疗和给药选择合适的体位 常规护理 三 救治与护理 二 护理 CNS 意识 瞳孔呼吸功能 呼吸 氧合 气道等循环功能 血流动力学 容量等肾功能 尿量 尿液性状与分析 器官功能监测与护理 三 救治与护理 二 护理 脓毒症脓毒症性休克多器官功能障碍综合征 并发症观察 脓毒症和脓毒症性休克 由感染引起的全身炎症反应 与全身性感染同义 其诊断标准为符合SIRS诊断标准 同时证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 脓毒症 sepsis 严重脓毒症 servesepsis 脓毒症引起组织低灌注或器官功能障碍 如低血压 乳酸性酸中毒 少尿或急性意识障碍等 又称为感染性休克 是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压 即收缩压 90mmHg 12kPa 或血压下降超过基础值40mmHg 5 3kPa 伴有组织低灌注或器官功能障碍 脓毒症性休克 septicshock 一 病因与发病机制 一 病因 感染因素常见的致病菌是革兰阴性杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌及真菌非感染因素如恶性肿瘤 严重创伤等其它如宿主因素 医院环境和诊疗操作因素等 均可促使脓毒症的发生 一 病因与发病机制 二 发病机制 炎症反应失控与免疫功能紊乱肠道细菌 毒素移位凝血功能障碍神经 内分泌 免疫系统低血压与氧弥散及氧利用障碍 一 病因与发病机制 心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加高代谢和营养不良受体与信号转导基因多态性 二 发病机制 二 病情评估与判断 病史 原发病和诱因临床表现器官功能评估诊断标准 三 救治与护理 一 救治 纠正休克控制感染器官功能支持其他治疗 三 救治与护理 二 护理 急救护理 建立静脉通路行液体复苏 维持循环维持通气和氧合 必要时建立人工气道进行机械通气支持遵医嘱留置导尿 监测每小时尿量 三 救治与护理 二 护理 重症患者常规护理器官功能监测与护理血管活性药物使用的护理感染防治与护理并发症的观察与护理 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 指机体在严重创伤 休克 感染等急性损伤因素打击下24小时后同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损有或无直接关系的系统或器官的可逆性功能障碍 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官功能障碍综合征 特征性表现 发病前正常或相对稳定 从初次打击到器官功能障碍有间隔时间 衰竭的器官往往不是原发损害的器官 器官功能障碍的发生呈序贯性 病情发展迅速 死亡率高 器官功能障碍和病理损害是可逆的 感染 创伤 休克等是其主要病因 病理变化缺乏特异性 一 病因与发病机制 一 病因 感染因素 占70 如肺部感染等非感染因素 如严重多发伤 大手术等高危因素 如高龄 慢性疾病等 一 病因与发病机制 MODS发病机制 炎症细胞激活 全身炎症反应失控 细菌和内毒素移位 组织缺血 再灌注损伤 二次打击或双相预激 二 病情评估与判断 病史 病因和诱因临床表现器官功能障碍评估与诊断 MODS临床分期及临床表现 二 病情评估与判断 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 三 救治与护理 MODS 护理要点 1 了解MODS的发生病因尤其要了解创伤 休克 感染等常见的发病因素 做到掌握病程发展的规律性并有预见性的护理 2 了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型变化如非少尿性肾衰 非心源性肺水肿等 做到及时发现及时处理 3 加强病情观察注意体温脉搏呼吸血压意识等生命体征 以及漂浮导管 心电图 胃黏膜张力计等监护设备显示的各项指标的变化 护理要点