SGRQ圣乔治呼吸问卷.doc

请在处选择适当的内容打“”或在线处填入适当的内容性别： 男 女年龄： 满岁民族： 汉族 少数民族（）籍贯：省（市、自治区） 出生地：省（市、自治区）常住地：省（市、自治区）居住年数：约年婚况：未婚 已婚 离婚未再婚离婚后再婚 丧偶未再婚 丧偶后再婚职业（目前或以前）：专业技术人员 国家机关、党群组织、企事业单位负责人办事人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人 学生 无职业（家庭妇女等） 其它 请注明您的具体职业：最终学历：小学以下 小学 初中 高中、中专 大专 本科 研究生 您的出生：顺产 难产（说明：） 剖腹产 早产（满个月出生） 不明您出生时：父亲约岁，母亲约岁，第子（不明） 您出生后四个月内的喂养方式：母乳喂养 混合喂养人工喂养 不明可选择多项饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好：喜甘甜 喜辛辣 喜酸 喜咸喜清淡 喜油腻 喜炙烤 喜冷、喜凉 喜热 好吸烟 好饮酒 好饮茶其它（ ） 无特殊睡眠习惯：早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律 平均每天睡眠时间：约小时 通常入睡时刻：点分运动习惯：经常运动有时运动 不太运动血型： A B O AB 不明胃下垂：有 无 不明既往史：高血压高血脂症 可选择多项糖尿病肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) 胃溃疡 癌症 心脏病(心肌梗死、冠心病等) 脑卒中骨质疏松症 肥胖症支气管哮喘 外伤史 精神疾病 其它疾病（）无过敏史：有（具体过敏情况说明：） 无可选择多项家族史(直系亲属患病情况):高血压高血脂症 糖尿病肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) 胃溃疡 癌症 心脏病(心肌梗死、冠心病等) 脑卒中骨质疏松症 肥胖症支气管哮喘 外伤史 精神疾病 过敏性疾病（具体病名：）其它（）无第一部份1) 在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染(如：感冒)时才会咳嗽完全没有咳嗽2) 在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染(如：感冒)时才会有痰完全没有痰3) 在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染(如：感冒)时才会有气促完全没有气促4) 在过去一年中，我呼吸时有喘鸣声 (He He 声) 的次数平均在一个星期内：有很多天有数天间或有只是在气管感染(如：感冒)时才会有完全没有5 / 55) 在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：多于三次三次二次一次完全没有这个情况6) 你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题)多于一星期三至七天一至二天少于一天7) 在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？没有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8) 如果你有喘鸣的现象 (He He 声)，是否在早上较差？否是第二部份1) 你如何形容你的胸肺问题？是我最严重的问题对我构成很多问题对我构成一些问题 对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：令我要停止工作或提早退休影响我的工作或令我要转工对我的工作毫无影响我从没试过出外工作2) 最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)是否坐着或躺卧的时候洗澡或更换衣服在家中行走在街上散步行楼梯行山做运动3) 你最近这几天咳嗽及气促的情况是： (请答是或否)是否咳嗽令我觉得痛楚咳嗽令我觉得疲倦当我说话时便觉得气促当我弯腰时便觉得气促咳嗽及气促会影响我的睡眠我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后)4) 最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：是否我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便当我气促时我便会有惊惶失措的感觉我不能控制我的病我的病是不会有所改善我的病令我觉得我一无是处运动对我来说是不安全的我无论做任何事情都会觉得力不从心5) 以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题是否药物对我的帮助不大我在公共场所用药物时感到尴尬我用的药物对我有不良的副作用我用的药物对我日常生活影响很大6) 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。是否我需要用很长的时间梳洗或更换衣服我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛49)你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。 (请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。)是否我不能够做运动或游戏我不能够出外参加一些文娱活动我不能够出外买东西我不能够做家务我不能够自己行离睡床或坐椅太远50)有什么其它事情是因为你的胸肺疾病而令你不能做到的。 (这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、性交、看电影或参与主日礼拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友