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大面积烧伤病人的护理 胡跃芬 概述 一 皮肤的正常结构与功能1 皮肤位于人体表面 是人体的第一道防线 具有十分重要的功能 从重量与面积的角度来看 皮肤是人体最大的器官 约占体重的16 皮肤的面积 在成年人约为1 5 2平方米 新生儿为0 21平方米 皮肤厚度因人而异 不同部位厚度也不相同 通常约为0 5 40mm 不包括皮下脂肪层 儿童皮肤较成人薄得多 四肢及躯干皮肤 伸侧比屈侧厚 枕后 项 臀及掌 足底部位皮肤最厚 眼险 外阴 乳房等部位皮肤最薄 2 皮肤正常的生理功能是什么1 保护功能 包括对机械性刺激的防护 防御化学性刺激 对物理性损害的防护 光线 电流 热损伤等 2 感觉功能3 调节体温功能4 分泌和排泄功能5 吸收功能6 新陈代谢功能 二 烧伤是由高温 化学物质或电引起的组织损伤 烧伤的程度由温度的高低 作用时间的长短而不同 烧伤不仅造成皮肤的毁损 而且会引起严重的全身性反应 尤其是大面积烧伤 全身反应甚为剧烈 可出现各系统 器官代谢紊乱 功能失调 我国的烧伤防治工作 实行预防为主的方针 采用中西医结合的方法进行治疗 积累了丰富的经验 取得了显著的成绩 已有烧伤总面积100 度达96 的烧伤伤员抢救成功的报道 不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90 以上的伤员 使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平 烧伤深度的识别 我国普遍采用三度四分法 即根据皮肤烧伤的深浅分为浅 度 浅 度 深 度 度 深达肌肉 骨质者仍按 度计算 临床上为表达方便 将 度和浅 度称为浅烧伤 将深 度和 度称为深烧伤 1 度烧伤 称红斑性烧伤 仅伤及表皮浅层 角质层 透明层 颗粒层或伤及棘状层 但发生层健在 局部发红 微肿 灼痛 无水疱 3 5天内痊愈 脱细屑 不留瘢痕 2 度烧伤 又称水疱性烧伤 浅 度 毁及部分生发层或真皮乳头层 伤区红 肿 剧痛 出现水疱或表皮与真皮分离 内含血浆样黄色液体 水疱去除后创面鲜红 湿润 疼痛更剧 渗出多 如无感染8 14天愈合 其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞 愈合后短期内可见痕迹或色素沉着 但不留瘢痕 深 度 除表皮 全部真皮乳头层烧毁外 真皮网状层部分受累 位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力 水疱皮破裂或去除腐皮后 创面呈白中透红 红白相间或可见细小栓塞的血管网 创面渗出多 水肿明显 痛觉迟钝 拔毛试验微痛 创面愈合需要经过坏死组织清除 脱落或痂皮下愈合的过程 由残存的毛囊 汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化 一般需要18 24天愈合 可遗留瘢痕增生及挛缩畸形 3 度烧伤 又称焦痂性烧伤 皮肤表皮及真皮全层被毁 深达皮下组织 甚至肌肉 骨骼亦损伤 创面上形成的一层坏死组织称为焦痂 呈苍白色 黄白色 焦黄或焦黑色 干燥坚硬的焦痂可呈皮革样 焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状 创面痛觉消失 拔毛试验易拔出而不感疼痛 烫伤的 度创面可呈苍白而潮湿 在伤后2 4周焦痂溶解脱落 形成肉芽创面 面积较大的多需植皮方可愈合 且常遗留瘢痕挛缩畸形 4 烧伤严重程度的分类 1970年全国烧伤会议提出的标准 轻度烧伤总面积9 以下的 度烧伤中度烧伤总面积10 29 或 度烧伤面积10 以下 重度烧伤总面积30 49 或 度面积10 19 或总面积不足30 但全身情况较重或已有休克 复合伤 中重度吸入性损伤者 特重烧伤总面积50 以上 度20 以上 烧伤病程及发病规律 烧伤不仅造成局部组织的损伤 而且引起全身反应 全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异 烧伤创面的存在和变化 如体液渗出 感染和组织修复等 贯穿烧伤治疗的全过程 临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性 一般将烧伤病程经过分为休克期 急性感染期 修复期 各期有不同的特点 各期之间紧密联系而有重叠 并非截然分开 一 休克期 体液渗出期 烧伤后迅速发生体液渗出 可分为两个时期 立即时相 烧伤后立即出现 与组织胺 5 羟色胺 激肽及前列腺素有关 在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙 使血管内液漏出 40 60分钟后消失 延迟时相 烧伤1 2小时以后出现 持续时间长 此时微静脉和毛细血管均受到侵犯 而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主 由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏 大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失 因而丧失了大量的水分 钠和血浆蛋白 其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50 80 水肿液所含钠 钾离子呈等渗状态 在严重烧伤 这些变化不仅发生在局部 而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出 烧伤面积越大 越深 则水肿越重 休克发生越早 当烧伤面积较大 成人10 或小儿5 以上的 度烧伤面积 人体不足以代偿迅速的体液丧失时 则循环血量明显下降 导致血液动力方面的变化 进而发生低血容量性休克 特重烧伤在伤后2 4小时 重度烧伤在4 8小时即可陷入严重休克状态 与毛细血管通透性改变的同时 烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫 血管内血栓形成等原因组织缺氧 细胞膜功能改变 水 钠向细胞内转移 钾释出 与代谢障碍 从而加重水 电解质与酸碱平衡失调 低血钠和代谢性酸中毒 缺血 缺氧 严重者 尚可有大量血管舒张活性物质 凝血活酶等释出 进一步使毛细血管扩张与通透性增加 血流缓慢 淤滞 渗出更多 甚至导致血管内凝血 微循环障碍 肾脏可因血容量减少 肾血管痉挛 溶血及毒素作用等 导致尿少 尿闭 血红蛋白尿 甚至引起急性肾功能衰竭 因此 防治低血容量休克 包括预防肾功衰竭 是休克期的主要矛盾 防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的能透性 减少渗出 但此问题尚未解决 目前及早进行输液 迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施 烧伤后 体液渗出的速度一般以伤后6 8小时为最快 但渗出持续的时间一般36 48小时 严重烧伤甚至可达72小时 烧伤后24 36小时后水肿开始回收 皮肤发皱 尿量逐渐增多 临床上称之为水肿回收期 二 急性感染期 烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基 因此继休克后或休克的同时 急性感染即已开始 给伤员造成另一严重威胁 一般来说烧伤面积越大 深度越深 感染机会也多 越重 创面感染的主要来源为伤后的污染 包括环境 接触 及伤员本身呼吸道 消化道细菌的污染等 其中以接触污染为主 其次是残留的毛囊 皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌 细菌一经在创面立足 即迅速繁殖并向四周及深处蔓延 开始表现为急性蜂窝组织炎 3 5天自行消退 严重者感染可继续发展 甚至向深部健康组织侵入 形成烧伤创面脓毒症 或细菌进入血液循环导致败血症 伤后3 10天 正值水肿回收期 体液重新分布 加之休克的打击 内脏和防御功能尚未恢复或建立 尤其是在休克期渡过不平稳 并发症多的伤员 更易发生全身性感染 除了上述起源于创面感染发展成全身性感染 败血症以外 还存在肠源性烧伤败血症 休克时肠壁缺血缺氧 肠粘膜出现溃疡 防御屏障严重削弱 肠道细菌又过度繁殖 细菌对肠粘膜的穿透力增加 细菌移居至肠系膜淋巴结 肝 肺 播散于全身形成败血症 这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系 急性感染在水肿回收期为高潮 以后发生率有所下降 但伤后14天左右深度创面开始 自溶脱痂 富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件 故一直延续至伤后3 4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少 显然 全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾 三 修复期伤后第5 8天开始 直到创面痊愈称为修复期 没有明显感染的浅 度烧伤可在8 14天愈合 深 度17 21天痂下愈合 度烧伤 面积很小的 直径在3 5cm以内者 可由四周的上皮长入而愈合 面积较大的需要经过植皮方可愈合 明显感染的深 度烧伤的痂皮 或 度烧伤的焦痂于2 3周开始与健康组织分离而自溶脱痂 此时大量坏死组织液化 感染或重 脱痂后大片创面外露 体液渗出多 又加重代谢紊乱 仍可发生焦痂溶解期败血症 因此 积极主动地清除坏死组织 及早植皮覆盖创面 才能从根本上控制感染加速愈合 深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形 可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防 还要逐步练习肢体功能活动 一般需待3 6个月以后才考虑整形修复以改进功能 重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程 临床上称为康复期 三 包扎 暴露和半暴露疗法 1 暴露疗法 即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上 创面暴露在温暖而干燥的空气中 室温250 300为宜 使创面烤干 有利于防治感染 大面积烧伤伤员睡翻身床 每日翻身4次 彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法 实施暴露疗法时 应整顿室内卫生 定时流通空气 做好床边接触隔离 接触创面时 必须注意无菌操作 创面有渗出物 随时用消毒棉球或吸干 保持创面干燥 床单或纱布垫如浸湿应随时更换 浅 度烧伤可选择适当中药制剂外涂 深 度及 度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂 磺酊 保持创面干燥 暴露疗法适用于头面部 会阴部及肢体一侧烧伤 严重大面积烧伤 污染重的或已感染的烧伤创面 炎夏季节尤为适用 暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长 便于观察创面 节省敷料 缺点是要求消毒隔离环境 寒冷季节需要保暖装备 不适于后送 2 包扎疗法 即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面 加盖多层消毒纱布与棉垫 以绷带加压包扎 全层敷料应有3 5厘米厚 必要时上石膏托固定四肢于功能位 包扎时压力应均匀 患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内 防止肿胀 指 趾 尖应露出 以便观察血循环改变 抬高患肢 并保持敷料干燥 如敷料被渗透 应及时加盖消毒敷料包扎 如浸湿较广泛 则可将外层敷料解除 在无菌操作下重行包扎 对于包扎疗法的伤员 注意体温变化 伤区有无疼痛加剧 臭味或脓性分泌物等 发现有感染可疑征象时 及时检查创面更换敷料 如无感染现象 可延至10天左右更换敷料 包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤 转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者 优点是护理方便 对病室环境要求较低 病员较舒适 肢体便于保持功能位 适于后送 缺点是炎热季节或地区 伤员不易耐受 消耗大量敷料 不适于大批伤员 更换敷料时有一定的痛苦 3 半暴露疗法 半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面 任其暴露变干 用以保证去痂后的 度创面 固定所植皮片 保护供皮区 控制创面感染等 实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点 对去痂后感染不太重 创面较浅的 度烧伤 多可获痂下愈合 如感染加重 出现肉芽创面 应改用浸泡 淋洗 湿敷等方法控制感染 并及时植皮 护理 烧伤休克期护理防治烧伤休克的主要措施是输液治疗 大面积烧伤病员需快速输液 以恢复有效循环量和纠正功能性细胞外流量的不足 护理人员必须保护好静脉通道 掌握正确输液的知识 熟悉休克期常见症状的临床意义及观察和护理方法 利尿剂及冬眠药物的应用注意点 休克期在静脉的同时 还应注意保暖 镇痛等措施 休克期如果处理不当 病员除可以死于休克外 还有可能发生脑水肿 肺水肿 急性肾功能不全等并发症 休克期度过不平稳 易发生早期暴发败血症 因此休克的防治 不仅要使病员能渡过休克 而且还要求休克渡过平稳 休克期病人取平卧位 注意保暖 由于创面水份蒸发 大量热量丧失 大都畏寒 必须保持室温在30 32 液体的种类及安排 液体包括胶体 全血 血浆 血浆代用品 晶体溶液 生理盐水平衡液 碳酸氢钠 基础液 5 葡萄糖溶液 各种液体交替输入 注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分 以免造成细胞外流稀释性低渗 引起肺 脑水肿 在小儿输液时 尤其要控制速度和输液种类的交替 对休克期病人应准确无误地执行输液计划 静脉输液的护理 液体的分配 伤后第一个24小时 胶 晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入 另一半在伤后16小时内平均输入 24小时基础量平均输入 伤后第二个24小时的输液量如无特殊变化应均匀输入 根据下列指征调节输液 尿量 尿量是调节输液的重要指标 如果肾功能正常尿量间接反映血容量的情况 尿量的减少常出现在血压下降之前 因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要 简便 可靠 也是比较敏感的指标 尿量要求成人每小时尿量30 50ml 儿童15ml左右 婴幼儿10ml左右 如每小时尿量低于此指数 则表示血容量不足 须加快输液速度 反之则减慢输液速度 老人伤前有心脏疾患合并吸入损伤 肺部感染或颅脑损伤的病员 尿量要求低于此指数 电触伤者 有血红蛋白尿者尿量要求偏高 成人每小时应在50 100ml左右 留置导尿管应保持通畅 发现少尿或无尿时 应检查尿管是否堵塞 脉搏 心率 成人每分钟120次以下 儿童每分钟140以下 足背动脉弱或消失 表示血容量不足 须加快输液 病人安静不烦躁 烦躁往往是休克或缺氧的表现 末梢循环 肢端暖 毛细血管充盈良好 表示输液适当 肢端冷 末梢循环充盈不良 表示早期休克症状 须加快输液 详细观察和记录 细心观察病人的精神状态 每小时测量体温 脉搏 呼吸 尿量 注意尿的颜色并及时记录 如出现烦躁不安或表情淡漠 烦躁口渴 脉细速 血压下降 肢端厥冷 尿量少甚至无尿等 应及时报告医生 并详细记录病人每小时的出入量 每8小时小结一次 计算从受伤时起 24小时总结一次 保持呼吸道通畅 吸氧时要注意氧管通畅 烧伤可引起急性呼吸困难综合症 出现过度换气等症状 因此 在护理上要随时观察病人的通气情况 呼吸频率 深度 有无发绀等情况 并经常听诊肺部 有无罗音及呼吸音改变等 及早发现处理 如有头面部 吸入性损伤时 要做好气管切开护理 创面护理 早期创面处理的好坏 是烧伤治疗的关键 因此在休克期就应该重视创面的护理 严重烧伤病员在早期往往神志不清 暂时丧失保护自己的能力 休克期治疗频繁 人员进出较多因而要特别注意消毒隔离 对极度烦躁不安的病人 要适当的约束 以防创面继续损伤和污染 采用暴露疗法时 注意保护创面以免被污染 渗出物及时用消毒棉枝拭干 纱垫及时更换 转换体位时可应用热风机吹背侧受压创面 休克的临床监护1 神志清晰 合作 无烦躁不安2 脉搏 严重烧伤病人一般脉搏快速达100 120次 分 小儿甚至高达160次 分以上者 但如脉搏有力 周围循环良好 毛细血管充盈良好 四肢末端温暖 则不是补液不足的征象 反之脉搏细速 四肢冷 毛细血管充盈不良 则考虑是补液不足 3 尿量 是较可靠的监护指标 每小时尿量维持在30 50ml之间 尿量减少 先考虑是否补液量不足 而不是立即应用利尿药物 若加快补液后尿量仍不增加 表示肾脏因素 则试用利尿剂治疗 4 体温 一般变化不大 但小儿头面部烧伤或中 大面积烧伤可能发生高烧 有时伴有昏迷 抽筋 可能原因之一是水分补给过多 包括饮服了过多的水 而并发稀释性低钠血症 甚至有脑水肿 5 呼吸 应通畅无困难 深而不急 口腔 唇粘膜无紫绀 反之病人呼吸困难 口唇紫绀 分泌物多而带泡沫 咳嗽频繁 则要注意有否并发肺水肿 这类肺部并发症常见于合并吸入性损伤 抢救时已休克多时 又有补液过量 伤后8小时后入院未曾补液者 伤前有心肺疾患或老年病等 6 严重病例监测下列指标 中心静脉压 血气分析 血清钠的监测 补液方法对于大面积烧伤应根据烧伤的面积和深度作出补液计划 通常按二度和三度烧伤面积来计算补液量 烧伤第一个24小时 成人每公斤体重每1 烧伤面积补给胶体和晶体溶液1 5ml 婴幼儿2ml 儿童介于成人和婴幼儿之间 胶体和晶体的比例一般为1 1量需补给经皮肤 肺和尿丧失的每天需要量 用5 葡萄糖溶液 成人2000 3000ml 儿童按60 80ml kg 婴幼儿按100ml kg计算 补液速度应掌握先快后慢的原则 其中胶体和晶体的各半量最好在伤后8小时内输完 水份则每8小时各输总量的1 3 烧伤后第二个24小时 给予第一个24小时实际输入的胶体和晶体量之半 若第一个24小时因补液输入偏少而休克渡过不平稳者 则酌情增加 水份与第一个24小时同 烧伤后第三个24小时视情况而定 一般烧伤总面积小于50 者 可不必再输胶体 大于50 者可给相当于第一个24小时的1 4的胶体和晶体 通常成人可输全血或血浆400 800ml 可开始口服水份 不足之量由静脉补给 烧伤感染期的护理 一 全身症状的观察及护理1 体温 并发败血症时 常出现39 42 的高温或36 以下的低温 严密观察 及时采取相应措施 感染期脉搏随体温高低而增减 应严密观察 防止病情恶化 对大面积烧伤者应监测心率 观察有无心律失常 2 脉搏 心率 感染期脉搏随体温高低而增减 应严密观察 防止病情恶化 对大面积烧伤者应监测心率 观察有无心律失常 3 呼吸 严格观察呼吸节律 保持呼吸道通畅 4 胃肠道 停服牛奶 糖类食物 观察胃肠蠕动及排气情况 必要时禁食 胃肠减压 腹泻时及时送检大便常规 5 神志 减少刺激 保持安静 光线不宜太强 躁动者应加置护架床栏 严重者给镇静剂 6 严密观察水肿动态变化 7 加强口腔护理 保持口腔清洁 防止口唇干裂 创面护理随时观察创面变化 详细记录创面的色泽 水肿 渗液 气味及创缘的肿胀 炎性浸润等 观察有无出血点和坏死斑 对暴露的创面 应细心观察痂下有无感染积脓 心理护理由于大面积烧伤引起功能障碍 容貌和器官的缺损 畸形 失去正常的活动 学习能力 患者心情低落 产生孤独 无助 绝望等一系列心理问题 甚至导致行为发生异常 针对这一问题护士应及时给予相应的心理支持 把心理康复作为全面康复的枢纽 建立良好的护患关系 从患者入院起 护士便以亲切的态度 丰富的烧伤康复护理知识与患者进行交流 取得患者信任 建立良好的护患关系 收集信息 通过与患者 患者家属交谈了解患者伤前情况 伤后的内心感受 通过患者表情 动作 生理反应 发现患者喜欢什么 害怕什么 最担心的问题是什么 量表测量患者有无焦虑 抑郁 1 非语言沟通的心理护理关注的目光 微笑的表情能够稳定患者的情绪 从而减轻患者入院时所产生的恐惧与焦虑心理眼睛是心灵的窗户 它直接反映人的思想 情绪 烧伤患者多是由