慢性便秘诊断与治疗ppt课件.ppt

慢性便秘诊断与治疗 1 大纲 1 概述 6 7 2 流行病学 8 9 3 影响因素 10 14 4 病因病机 15 24 西医 15 22 中医 23 24 5 诊断 25 34 6 诊断方法 35 46 7 诊治分流 47 55 8 治疗 56 87 西医 56 75 中医 76 87 9 预防 88 10 展望 89 2 3 4 5 一 概述 慢性便秘 ChronicConstipation CC 是临床常见疾病 主要表现为排便次数减少 排便困难或排便不尽感 粪便干结 慢性便秘限定病程至少1年 6 一 概述 便秘是由多种病因引起的常见病症 往往涉及多学科方面 如内 外 儿 妇 老年病等 随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响 便秘已严重影响了现代人的生活质量 如便秘与结肠癌及老年性痴呆等发生有关 伴随某些心 脑血管疾病如心肌梗死 脑血管意外发生时 严重者可危及生命 部分便秘与肛肠疾病的发生如痔 肛裂等有密切的关系 因此 早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担 7 二 流行病学 流行病学调查表明 慢性便秘与性别 年龄 职业 种族 饮食习惯 居住环境 遗传 性格等密切相关 婴幼儿 晚孕期 高龄 女性 低收入 工作压力过大 缺乏运动 饮食习惯改变是便秘的易患因素 8 二 流行病学 于普林等抽查北京 上海 广州 西安 成都 沈阳6个地区老年人的便秘发生率为11 5 且发病率随年龄上升而增加 乡村 城市 北方 南方 女性 男性 加拿大Pare等调查18岁以上健康人 有27 自述在过去3个月内发生过功能性便秘 女性患病率是男性的2倍 郭晓峰等在北京地区对18 70岁成年人共2486名城乡居民进行的一项整群 分层 随机调查发现 6 07 的人群患有便秘 其中男性患病率为2 11 女性为9 68 男女之比为1 4 59 P 0 001 且随年龄增长而增多 精神因素是便秘的高危因素之一 9 三 影响因素 1性别 便秘在女性人群中的发病率明显高于男性 导致此结果的因素有 妊娠期女性性激素的变化 增大的子宫对肠管和血管的压迫 使肠蠕动减弱 女性骨盆宽大 女性尿生殖三角区肌肉筋膜薄弱 易发生直肠前突 妊娠和分娩造成损伤可导致直肠内脱垂和会阴下降 女性类固醇激素持续减少可能与顽固性便秘有关 10 三 影响因素 2年龄 随着年龄的增长 老年人消化系统结构发生改变 排便功能也受到影响 主要原因有 胃肠道分泌消化液减少 活动量少 液体量摄入不足 腹肌和括约肌松弛 慢性疾病 心理因素以及药物副反应 3职业 脑力劳力和活动量少的职业便秘的患病率高于体力劳动和活动量大的职业 4种族 在美国 非白种人的便秘发生率是白种人的1 3倍 在非洲和印度 当地人很少发生便秘 11 三 影响因素 5地区 国内调查显示便秘的发生有明显的地域性 全国6个城市老年人便秘调查结果显示 我国北方地区便秘患病率高于南方地区 便秘的患病率还显示出城乡差别 北京的结果显示 农村为23 0 城市为18 2 12 三 影响因素 6饮食 饮食量 米饭的摄入减少与便秘的发生呈剂量依赖关系 低热量饮食儿童易发生便秘 饮食中纤维素含量 既往研究表明便秘与膳食纤维量密切相关 但新近研究认为多吃粗粮 蔬菜 肉食 牛奶 与便秘不相关 国外Voderholzer等研究也发现 增加膳食纤维并无助于改善便秘情况 进食习惯 进食无规律 不吃早餐和进食时做其他事者易发生便秘 液体摄入量 液体的摄入量少是便秘的一个独立的影响因素 天津的调查发现每日饮水量5OO 1000ml者便秘患病率高 13 三 影响因素 7运动和日常活动 流行病学调查发现 便秘的发生与运动量的多少有关 但在经常运动的人群中 普通或剧烈的运动量与便秘发生无关 8排便习惯 不良的排便习惯 如不定时排便 长期摒便 人为抑制便意等易致便秘 9家族便秘史 家族性便秘史是便秘发生的危险因素 王崇文等调查发现便秘人群中有25 4 其一级 二级亲属同样患有便秘 而非便秘人群中只有13 7 有便秘家族史 14 四 病因病机 一 西医认识 1 病因 通常认为导致便秘的原因非常复杂 除结 直肠排空障碍引起的便秘外 主要需甄别器质性疾病引起的便秘 15 四 病因病机 一 西医认识1 病因 1 1全身性疾病内分泌或代谢性疾病 是器质性便秘最主要原因之一 包括糖尿病 胰高血糖素瘤 嗜铬细胞瘤 卟啉病 电解质紊乱 高钙血症 低钾血症 全垂体功能减退 甲状腺功能减低 甲状旁腺功能亢进 假性甲状旁腺功能减退 上述代谢性和内分泌疾病主要是影响平滑肌功能而引起便秘 神经系统疾病 中枢神经系统 CNS 疾病与便秘关系最密切 神经调节中断是引起便秘的原因 有关的CNS疾病包括脑血管意外 脑肿瘤 脊柱损伤 脊柱结核 腰椎间盘疾病 马尾肿瘤 帕金森病 多发性硬化症 周围神经系统疾病如自主神经疾病 神经纤维瘤 神经节瘤等 16 四 病因病机 一 西医认识1 病因 1 2消化道疾病肠管肿瘤 炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻 肠管平滑肌或神经元性病变 结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻 先天性巨结肠 长期滥用泻药损害ENS等 直肠 肛门病变 直肠粘膜内脱垂 直肠前膨出 溃疡性直肠炎 耻骨直肠肌失弛缓症 会阴下降 盆底疝 痔疮 肛裂等 17 四 病因病机 一 西医认识1 病因 1 3精神及心理障碍 见于抑郁症 精神性厌食 精神分裂症等 1 4药物性因素 作用于CNS或ENS的药物 阿片类药物如吗啡和鸦片制剂能使肠肌松弛 并抑制中枢 降低对排便反射刺激的敏感性 直接作用于平滑肌的药物 抗胆碱药 神经节阻断药以及抗忧郁药能阻断M胆碱受体 使肠肌松弛 改变肠腔内容物成分的药物 铝抗酸剂 利尿剂 18 四 病因病机 一 西医认识1 病因 此外 便秘的发生可能和肠道菌群失调有关 龙泽荣等通过作大便细菌定量检测了解健康人和IBS患者肠道菌群结构情况 取当日首次定量大便作活性菌培养 检测两组相同菌种进行比较 得出结论 便秘型肠易激综合征肠道菌群结构的变化可能与梭状芽胞杆菌类致病菌增高 双歧杆菌类有益菌的降低有密切关系 张丽萍等用乳果糖氢呼气试验测定IBS患者49例探讨小肠细菌过度生长与肠易激综合征发病中的关系 得出结论小肠功能紊乱可导致小肠细菌过度生长 并可能是肠易激综合征发病因素之一 其中含便秘型IBS13例 19 四 病因病机 一 西医认识2 发病机制 食物在空 回肠经消化吸收后 余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠 结肠黏膜再进一步吸收水分及电解质 粪便一般在横结肠内逐步形成 最后运送达乙状结肠 直肠 直肠黏膜受到粪便充盈扩张的机械性刺激 产生感觉冲动 冲动经盆腔神经 腰骶脊髓神经传入大脑皮质 再经传出神经将冲动传至直肠 使直肠肌发生收缩 肛门括约肌松弛 紧接着腹肌与膈肌同时收缩增加腹压使粪便从肛门排出体外 以上即是正常的排便过程 如果着一排便反射过程的任一环节出现障碍时均可导致便秘 20 四 病因病机 一 西医认识2 发病机制 2 1摄入的食物或水分过少 使肠内的食糜残渣或粪便的量亦减少 不足以刺激结肠的正常蠕动 2 2结肠运动功能异常 表现为运动亢进 减弱 不协调 结肠非推进性收缩幅度 频率增加 肠传输时间延长 肠内容物水分吸收过多 粪便干燥 结肠推进性收缩的幅度频率减少 结肠蠕动无力 肠传输时间增加 肠传输时间增加 粪便无法正常推送至直肠 不协调运动 结肠某一部分收缩增强 逆向蠕动 影响传输时间 2 3直肠运动异常 直肠张力下降 顺应性增加 感觉功能下降 21 四 病因病机 一 西医认识2 发病机制 2 4肠腔有狭窄或梗阻存在 使正常的肠蠕动受阻 导致粪便不能下排 2 5盆腔神经 腰骶脊髓神经病变 2 6肛门扩约肌功能异常 2 7腹肌与膈肌收缩功能下降2 8盆底肌群收缩功能下降 持续收缩 不协调收缩或松弛 22 四 病因病机 二 中医认识 历代中医文献对便秘均有记载 黄帝内经 称 大便难 伤寒论 分 阳结 阴结 及 脾约 后世有 风 气 寒 热 湿秘 及 风热燥 等学说 至清代 杂病源流犀浊 才首见 便秘 病名 内经 云 大肠者 传导之官 变化出焉 祖国医学认为其发病机制在于大肠传导功能失常 过食辛辣香燥之品 饮酒过度 大肠积热 或情志抑郁 或久坐少动 气机不畅 腑气不通 或年高体弱 阳虚阴盛 阴寒凝滞 阳气不通 腑气壅遏 或病后 产后 劳倦内伤 气血津液亏虚 肠道传送无力或肠道干涩 失调难下 23 四 病因病机 二 中医认识 此外 便秘的基本病变虽属大肠传导失常 但与脾胃肝肾等脏腑的功能失调有关 如阳明胃热过盛 耗伤津液 肠道失润 睥气不足则气虚而传送无力 肝气郁结 气机壅滞则 气内滞而物不行 或气郁化火 耗伤津液 亦可使肠道失润 肾司二便 肾气不足则大肠传导无力而便难 又主五液 肾阴不足则肠失濡润 肾阳不足则阴寒凝滞 津液不通 倘四者功能失调 则皆为便秘之由 24 五 诊断 现代对便秘的概念以罗马 为标准 便秘是指粪便干结 排便困难或排便不尽感和排便次数减少 从病因学上可分为器质性和功能性便秘 从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中 其中功能性便秘 functionalconstipation FC 约占50 25 五 诊断 罗马 标准中功能性胃肠疾病 FGID 和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘 盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征 IBS 其中 FC需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘 并符合以下标准 在过去的12个月中 持续或累积至少12周有以下2个或2个以上的症状 1 1 4时间排便费力 2 1 4时间粪便呈团块状或坚硬 3 1 4时间排便不尽感 4 1 4时间肛门有阻塞感或排出困难 5 1 4时间排便时需用手协助 6 每周排便 3次 26 五 诊断 而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外 需具备盆底排便障碍的客观依据 1 必须要有肛门直肠测压 肌电图或x线检查的证据 表明在反复做排便动作时 盆底肌群不合适的收缩或不能放松 2 用力排便直肠能出现足够的推进性收缩 3 有粪便排出不畅的证据 27 五 诊断 在慢性便秘症状人群中 其中以便秘为主导型的肠易激综合征 IBS 也是常见的 诊断标准应依据罗马 标准 便秘型肠易激综合征 constipation predominantIBS C IBS 的基本条件如下 在过去12个月内 至少12周 不一定连续 有腹痛或不适症状并伴有以下3项中的2项 上述症状排便后缓解 发病时有排便次数的改变 发病时伴有大便性状的改变 支持C IBS诊断应具备以下3项中至少2项 排便次数 3次 周 大便呈团块状或硬结 排便费力 排便不尽感 诊断C IBS必须排除肠道及全身器质性病变 28 五 诊断 对大便性质的描述建议使用国际化的Bristol大便性状分型标准包括 1 分散坚果样大便 2 硬结状蜡肠样大便 3 表面有裂缝的蜡肠样便 4 表面光滑 柔软样蜡肠便 5 分散团块样软便 6 糊状便 7 水样便 这种将大便性状分为7型的方法 有助于病人的描述和医生评价 29 五 诊断 凡因便秘来医院就诊者 首先应进行仔细检查 以除外全身性及器质性疾病 必要时应行肛门指诊 以发现病变 有严重便秘的患者 大部分都有精神因素参与 这是一个不容忽略的发病因素 对提高治愈率和降低复发率有重要意义 除器质性因素外 慢性便秘主要反映了结肠的动力障碍 因而临床上按动力障碍的不同又将便秘分为慢传输型 出口梗阻型及混合型三大类型 30 五 诊断 1 慢传输型便秘 STC 1 症状特点 排便次数减少 缺乏便意或粪质坚硬 2 肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便 而肛门外括约肌的缩肛和排便功能正常 3 影像学或实验室检测提示有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下 缺乏出口梗阻型便秘的证据 31 五 诊断 2 出口梗阻型便秘 OOC 又称为盆底功能障碍 排便梗阻 大便疼痛 肛门痉挛或盆底肌协调运动障碍 是指粪便堆积于直肠内 而不能顺利地从肛门排出 1 症状特点 排便不尽感 排便费力或排便量少 有便意或缺乏便意 肛门 直肠坠胀感 2 肛门直肠指诊时直肠内存有不少泥样粪便 排便时肛门外扩约肌呈矛盾性收缩 3 全胃肠或结肠转运通常正常 多数标志物可潴留在直肠内 肛门直肠动力学检测或排粪造影 耻骨直肠肌电图显示功能异常 如盆底肌失协调 直肠感觉阈值异常等 32 五 诊断 3 混合型 在这一型中慢传输与功能性出口梗阻同时存在 且常常和肠易激综合征相关联 患者若以腹痛为主要表现 应考虑肠易激综合征的可能 33 五 诊断 STC与结肠运动障碍有关 在曼谷胃肠动力疾病新分类中 明确由于肠神经病 肠肌病 帕金森病 内分泌疾病或脊髓损伤等器质性疾病可导致结肠传输延迟称STC 直肠前突 直肠粘膜脱垂 直肠息肉等解剖异常可导致OOC 根据便秘的严重程度可分为轻 中 重三度 轻度指症状较轻 不影响生活 经一般处理能好转 无需用药或少用药 重度是指便秘症状持续 患者异常痛苦 严重影响生活 不能停药或治疗无效 中度则介于两者之间 所谓的难治性便秘常是重度便秘 可见于出口梗阻型便秘 结肠无力以及重度便秘型IBS等 34 六 诊断方法 慢性便秘的诊断方法包括病史 体格检查 有关实验室检查 影像学检查和特殊检查方法 35 六 诊断方法 一 病史 详细了解病史 包括有关便秘的症状及病程 胃肠道症状 伴随症状和疾病以及用药情况等常能提供十分重要的信息 问病史时应注意下述情况 36 六 诊断方法 一 病史 1 要注意有无报警状况 报警状况包括 1 新近出现持续大便习惯改变 2 发作形式发生改变或症状逐步加重 3 有大肠癌家族史者 4 年龄 40岁 5 体重下降 3kg 6 发热 便血或黑粪 贫血 腹部包块 7 不能用功能性疾病解释的症状和体征 8 内科治疗效果差 37 六 诊断方法 一 病史 2 出现症状的年龄 如 50岁者近期出现的进行性加重的便秘 同时有报警症状 多提示器质性原因 更年期女性由于卵巢功能减退导致内分泌功能失调也可出现便秘症状 有的甚至很顽固 3 既往有无糖尿病 帕金森病等原发病变 4 家族史 尤其是有无肿瘤家族史 5 有无服用易导致便秘的药物 38 六 诊断方法 一 病史 6 职业和生活习惯 如从事含铅油漆与染料 铅字排版等工作者 应想到慢性铅中毒的可能 食物摄人量及所含纤维素的多少等均可影响便秘的发生 7 精神 社会因素的影响和心理状态等 39 六 诊断方法 二 一般检查方法 1 体格检查 肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞 肛门狭窄 痔或直肠脱垂 直肠肿块等症 也可了解肛门直肠括约肌功能状况 2 实验室检查 血常规 便常规 粪便隐血试验是排除结肠 直肠 肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目 必要时进行有关生化和代谢方面的检查 如电解质 血糖和尿糖 甲状腺功能等检查 3 一般辅助检查 对可疑肛门 直肠病变者 直肠镜或乙状结肠镜 结肠镜检查 或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料 40 六 诊断方法 三 特殊检查方法 1 结肠通过试验结肠通过时间 colonictransittime CTT 是目前诊断STC胃肠动力异常的首选检查方法 停用有关药物至少48h后 早餐时随试验餐吞服20个不透X线标志 分别于48h 72h拍腹部平片l张 计算排出率 正常情况下排空率为48h 75 72h 90 95 一般根据腹部平片中的骨性标志判断标志物在结肠中的位置 在脊柱的右侧 第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位于右半结肠 在脊柱的左侧 第五腰椎与左髂前上棘连线以上部位的标志物定位于左半结肠 上述连线以下部位的标志物则定位于乙状直肠 标志物大部分存留在乙状结肠以上者为慢传输型 位于乙状结肠 直肠则为出口梗阻型 该法对区分功能性便秘和便秘型肠易激综合征也有帮助 便秘型IBS的结肠转运时间延长主要在右半结肠 功能性便秘的各个节段结肠均有延长 以直肠乙状结肠部位的延长更显著 41 六 诊断方法 三 特殊检查方法 此外 结肠通过时间测定方法还有 括核素法 超声法 稳定同位素法 呼气试验等 核素闪烁扫描术仍为结肠通过时间测定的 金标准 但因其需要特殊设备且价格昂贵 临床应用不易推广 核素法 采用l11In DTPA作为示踪剂 通过闪烁扫描测定结肠通过时间 正常人核素摄人后在结肠内迅速扩散 在所有感兴趣区内存在低放射活性 24h排粪后活性消失 72h基本上消失 均值94 71 100 慢传输患者核素几何中心及近端结肠排空速率显著减慢 48h低于正常范围 此项检测可很好地区分慢传输型和出口梗阻型 42 六 诊断方法 三 特殊检查方法 2 肛门直肠测压 anorectalnlanometry ARM 包括 1 气囊法 2 导管法 3 同时记录结肠 肛 直肠压力变化法 4 Gaeltec系统 用微型压力传感器导管 便携式测定24h胃肠压力信号 这一检查提供有关肛门直肠肌节律和直肠与肛门括约肌之间协调性的信息 能测定肛管括约肌静息压 主动收缩压 排便压 直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射 以及对直肠气囊注气或注水后的感觉阈值 紧迫感和最大耐受量 可以帮助判断有无直肠 盆底功能异常或直肠感觉阈值异常 如肛门直肠抑制反射缺如 则提示有Hirschsprung S病 43 六 诊断方法 三 特殊检查方法 3 结肠压力监测 将传感器放置到结肠内 在相对生理的条件下连续24 48h监测结肠压力变化 确定有无结肠无力 对治疗有指导意义 4 气囊排出试验 balloonexpulsiontest BET 在直肠内放置气囊 充气或充水 并令受试者将其排出 可作为有无排出障碍的筛选试验 对阳性患者需要做进一步检查 44 六 诊断方法 三 特殊检查方法 5 排粪造影 bariumdefecography BD 是应用放射造影法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力活动的一种方法 即150 200mL的钡剂 灌人直肠和乙状结肠 然后用连续照相术 动态观察静息状态和排便情况 并可测量肛门直肠角以及排便时肛门直肠角的变化 亦可测量盆底的下降 发现直肠脱垂 套叠 突出和功能性排出道梗阻 近年来 应用同步视频测压和压力描记检测慢性便秘 其结果与排粪造影结果一致 45 六 诊断方法 三 特殊检查方法 6 肌电图利用直肠腔内电极板或电极探头 来记录EAS和肛内外排便肌和耻骨直肠肌的电活动 EMG可检测这些肌群在排便时出现的任何增加的矛盾性活动 这一表现可对肛门痉挛 肛门疼痛造成的盆底肌功能障碍作出诊断 也可与肛门 直肠测压同时进行 并作为生物反馈治疗的监测手段 7 其他阴部神经潜伏期显示神经传导异常 直肠超声检查可了解直肠器质性病变及评估其功能 呼气试验可检测口盲通过时间 评估小肠功能紊乱程度 肛管直肠感觉检测可了解直肠肛管的感觉功能和敏感性 46 七 诊治分流1 诊断要点 对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因 和诱因 程度及类型 如能了解和便秘有关的累及范围 结肠 肛门直肠或伴上胃肠道 受累组织 肌病或神经病变 有无局部结构异常及其和便秘的因果关系 则对制定治疗方案和预测疗效非常有用 47 七 诊治分流2 诊治流程 对慢性便秘患者 需分析引起便秘的病因 诱因 便秘类型及严重程度 建议作分层 分级的三级诊治分流 见下图 48 49 七 诊治分流2 诊治流程 第一级诊治分流 适用于多数轻 中度慢性便秘患者 首先应详细了解有关病史 体检 必要时作肛门直肠指检 应作常规粪检 包括隐血试验 以决定采取经验性治疗或进一步检查 如患者有报警征象 同时对过度紧张焦虑以及4o岁以上 需进一步检查以明确病因 并作相应处理 否则可选用经验治疗 并根据便秘特点 进行为时2 4周的经验治疗 强调一般和病因治疗 并选用膨松剂或渗透性通便药 如治疗无效 必要时加大剂量或联合用药 如有粪便嵌塞 宜注意清除直肠内存积的粪便 50 七 诊治分流2 诊治流程 第二级诊治分流 主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经过经验治疗无效的患者 可进行胃肠传输试验和 或 肛门直肠测压 确定便秘类型后进一步治疗 对有出口梗阻型便秘的患者 选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗 51 七 诊治分流2 诊治流程 第三级诊治分流 主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者 应对慢性便秘重新评估诊治 注意有无特殊原因引起的便秘 尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常 有无精神心理问题 有无不合理的治疗 是否已经改变不合理的生活方式等 进行定性和定位诊断 这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者 需要进一步安排特殊检查 甚至需要多学科包括心理学科的会诊 以便决定合理的治疗方案 临床上 可以根据患者的病情 诊治经过 选择进入以上诊治分流程序 例如 对重症便秘 无需接受经验性治疗 可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序 而那些在第一级诊治分流中 对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者 可进入进一步检查 同样地 对进一步检查后显示有器质性疾病者 除针对病因治疗外 同样可根据便秘的特点 也可以给予经验治疗 或进入第二级诊治分流程序 确定便秘的类型 52 七 诊治分流2 诊治流程 以上对慢性便秘的分级诊治 将减少不必要的检查和降低治疗费用 但对其可行性 成本一效益比等需进一步获得循证医学的支持 53 七 诊治分流3 诊疗原则 1 详细了解病史和查体 是选择便秘流程的重要基础 对多数便秘患者 尽量用非侵入性方法判断便秘类型 根据经验治疗的疗效验证临床推断 2 便秘类型是选择治疗方法的重要依据 无论是经验治疗或进一步检查后治疗 强调针对不同的便秘类型 予以相应的治疗对策 3 对有报警征象的便秘患者 强调病因调查 而对难治性便秘又缺乏报警征象者 强调确定便秘类型的重要性 54 七 诊治分流3 诊疗原则 4 接受各种检查手段的比例 对多数便秘来说 以经验治疗为主 对难治性便秘则应进一步检查 少数患者尤其是需要外科手术的患者 需要更深入的检查 5 流程中几条路线可以互相穿行 如对经验治疗疗效不佳者 应行进一步检查以了解病因和类型 55 八 治疗 治疗目的 缓解症状 恢复规律排便习惯 慢性便秘患者需接受综合治疗 帮助患者恢复排便生理 需动员患者的积极因素 重视一般治疗 加强对排便生理和肠道管理的教育 治疗遵循以下原则 1 个体化治疗 2 早期治疗 3 综合治疗 避免滥用泻药 56 八 治疗 一 西医治疗1 病因治疗 便秘作为一个症状 是人体发生病理生理改变的信息和反映 对便秘的治疗 必须首先查明原因 对原发病因明确的便秘患者 应针对病因进行治疗 如甲状腺功能低下者予调整内分泌治疗 结肠肿瘤 息肉患者予手术治疗 痔疮 肛裂所致的便秘应作相应处理 57 八 治疗 一 西医治疗2 一般治疗 1 饮食治疗饮食治疗是重要而简便的方法 建立合理的饮食如增加膳食纤维含量 增加饮水量等 膳食纤维不被吸收 能改变粪便性质和排便习惯 对于膳食纤维摄取少的便秘患者可能有效 肠梗阻或巨结肠以及神经性便秘患者 则不能增加膳食纤维来达到通便的目的 而应减少肠内容物 含膳食纤维最多的食物是麦肤 还有水果 蔬菜 燕麦 胶质 玉米纤维质 大豆等 58 八 治疗 一 西医治疗2 一般治疗 2 正常排便习惯的恢复训练多数患者都有排便习惯的改变 而对慢性便秘的治疗最终目的是恢复正常排便习惯 要告诉患者不要 憋 大便 有大便就排 多鼓励患者在餐后定时排便 必要时可在排便前清肠或给石蜡油 乳果糖口服 等恢复正常排便习惯后停止 对于肠梗阻或巨结肠以及神经性便秘患者 即可加强排便训练 坚持良好的排便习惯 59 八 治疗 一 西医治疗2 一般治疗 3 腹部按摩治疗这是一种简单 易行 容易掌握的治疗方法 Ernst对临床上对照试验进行系统回顾分析 认为腹部按摩对慢性便秘是一个有效的治疗方法 60 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 对于较严重的便秘 可酌情应用泻剂和胃肠促动力药 选择药物应以尽量减少毒副作用和药物依赖为原则 应避免长期应用或滥用刺激性泻剂 在选择便秘治疗药物时 仅考虑其疗效和起效时间已不符合现代治疗的要求 应同时考虑该药物能否长期使用 其安全性如何 以及患者对药物是否有良好的耐受性 61 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 1容积性泻剂 容积性泻剂能加速结肠和全胃肠道运转 吸附水分 使大便松软易排 缓解便秘和排便紧迫感 果胶 欧车前 燕麦麸等可溶性纤维素有助于保持粪便水分 植物纤维 木质素等不溶性纤维素可增加大便量 纤维素制剂的优点在于其经济 安全 适用于各级医疗机构 服后1天至数天即起作用 无全身作用 可长期使用 尤在低纤维膳食 妊娠期 撤退刺激性泻剂时应用为宜 服用时注意多饮水 肠狭窄者应慎用 欧车前制剂为天然纤维素 能被细菌降解 可引起产气增加和腹胀 部分发生过敏和哮喘等不良反应 62 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 2渗透性泻剂 主要有盐类和糖类渗透性泻药 3 2 1盐类泻剂 硫酸镁 硫酸钠 枸橼酸镁等 本类药物是一些不易被肠道吸收而又易溶于水的盐类离子 服后在肠内形成高渗盐溶液 能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分使肠中容积增大 从而对肠黏膜产生刺激 引起肠管蠕动增强而排便 但临床上多用于肠道检查前的清肠准备 过量或反复服用盐类泻剂 可引起高镁血症 高钠血症以及高磷血症 如有粪便嵌塞 肠梗阻 先天性巨结肠 电解质紊乱等情况时 应避免长期使用 肾功能受损及儿童患者应慎用 硫酸镁可引起宫缩 故孕妇应避免使用 63 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 2渗透性泻剂 3 2 2糖类泻药 聚乙二醇4000 商品名 福松 乳果糖 山梨醇等 3 2 2 1乳果糖 由于在肠腔内被细菌酵解成单糖 增加渗透压 而山梨醇本身呈高渗状态 能携带大量水分 引起腹泻 乳果糖和山梨醇糖浆可在肠道内分解成短链有机酸而被吸收 分解过程中产生的二氧化碳和水可引起腹部膨胀 用量过大可引起恶心 腹胀 腹泻和低钾血症 高钠血症等 禁用于胃肠道梗阻 糖尿病或低糖饮食者 3 2 2 2聚乙二醇4000是一种新的高渗性导泻剂 其电解质溶液难以吸收和分解 便秘患者每日摄人较小剂量即可产生有效的导泻作用 其特点为 具有纯渗透作用 不引起结肠胀气 不影响电解质平衡 不影响肠黏膜的完整性 不改变肠道内正常的pH值 不含有糖分 糖尿病患者亦可使用 疗效持久 耐受性良好 64 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 3刺激性泻剂 含蒽醌类泻药 比沙可啶 酚酞 蓖麻油等 这些药物本身或其体内代谢物能够刺激肠壁 使肠蠕动和黏液分泌增加 减少吸收 促进排便 连续应用这些刺激性泻药可引起水泻和腹痛 出现低钠血症 低钾血症等电解质紊乱 这一类药物很少作为临床试验的观察药 但如仍不排便时 常用于临时加用的通便药物 滥用刺激性药物 容易依赖和耐药 造成便秘的顽固性和复杂性 引起 泻剂结肠 不主张将其作为治疗慢性便秘的常用药物 但必要时可间断使用 帮助清除远端结肠的积粪 临床上常用于肠道检查前的清肠准备 65 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 4润滑性泻剂 如液体石腊 甘油和多库酯钠等 3 4 1液体石腊有软化粪便作用 适用于避免排便用力的患者 例如年老体弱 伴有高血压 心力衰竭 动脉瘤 以及痔 疝 肛瘘等便秘患者 但易发生脂质吸人性肺炎和肛周渗漏 长期使用会导致脂溶性维生素缺乏 影响胡萝卜素 钙 磷吸收 3 4 2甘油制剂如开塞露对通便疗效是基于其刺激和软化粪便 尤其对感觉阈值增高的出口梗阻性便秘有效 3 4 3多库酯钠 辛丁酸磺酸钠 是阴离子表面活性剂 该药本身不吸收 与其他药物合用时 可增加后者在胃肠道吸收 因而可增强药效 但也增强不良反应 宜短期 1 2周 用于排便无力如肛门直肠疾患或该部位术后的患者 66 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 5促动力药 促动力药通过促进胃肠运动对慢传输型便秘有一定疗效 包括拟副交感药 氨甲酰甲胆碱 新斯的明 与5一HT4受体有关的制剂 西沙必利 莫沙必利 普卡必利 替加色罗 tegaserod 和KW一5092 胃动素激动剂红霉素 CCK受体阻滞剂氯谷胺 以及动力 促分泌剂有米索前列醇 秋水仙碱等 还有神经营养因子即神经营养因子一3 这些药物从不同的环节促进肠动力 用于治疗便秘 67 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 5促动力药 3 5 1拟副交感药 3 5 1 1氨甲酰甲胆碱对三环类抗抑郁药引起的便秘有效 3 5 5 2新斯的明为胆碱酯酶抑制剂 对减轻急性假性肠梗阻的肠道压力有效 对在慢性便秘中的应用尚未有评价 68 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 5促动力药 3 5 2与5一HT4受体有关的制剂 3 5 2 1西沙必利 莫沙必利 普卡必利 应用时需注意心血管的不良反应 尤其是对老年患者 3 5 2 2替加色罗和KW 5092 是高选择性和特异性5一羟色胺 5 HT 受体部分激动剂 能调节肠道平滑肌电活动和肠道机械活动 促进肠腔排空 并有调节内脏敏感性的作用 对治疗便秘为主型肠易激综合征 C IBS 有效 69 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 5促动力药 3 5 3动力 促分泌剂 3 5 3 1秋水仙碱可显著增加排便次数 减轻腹胀 加速结肠传输 治疗初期腹痛增加 而第4周时腹痛明显减轻 长期使用时 需注意神经毒性和肝不良反应 3 5 3 2前列腺素类物如米索前列醇能增加排便次数和加速结肠传输 在少数严重的慢性便秘病例中显示其治疗效果 3 5 4神经营养因子 NT 3 促进感觉神经元的成熟和调节神经肌肉突触的传递 近来报道 为时4周的双盲安慰剂对照试验显示 NT一3注射9mg 每周3次能显著增加排便次数 改善大便性状以及减轻用力排便症状 加速结肠传输 3 5 5红霉素 作为促动力药的应用越来越受到重视 它主要是激活胃动素受体的活性 使结肠环肌出现间接收缩促进排便 70 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 3 6微生态制剂 这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状 主要有培菲康 粪链球菌 乳酸杆菌 双歧杆菌 金双歧 乳酸菌素片等 它们的主要药理作用 发酵糖产生大量的有机酸 使肠腔内pH值下降 调节肠道正常蠕动 缓解便秘 71 八 治疗 一 西医治疗3 药物治疗 近年来 随着便秘研究的逐渐深入 用于便秘治疗药物倾向于渗透性泻剂和促胃肠动力药 72 八 治疗 一 西医治疗4 心理治疗 有明显心理因素或心理障碍者可采用心理治疗 心理治疗对重度便秘患者有积极作用 对病人进行心理辅导 心理疗法和精神药物治疗有较好疗效 同时可增进患者对治疗的依从性 73 八 治疗 一 西医治疗5 生物反馈治疗 生物反馈治疗是一种生物行为治疗 利用生物反馈机制 让患者根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动 并学习控制内脏器官活动 形成正常的排便反射 是一种纠正不协调排便行为的训练方法 生物反馈治疗对出口梗阻型便秘疗效满意 特别是对盆底协调运动障碍性便秘 有效率达90 以上 对慢传输型便秘疗效则欠佳 对神经源性便秘疗效也较差 与传统治疗方法比较 生物反馈治疗具有相对非侵入性 易忍受 费用低 可在门诊治疗 无药物毒副作用等优点 74 八 治疗 一 西医治疗6 内镜下介入和外科手术治疗 随着内镜下治疗技术的广泛应用 有报道通过腹腔镜手术治疗慢性传输性便秘取得良好效果 对于顽固性便秘多种方法治疗无效时可考虑手术治疗 术式种类主要包括次全结肠切除术加回肠一直肠吻合术 回肠乙状结肠吻合术 左半结肠切除横结肠直肠吻合术等 根据病变的部位 功能状况选择不同术式 对肛门括约肌功能障碍者 可考虑作肛门扩张或括约肌切开术 手术治疗应慎重选择 75 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 1从肺论治 陈剑屏以宣肺理气法为主 紫苏子 苦杏仁 蒺藜 蔓荆子 白前 紫菀 瓜蒌子 柏子仁为基本方 治疗便秘100例 总有效率为95 陈一峰认为老年便秘多属虚秘范畴 与肺气虚弱有关 治疗上予宣肺开郁汤益气润肠 宣肺开郁 药用 生黄芪 秋桔梗 炙紫菀 川郁金 炒枳壳 炙枇杷叶 炒瓜蒌仁 粉甘草 治疗86例 有效率985 76 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 2从肝论治 陆修坤用疏肝散结行滞汤 柴胡 当归 生何首乌 生地黄 苦杏仁 紫苏子 木香 乌药 火麻仁 枳实 槟榔 决明子 治疗肝郁气滞型便秘有佳效 于金源等认为慢性功能性便秘主要是因为肝气郁结 大肠气机阻滞所致 故针对不同证型便秘 以疏肝解郁为主 配合清热 利湿 补气 养血 滋阴等治法 大多取得良效 77 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 3从肾论治 李舒敏认为肾气亏虚易引起老年性便秘 以益气补肾法治疗38例 总有效率为94 74 药用 北黄芪 怀山药各15g 杏仁 制大黄 黄精 牛膝 菟丝子 桔梗各10g 当归8g 甘草6g 并随症加减 黄彬认为老年性便秘与肾阳虚有关 治疗上宜温肾助阳 方选缩泉丸加味 益智仁 台乌药 当归 桑螵蛸 山萸肉各10g 党参 菟丝子 肉苁蓉 熟地各15g 淮山药20g 治疗66例 总有效率达95 5 78 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 4从瘀论治 程焕章认为顽固性便秘迁延难愈 多为久病兼瘀 大肠传导功能与肺之宣肃功能密切相关 腑病治脏 当采用活血化瘀 宣肺调气法 方用桃红四物汤加减治疗 临床疗效较好 79 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 5从湿论治 张雪亮认为湿邪亦可致秘 但历来不被重视 他认为湿邪郁遏气机 升降失常是关键 治以利湿为主 方用黄连香薷饮加减 黄连 香薷 白扁豆 茯苓 佩兰 生白术 荷叶 陈皮 儿茶 甘草 王彦晖认为湿邪在便秘的发病过程中占有重要地位 湿邪阻滞大肠 而导致粪便在大肠滞留过久 排便周期延长 排出艰难 经常便而不畅 发为便秘 故治疗以利湿为主 80 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 6从津液论治 叶成德以增液润肠法自拟增液润肠饮 党参 火麻仁 郁李仁 柏子仁 肉苁蓉 当归 炙甘草 治疗本病105例 总有效率达92 4 王怀吉以益津润肠法自拟益津润肠丸 肉苁蓉 当归 生首乌 火麻仁 瓜萎仁 白芍 生地黄 麦门冬 元参 杏仁 炙升麻 大黄 厚朴 枳实 炙黄芪 炙甘草 治疗本病85例 总有效率97 65 81 八 治疗 二 中医治疗1 辩证论治 1 7从气血论治 陈曦认为老年便秘是气血亏虚 血虚肠道失润 气