藏象学说.doc

第一节 藏象理论形成基础 藏象理论是中医学基础理论的核心内容。中医学对人体生命、健康、疾病等认识的主体，很大程度上体现在藏象理论之中。 对于藏象理论形成基础的研究，亦即是藏象理论的发生学研究。发生学是反映和揭示天地自然、人类社会和人类思维形式发展、演化的方法。运用发生学方法，将藏象理论囤置于其发生、发展的具体历史条件，分析其原委，探求其源流，以冀更深刻地探求藏象理论的形成基础。 藏象理论的内容，大抵可分为藏象形质居位、藏象生理、藏象病理和藏象外应联系四类。其四者的形成基础研究分述如下：、藏象形质居位的研究 藏象学说中关于脏腑形状、质地、居位、色相的描述，并非全是其实体解剖的实录，其中掺杂不少由此及彼、由表及里的推测与臆想，而这种猜测与臆想又往往与其生理特性、病理特点相联系，并借此作为理论工具解释其生理、病理特性。可见藏象学说中脏腑形质的内涵，虽有一定的形态学基础，但其所指已明显超出具体解剖形质的范畴。 （）解剖观察认识脏腑形质居位 解剖方法是藏象学说创生的始基。中医学对脏腑形质、色相、重量、居位等的描述，无疑首先直接导源于解剖认识。 如对肾形质居位等的认识，古今基本一致。 素问脉要精微论曰：“腰者，肾之府”。指出肾居腰部。 医贯玄元肤论言：肾，“生于脊膂十四椎下，两旁各一寸五分形如豇豆，相并而曲，附于脊外（旁）”，提示肾外形似豇豆。“脊膂”，指脊椎骨。中医所论脊膂，相当于今之第一胸椎始至第四骶椎，共21节，故古人所言肾位于十四椎下，即第二腰椎，约距后正中线1.5寸。现代解剖认为：肾上端约平齐胸12椎，下端约平齐第二、三腰椎，肾门约相当于第一腰椎，并有一个椎体左右的上下活动度。故中医学可能是以位于中间的肾门处描述肾位。“相并而曲”，意为两肾曲面相对，朝向脊柱一侧。难经四十二难言：“肾有两枚，重一斤一两”。中医学所论之肾是成对的器官，两枚肾之重量若按古今度量衡换算，共重274.38克。现代解剖发现，成人两肾共重2714克，古今比较两者称重接近。 由此证实，中医之肾，绝非并无形态基础的、仅是功能系统的代称，而首先是起始于解剖观察的实体。其余脏腑亦多如此。 （二）哲学思辨推演脏腑形质居位 作为中国传统哲学的五行学说，深刻影响着藏象学说的构建。依据五脏与五行对应的关系，先贤运用取象比类的思维方法，推演出五脏的部分形质之象。 如黄帝内经所述脏腑的色泽，是由五行与五脏的归类程式推演而来，并非指解剖之色。就解剖而言，肺色淡红，而黄帝内经却将其记作白色。素问五藏生成云：“白当肺”；难经正义三十三难亦云：“月市白象金”。可见因肺脏与白色在五行均属“金”，由此推演出“肺色白莹”，其意义在于临床望色中“白”与肺相关，中药中白色药多人肺经。余脏之色均可以此类推。 再如“肝左肺右”的认识，源于五行思辨结合取象思维的推演。该论源于素问刺禁论“肝生于左，肺藏于右”的记载，历代医家为之阐发与注释者不乏其人。王冰从天人相应角度疏曰：“肝象木，主于春，春阳发生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋阴收杀，故藏于右也”。丹波元简之素问识刺禁论对此注云：“人身面南，左东右西，肝主春生之气，位居东方，故肝生于左，肺主秋收之气，位居西方，故肺藏于右”。先哲医话多纪桂山引山田业广之言曰：“肝生于左，肺藏于右。其所谓生者，言生长其气于左。凡素问中言，生者皆同，言左者，非言位置，肺藏于右亦然。验之于实际，病在左者宜疏肝泻肝，可以见也”。 可见，“肝左肺右”并非言其居位，实乃受五行学说影响，根据肝属木，主春气（升），居东方（左）；肺属金，主秋气（降），居西方（右），经取象比类推演而来，强调肝气主升、肺气主降的生理特性和生理配合。 （三）由表及里推测脏腑形质居位 “有诸内，必形诸外” “视其外应，以知内藏”。通过观察生理、病理表现，推测脏腑的形质居位，也是藏象学说形成的主要依据。 如肺为“娇藏”的认识，并非全从解剖角度言肺质地娇嫩，更是缘于对其生理、病理特点的长期观察，实指肺最易罹受外邪侵袭。 有学者经文献考证认为，“月市为娇藏”之说，最早见于宋张杲的医说。张氏指出：“古人言肺病难愈而喜卒死者，肺为骄脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治”。说文解字注称：“骄，俗制娇”，后人遂将“骄脏”写作“娇藏”，有一定文字学依据。 “肺为娇藏”之说，兴盛于明末清初。顾松园医镜格言汇撰、医学心悟咳嗽、笔花医镜脏腑证治等均言“肺为娇藏”，肺性“娇嫩”，但对其均未作详解。 医贯咳嗽论曰：“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇藏，畏寒畏热”。临证指南医案肺痹云：肺，“为娇藏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病”。理虚元鉴劳嗽症言：“肺气一伤，百病蜂起以清虚之府，纤芥不容，难护易伤故也”。可见，肺性清肃，纤芥不容，凡有外邪、异物人侵，或内生痰湿阻滞，肺多即刻做出喷嚏、咳嗽等排斥反应，这或许也是肺为“娇藏”、不耐邪侵之说的发生学原委。 细究“肺为娇藏”之因，一因肺为华盖，覆盖脏腑，邪气来袭，肺首当其冲；二因肺司呼吸，开窍于鼻，直通天气，邪气自上而下，容易入肺；三因肺合皮毛，外及环境，邪气由表入里，多先传肺。 再如肝为“刚赃”之说，绝非是从解剖角度而言肝脏质地坚硬，而是藉肝象属“木”的五行思辨和对肝藏生理特性由表及里的长期观察而获得。 “刚”有刚强、暴急之意。肝属木，而树木生长喜伸展、条达，恶抑郁。故肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特性，由此则有肝为“刚脏”之说。 校注医醇滕义诸痛曰：“肝为将军之官，其体阴，其用阳，故为刚脏”。“体阴”，特指肝藏血功能。“用阳”，专指肝疏泄气机功能和肝气主升主动的特性。若阴血不足，肝失所养，则常见肝气升动太过的病理表现，临床以头胀头痛、烦躁易怒、筋脉拘挛等刚强暴急的特征为主要表现。故类证治裁肝气肝火肝风曰：“肝木性升散，不受遏抑”，“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。可见滋阴、养血等柔肝和肝之法，实乃肝为“刚脏”之说于临床的具体应用。 二、藏象生理病理的研究 对脏腑生理功能的认识，有一个从外在生理之象的观察、综合以推测内在生理功能的认识过程。而对生理之象的认识又往往存有“从病理反证生理”的现象。可见对脏腑生理功能、病理变化认识的获取，在方法学上有许多交叉重叠之处而难以分而论之。 （）始于解剖观察认识脏腑生理病理 中医学对脏腑部分生理功能的认识，始于解剖知识。当然，即便如此，也尚有其他方法参与其认识过程。 如“肝主藏血”及肝的生理联系认识的由来，既与解剖观察有关，又与病理反证密不可分。 “肝藏血”，揣测其始，当源于直观，通过动物解剖观察到肝脏内富含血液，极易联想到肝脏具有藏血之功。 灵枢本神曰：“肝藏血，血舍魂”。素问五藏生成曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。可见肝中所藏血液具有养魂、充目、柔筋、华爪等作用。这类生理联系的获取，想必与病理反证直接有关。 肝既为藏血之脏，则肝血不足，血不养肝，除可见全身血虚之外，又多突出表现为目、筋、爪、魂等失于血养的病理表现。诸病源候论五脏六腑病候曰：“肝气不足，则病不明筋挛，爪甲枯”。疡医大全跌打部曰：“肝主筋，血去则筋无以养，筋无血养则燥，遂不能束骨而屈伸自如，故有拘挛之象”。由此而反证黄帝内经所言“肝气通于目”（灵枢脉度）、“肝藏筋膜之气”（素问平人气象论）、肝，“魂之居，其华在爪”（素问六节藏象论）。 再如，藏象所言之“肾”，虽不全以解剖形态学为指归，但“肾主水”的认识却以解剖方法为始基。有学者指出，肾主水当是来自于对膀胱贮藏津液的解剖事实和黄帝内经确立的“肾合膀胱”理论。藏象所言某脏的某些功能本身就是从与之位置相近的腑的解剖观察中推测而来。故从膀胱藏津液之事实的发现，自然便可推及于肾，因五脏之中，惟肾居下焦与膀胱相近相连，故在膀胱直观解剖认识的基础上，藉“肾合膀胱”这一理论中介，便可推出“肾主水的功能。故济阴纲目赤白带下门言：“肾主水而开窍在阴，阴为溲便之道”；诸病源候论小便病诸候又言：“肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也”，提示肾与膀胱相合，惟有肾主水功能及气化作用正常，才能助膀胱司开合。 （二）基于哲学思辨认识脏腑生理病理 哲学思辨系统参与藏象学说的形成与发展，故脏腑生理功能和病理变化的认识，也每多借助于此。如心主神明理论的由来，主要与古代哲学的思辨、文字学的渗透有关。 “心为神之宅，神为心之用”的论述，在古代哲学中有诸多记载。远在春秋时代，哲学家就对产生意识活动的器官进行探索，进而形成“心灵论”。如论语为政曰：“七十而从心所欲，不逾矩”；荀子解蔽言：“心者，形之君也而神明之主”，孟子告子上谓：“心之官则思，思则得之，不思则不得也”。可见从哲学角度言，心是意识、思维器官。古代哲学的“心灵论”，直接导致黄帝内经“心主神明”的提出。 从文字学角度也可寻觅“心主神明”认识的初始印象。如白虎遇义性情曰：“心之为言，任也，任于思也”，说明“心”有接受、辨别事物的功能。另“思”之初义，说文解字注云：“思，从囟从心。自囟至心，如思相贯不绝”，提示人的思维活动与心脑有关；“神”之原旨，说文解字言：“神，天神引出万物者也”，意为造就万物之主，是天地万物的主宰。可见，“心主神明”的提出，另有一定的文字学依据。 又如肝主疏泄理论的提出，既是源于对肝与木配属关系的思辨，又是大量临床经验的总结与升华。肝主疏泄的理论渊源，可追溯到礼记月令之“孟春之月其器疏以达盛德在木”。“其器疏以达”，意为所用器物上镂刻的花纹粗疏而通达，这是古人应用阴阳五行观念规范天地万物思想的体现，蕴涵着春木舒畅、条达的思想。 “疏泄”一词，首见于素问五常政大论，其曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布美，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。历代注家对“土疏泄”的注释不尽一致。有从生理角度言，如王冰云：“生气上升，故土体疏泄，木之专政，故苍气达”。有从病理角度言，如高士宗黄帝内经素问直解云：“木盛土衰，故土疏泄。疏泄，虚薄也”。此“疏泄”似属病理概念。近有学者指出：“土疏泄，苍气达”，系指土（脾）之所以疏泄，乃因苍气（肝气）过早“发生”的结果，旨在说明肝脾互为因果的病理变化关系。事实上，“苍气”当属“青气”，即为木气、肝气。黄帝内经藉木之升发条达、舒展宣散特性，类比肝之疏泄功能。肝主疏泄是对肝的升发条达特性从功能活动角度的高度概括。后世医家所谓“肝喜条达而恶抑郁”等说，其源实出于此。 先贤结合肝经循行路线，通过对病理现象的观察，同样印证了“肝主疏泄”的确定性。凡情志抑郁，多疑善虑者，多见胸闷胁胀，少腹胀痛，前阴胀满，喉间如有梗阻，女子乳房胀痛。胸胁、少腹、前阴、咽喉、乳房，正是肝之本脏所在之位及肝之本经所过之处。由此而反证肝有主司疏泄、通达气机、调畅情志等的生理作用。 （王）基于司外揣内认识脏腑生理病理 司外揣内，是通过观察事物外在的表象，以揣测分析其内在变化的一种方法，藏象学说对人体生理、病理的众多认识都源于此。 如“肾主藏精”及肾的生理联系的认识，主要取决于对人体生理病理现象的长期观察，取决于临床诊治疗效的经验总结。详查黄帝内经，并无“肾精”之名。然灵枢本神有“生之来谓之精”，“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”等述。参合素问上古天真论的“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，可知精藏于肾。肾精，为机体生长、发育和生殖的主要物质基础。 通过对人体生命过程的观察，先贤证实齿、骨、发及人体生殖功能状态等直接反映了肾藏精的功能状态。人自幼年开始，随着肾中精气的逐步充盛，出现齿更发长等表现，逆而产生天癸。在天癸作用下，性功能逐步成熟而具备了生殖能力。中年以后，随着肾中精气的逐渐衰少，天癸也随之渐趋衰少，生殖功能亦逐步消失，性功能逐步表退，形体日趋衰弱。故有学者提出，骨、齿（齿为骨之余）的生长状态与生殖功能的盛衰有同步性，这是黄帝内经归纳“肾主骨”理论的重要依据之一。肾精充足，生髓有源，骨质得养，则骨质致密，坚固有力，牙齿坚固。发又赖肾精滋养。因此，肾一精一髓一骨（齿）一发组成一个有机联系的系统。 先贤还通过大量的病理反证与治疗效应的验证，摊测骨、齿、发及生殖功能等异常每为肾精不足的主要表象。如素问痿论云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，“肾热者色黑而齿槁”；医宗金鉴幼科杂病心法要诀曰：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不能长，坐不能稳，其皆肾气不足之故”。近有学者运用“氢化可的松”的毒性反应，复制出了“肾虚豚鼠模型”，发现模型组豚鼠和正常对照组豚鼠的组间骨比重、骨密度、骨钙含量均有显著性差异，有力地支持了肾主骨理论的价值。治疗方面，医学正传齿病主张“大抵齿龈露而动摇者，肾元虚也，治宜滋阴补肾为要”。临床证实滋肾填精法是有效治疗虚损性骨骼与牙齿病变的常用方法。 （四）基于气学理论认识脏腑生理病理 古代哲学的元气论，对藏象理论的构建起着重要作用。历代医家融合气的哲学概念与医学概念，用以认识脏腑的生理、病理之象。 如脾主统血理论的提出，主要源于对气的固摄作用的认识。脾主统血理论可追溯到难经四十二难之“脾主裹血”。据考“脾统血”的明确提出，首推明代薛己所著女科撮要经漏不止。 这一理论的提出，首先是源于对气摄血作用的认识。气可固摄血液循行于脉道之中而不溢于脉外。近有学者指出，“周卑统血”功能的正常是营卫二气相互为用的结果。营卫物质基础源于脾胃，两者在经脉内外相偕而行，营气除化生血液外，另一重要作用是统摄和控制血液的运行，这是“气能摄血”的理论基础。脾气健运则化源充足，营卫丰盛，因而血有所归，运行正常。 其次，病理观察和治疗效果的反证，证实脾有统血功能。景岳全书血证言：“忧思过度，损伤心脾，以致吐血咯血者，其病多非火证是皆中气亏损，不能收摄所致”，“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。上文指出，各种原因伤及脾气（脾阳），可致脾失统摄而血溢脉外，或血随气陷，“脱陷妄行”而下溢出血。至于治疗，血证论阴阳水火气血论主张“治血者，必以脾为主，乃为有要。至于治气，亦宜以脾为主”，证治汇补血证更强调“凡血证有脾虚者，当先补脾以统其血”，健脾补气以摄血的效验，足以反证“脾主统血”有其特定的理论价值及临床意义。 再如肾主纳气功能的获取，主要是由气机升降理论的推导而来。 中医气机理论认为，天气下降，地气上升，天地相交则万物化生，人体气机亦然，即所谓“人与天地相参”，“位于上者，以下降为顺；位于下者，以上升为和”。肺居上焦，主司呼吸，位高宜降；肾处下焦，主司气化，位低宜升。二者气机升降相应，则有利于呼吸保持一定深度，防止呼吸表浅，由此而形成“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主细气。阴阳相交，呼吸乃和”（类证治裁喘症）的理论。 若肾中精气不足，摄纳无力，吸人清气不能归于下元，可见呼吸表浅，或呼多吸少，动辄喘促更甚的病理现象，临证称之“肾不纳气”。若论治疗，金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治有言：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，指出以肾气丸主治短气微饮，开创补肾治喘之先河。医贯咳嗽论引仨斋直指谓：“气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，当以地黄丸、安肾丸主之，勿徒从事于肺”，此为升降相应之气学理论在临床治疗学中的具体应用，即为后世补肾法治疔虚性咳喘提供了理论基础。三、藏象外应联系的研究 外应联系，即天人相应之象。先贤运用取象思维，以五行特性为纲，将自然界的各种变化与脏腑的生理病理表现相联系，推演出