方剂课件：祛湿.ppt

第十五章祛湿剂 1 定义凡以祛湿药物为主组成 具有祛湿化浊 渗利水湿作用 用于治疗水湿之邪为病的一类方剂 统称祛湿剂 2 适应病证及分类 水湿病证 外湿 内湿 祛风胜湿 停聚部位不同 体质不同 燥湿和胃 利水渗湿 清热祛湿 温化寒湿 天气 环境 体质 饮食 3 使用注意 调理脏腑功能 配伍行气药 治湿不治小便非其治也 素体阴虚当慎用 病情缠绵 第一节燥湿和胃 祛湿剂 平胃散 类 简要济众方 燥湿化胃 释名 胃 脾胃 主治 湿滞脾胃 湿滞脾胃 脾失健运 不思饮食 口淡无味 升降失常 吐 利 嗳气吞酸 湿阻气机 脘腹胀满 湿困清阳 怠惰嗜卧 肢体沉重 舌脉 苔白腻而厚 脉缓 燥湿运脾 行气和胃 湿浊与气虚多兼夹 湿浊为主 1舌苔多厚腻 伴口粘腻不爽2治疗当祛湿为主 酌情兼补 功用 燥湿运脾 行气和胃 君 苍术 燥湿健脾臣 厚朴 燥湿行气除满佐 陈皮 理气和胃 燥湿醒脾生姜 大枣 温胃降逆止呕使 甘草 多种除湿方法 辨证要点 脘腹胀满 舌苔厚腻 使用注意 阴虚气郁不宜使用脾胃虚弱不宜使用 加减变化 伴表寒 加藿香 半夏伴脾阳不足胆胃不和伴饮食积滞 加山楂 神曲伴脘腹胀满 加木香 砂仁伴水样便 加五苓散 楂曲平胃散 不换金正气散 柴平汤或四平汤 香砂平胃散 胃苓汤 理平汤 藿香正气散 类 太平惠民和剂局方 主治 外感风寒 内伤湿滞证 外感风寒 恶寒发热 头痛 内伤湿滞 胸膈满闷 脘腹疼痛 湿阻气机 恶心呕吐 肠鸣泄泻 舌苔白腻 升降失常 舌脉 功用 解表化湿 理气和中 君 藿香臣 白芷 紫苏佐 半夏 陈皮厚朴 大腹皮白术 茯苓桔梗使 甘草 内含基础方 平胃散 二陈汤 为什么不用苍术 表里同治 重在治里 辨证要点 恶寒发热 呕吐 泄泻 舌苔白腻风寒暑湿困于脾胃而见外感夹湿的症状 即现代医学的胃肠型感冒 比较 藿香正气散与平胃散藿香正气散 偏重于芳化中焦湿浊 与香薷散 偏重于解表 新用 减肥 痰湿祛 脾胃健 肥胖消 外用 脚气 痱子 辅助退热 使用注意 湿热霍乱之吐泻 非本方所宜 剂型的选择 第二节清热祛湿 1 湿热的来源 气候 体质 2 湿热证的分类 湿热外感 湿热内盛 湿热下注 第二节清热祛湿 3 使用注意 分清湿与热的偏重 注重祛湿 湿热日久 清热利湿无效者 佐以温化 茵陈蒿汤 类 伤寒论 黄疸的分类 1 按症状特征分类 阳黄 阴黄2 按病因分类 金匮要略 谷疸 饮食不当 损伤脾胃肝胆 内生湿热 酒疸 过量饮酒 内生湿热 女劳疸 房事太过而致发黄 黑疸 黄疸日久不愈损伤肝肾 主治 湿热黄疸 湿热壅滞中焦 一身面目俱黄 黄色鲜明 发热无汗或但头汗出 大便秘结 小便短赤 大便不爽 舌苔黄腻 脉沉数或滑数 清热 利湿 退黄 功用 清热 利湿 退黄 君 茵陈 先煎臣 栀子佐 大黄 化瘀 利胆 泻退热 利湿与泄热并进 通利二便 前后分消 辨证要点 一身面目俱黄 黄色鲜明 舌苔黄腻 脉沉数或滑数有力 附方 梔子柏皮汤 热重于湿 茵陈四逆汤 寒湿阴黄 使用注意 1 不必拘泥于有无黄疸 只要具备湿热俱盛即可用于湿热型肝炎的加味 清热解毒药 白花蛇舌草 虎杖 行气活血药 柴胡 丹参 郁金 健脾益气药 黄芪 白术 茯苓2 小便当利 尿如皂角汁 色正赤 一宿腹减 黄从小便去 八正散 类 太平惠民和剂局方 释名 主治 湿热淋证 湿热下注膀胱 膀胱气化失司 尿频 尿急 尿痛 湿热蕴蒸 尿色浑赤 阻滞气机 少腹急满 邪热伤津 口燥咽干 舌脉 苔黄腻 脉滑数 功用 清热泻火 利水通淋 君 木通滑石 清热利湿臣 扁蓄 瞿麦 车前子 利水通淋佐 栀子 大黄 前后分消使 甘草 辨证要点 尿频尿急 溺时涩痛 舌苔黄腻 脉滑数 比较 八正散与导赤散八正散与小蓟饮子 加减变化 血淋加生地 小蓟 白茅根石淋加金钱草 海金沙 石韦膏淋加萆薢 菖蒲痛甚加乳没 三棱 莪术 新用 湿热内蕴胞宫 月经先期 月经后期 加薏仁 败酱草丹皮 地骨皮 玄参 加牛膝 泽兰 木通香附 郁金 新用 症状 口腔溃烂疼痛 伴口渴 尿赤而灼热 舌尖红 苔薄黄 脉数等症状病机 心火移于小肠 湿热积结所致 使用注意 苦寒通利之品 勿久服劳淋勿用 三仁汤 类 温病条辨 主治 湿温初起 湿 热 外 湿热 内 湿 湿温 郁遏卫表 头痛恶寒 身重疼痛 肢体倦怠 困阻脾胃 胸闷不饥 湿热交蒸 午后身热 舌 苔白腻 口不渴或口渴不欲饮 湿 热 功用 宣畅气机 清利湿热 君 杏仁 宣肺白蔻仁 芳香醒脾 温性 苡仁 利水渗湿臣 滑石 通草 竹叶 利水渗湿热佐 半夏 厚朴 行气化湿 宣上 畅中 渗下 相辅相成相反相成 辨证要点 头痛恶寒 身重疼痛 午后身热 苔白不渴 使用注意 1 温热初起之 三戒 汗 下 润2 舌黄腻 热重于湿者不宜使用 附方 藿朴夏苓汤 湿温初起 表证明显 藿香 豆豉 三仁 二苓 泽泻 通草 半夏 厚朴 病案 患者 男 32岁 于八月中旬前来就诊 肢体倦怠 胸闷不饥2天 头痛恶寒 午后身热 苔白 脉弦细而濡 如何与外感风寒证鉴别 八月中旬 胸闷不饥 午后身热 病案 眨眼 水渍筋肉 筋肉瞬动 无外感症状 仍可用本方分消三焦水湿 甘露消毒丹 类 医效秘传 释名 甘露消毒丹 主治 湿温时疫 邪在气分 湿热并重 热毒上壅 咽颐肿痛 口渴 湿热中阻 身目发黄 胸闷腹胀 湿热下注 小便短赤 泄泻 淋浊 舌脉 苔白或厚腻或干黄 脉濡数或滑数 功用 利湿化浊 清热解毒 黄芩连翘薄荷贝母射干 清上焦热毒白蔻仁菖蒲藿香 芳化中焦湿浊茵陈滑石木通 清热利湿 辨证要点 身热肢酸 口渴尿赤 或咽痛身黄 舌苔白腻或黄 比较 三仁汤与甘露消毒丹 使用注意 湿热入营 谵语舌绛者 不宜使用 自学 连朴饮 类当归拈痛汤 类 二妙散 类 丹溪心法 主治 湿热下注证 1 湿热痹证 筋骨疼痛 足膝红肿疼痛 2 湿热痿证 两足痿软 3 湿热带下 4 下部湿疮 湿疹 5 舌苔黄腻 功用 清热燥湿 君 黄柏 清热燥湿臣 苍术 健脾 温化服用方法加姜汁 宣散水湿 通络止痛 苦温 苦寒 辨证要点 足膝肿痛 小便短赤 舌苔黄腻 使用注意 苍术和黄柏的剂量根据湿热的偏重而定 附方 四妙散组成 二妙散加川牛膝 苡仁主治 湿热痿证 两足麻木 痿软 肿痛 湿热脚气 加木瓜 槟榔 鉴别 西医脚癣 鉴别 肾气丸证 第三节利水渗湿 祛湿剂 五苓散 类 伤寒论 释名 主治 蓄水证或太阳经腑同病 表邪未解 循经传腑 气化失司水津不布 小便不利 渴欲饮水 水入即吐 水逆证 头痛微热 舌苔白 脉浮或缓 水饮内停 联系 蓄血证 功用 利水渗湿 温阳化气 君 泽泻臣 猪苓 茯苓佐 白术桂枝 温阳化气 祛除表邪 平冲降逆 近代医家陆渊雷 桂枝为此方之关键 有人畏桂枝如虎 特去此味 方意尽失 辨证要点 小便不利 舌苔白 脉浮或缓 刘渡舟应用五苓散方经验 1 小便不利为主症2 小便不利为兼症 五苓散病案一 便秘 张某 女 60岁 患者腹胀 肠鸣 大便干燥 排便困难 尿频 白天尿10余次 夜尿4次 小便清长 无尿痛 尿急之象 口渴喜饮 脉弦 舌苔薄白 舌体胖大 曾服增液汤加润便药3剂 口渴不解 仍有便秘 予五苓散加味治之 茯苓10g 猪苓10g 桂枝15g 白术10g 泽泻10g 枳实10g 槟榔10g 乌药10g 香附10g 3剂后口干口渴大为减轻 夜尿由4次减为2次 大便转软 日一行 五苓散病案二 腹泻 王某 男 30岁 患者腹泻 为水样便 日数次已2天 伴脘闷食少 口淡无味 肠鸣 无腹痛 泄下物无粘液 无里急后重 舌体淡红 苔薄白微腻 脉濡 予五苓散加味治之 猪苓10g 桂枝12g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 甘草6g 生姜3片 大枣4枚 车前子10 服用3剂而愈 为何本方既能治疗腹泻 又能治疗便秘 水湿停于肠道 发为泄泻水湿停滞 津不布肠 则为便秘 五苓散病案三 癃闭 李某 女 26岁 患者因产后排尿困难 给予留置导尿 曾用针灸治疗无效 小腹作胀 欲解不能 排尿时小腹作痛 舌淡红 苔白腻 脉弦 此属产后癃闭 给予五苓散加味治之 桂枝12g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻10g 白术10g 炙甘草6g 黄柏20g 石菖蒲6g 白芍20g 服用2剂后自行排尿 癃闭自除 分析 五苓散通调水道 使小便通利 加黄柏清其膀胱尿液滞留之郁热 白芍 甘草解痉止痛 石菖蒲芳香化湿利窍 五苓散病案四 尿频 柳某 女 9岁 因尿频1月就诊 每次尿量少 尿液色清 多次尿常规 尿培养及超声检查均未发现异常 遂来我处求诊 刻诊 患儿尿频 每日十余次 无尿急 尿痛 纳可 舌质淡红 苔白微腻 脉滑 方予 党参15g 猪苓9g茯苓9g 泽泻9g 桂枝5g 白术9g 黄柏6g 篇蓄6g 瞿麦6g 石韦6g 车前草10g 水煎温服 服3剂后小便次数明显减少 尿量增多 服6剂后小便渐趋正常 小儿神经性尿频病因不明 可能与大脑皮质发育不完善 以及焦虑 紧张 惊吓等精神因素致膀胱神经功能失调有关诊断依据 有尿频 尿急 但无尿痛及排尿困难 尿常规检查阴性排除泌尿系感染 膀胱结石等 春泽汤治疗小儿尿频的机理分析小儿生理特点 肾气未充 下焦元阳虚衰 不能蒸腾水液脾气亏虚 水液失制肺气虚 肺主治节之力差春泽汤治疗尿频的依据人参 白术 茯苓补肺气 健脾桂枝温阳化气泽泻 猪苓入膀胧 开气化之源 加味 肾虚 六味地黄丸脾虚 四君子肺虚 玉屏风 春泽汤治疗膀胱咳 症状 膀胱咳状 咳而遗尿 病机 膀胱气化无力 水邪犯肺所致 病本在下 病标在上加人参的原因 伴肺气虚损 肺主治节之力差 易致膀胱气化失常 即 上虚不能制下者也 西学中班学员提问 女 63岁 口渴10余天 一张嘴就有一种难闻的酸臭味 苔白腻 脉沉 有点快 空腹血糖22 6尿酮体2 应证了西医诊断 中医诊断 开什么方 完善问诊资料 口渴 喜欢冷饮或热饮 口渴是否治疗 服用什么中成药否 有效否 二便 尤其是小便是否通利恶寒或恶热 有无膝盖冷 猪苓汤 类 伤寒论 主治 水热互结证 外 邪气入里化热 内 水湿 水热互结 阴亏 小便不利 身热 口渴欲饮 心烦 舌红 脉细数 水饮内停 功用 利水 清热 养阴 君 猪苓 淡渗利水臣 泽泻 利水 泄热茯苓 健脾利湿佐 滑石 利水 清热阿胶 滋阴 利水不伤阴滋阴不碍湿 辨证要点 小便不利 口渴 身热 舌红 脉细数 比较 猪苓汤与五苓散 病案分析 湖南省老中医医案选 湖南科技出版社 1980某女 23岁 新产未久 小便癃闭 小腹胀急疼痛 心烦口渴 但以尿闭不敢稍饮 病急投诊 先是西医利尿剂 无显著效果 唯导尿方可缓解一二 越三日 又因导尿所致尿道口肿大 痛苦难忍 乃邀余会诊 舌红少苔 脉洪数无力 治疗 猪苓汤加小茴香 乌药行气化滞 3剂病愈 水热互结 心烦口渴 小便癃闭 阴亏 产后 舌红少苔 下焦气滞 小便癃闭 小腹胀急疼痛 防己黄芪汤 类 金匮要略 主治 风水或风湿 表虚不固 汗出恶风 肢节疼痛 外 风湿 内 肺脾气虚 脉浮 益气健脾 祛风利水 功用 益气祛风 健脾利水 君 黄芪 益气固表 利水防已 祛风行水臣 白术 补气健脾祛湿佐 生姜 大枣 调和营卫使 甘草 联系玉屏风散 为何不用麻黄 桂枝祛风散寒 扶正与祛邪兼顾祛风除湿与健脾益气并用 辨证要点 汗出恶风 小便不利 苔白脉浮 使用注意 温服 微汗出 服后如虫行皮中 病案分析 临床应用汉方处方解说 1983 人民卫生出版社某女 30岁 14岁时开始腋窝出汗 臭气难闻 经皮肤科治疗无效 甚为悲观 患者肌肤洁白 肥胖 皮肤肌肉松弛 时值2月下旬 余寒虽烈 却汗出湿衣 冬夏如此 自觉全身倦怠 心悸不眠 肩酸痛 下半身冷 诊断为风湿 予以防己黄芪汤 次日大量排尿 出汗减少 服至15日 已不担心腋窝出汗之苦 续服5个月 至夏季也未复发 第四节温化寒湿 祛湿剂 温化寒湿 适用证 湿从寒化 阳虚不能化水所致痰饮 水肿等证 配伍用药 温阳药和利湿药为主 常配健脾补肾药 理气药为辅助 苓桂术甘汤 类 金匮要略 主治 痰饮 脾阳不足 误下 过食生冷 脾阳不足 水湿内停 胸胁支满 头晕目眩 心悸 短气而咳 舌苔白滑 脉沉滑或沉紧 功用 温阳健脾 利湿化饮 君 茯苓臣 桂枝佐 白术使 甘草 温补脾阳 平冲降逆 健脾祛湿 辛甘化阳 不滋满 反泻满 温而不燥利而不峻标本兼顾 病痰饮者 当以温药和之 辨证要点 胸满支满 目眩心悸 舌苔白滑 使用注意 饮邪化热 咳痰粘稠者 不宜使用 新用 闭经 李某 女 25岁 闭经3月 伴头晕 心悸 多处求医无效 伴咳痰清稀 口淡无味 食欲不振 腰腹冷痛 双下肢浮肿 大便稀溏 小便不利 近两月体重增加4公斤 舌淡嫩苔白滑 脉沉紧 治疗 苓桂术甘加半夏生姜9剂后 头晕心悸下肢水肿改善 复诊腰腹部仍冷 加附片30克 服用5剂后 月经来潮 体重减轻3公斤 真武汤 类 伤寒论 释名 医宗金鉴 真武者 北方司水之神 以之名汤者 赖以镇水之义也 主治 阳虚水泛证 脾肾阳虚 畏寒肢厥 水湿内停 浮肿 以腰下为甚头目眩晕 身体筋肉瞤动 或腹痛 泄泻 或咳喘呕逆 舌脉 舌质淡 胖 嫩 有齿印 舌苔白滑 脉沉细 阳虚外感过汗耗气伤津 功用 温阳利水 君 附子臣 茯苓 白术佐 生姜 散寒散水白芍 利小便 敛阴舒筋 缓急止痛 防附子燥热伤阴 辨证要点 小便不利 肢体沉重或浮肿 舌质淡胖 苔白脉沉 病案 肥胖视物不清阳虚外感 加黄芪 当归 高血压 加牛膝 代赭石 赵锡武用真武汤 佐治水三法治水 开鬼门法 鬼门 即汗孔 即宣肺透表 配麻黄附片细辛汤 洁净府法 净府 指膀胱 意在行水利尿 使水邪从下消散 配五苓散 去菀陈莝法 散结通络 活血化瘀之意 金匮要略 水气病篇 云 血不利则为水 配血府逐瘀汤 实脾散 类 重订严氏济生方 实脾 出处 金匮要略 夫治未病者 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 含义温阳健脾 主治 脾肾阳虚 水湿内停 阴水 阳虚失温 手足不温 阳不化水 水肿 腰以下甚 胸腹胀满 舌脉 苔白腻 脉沉迟 脾肾阳虚 功用 温阳健脾 行气利水 君 附子 干姜 温脾 肾之阳 化气行水臣 茯苓 白术 健脾渗湿 健脾燥湿佐 木瓜草果厚朴木香槟榔佐使 生姜大枣甘草 脾肾同治温脾阳为主 寓行气于温利之中气行则湿化 汪昂对实脾饮的解释 脾虚 故以白术 苓 草补之 脾寒 故以姜 附 草蔻温之 脾湿 故以大腹 茯苓利之 腹满 故以木香 厚朴导之 然土之不足 由于木之有余 木瓜酸温 能于土中泻木 兼能行水 与木香同为平肝之品 使木不克土而肝和 则土能制水而脾实矣 从脾的虚 寒 湿 满四种病理情况分析用药 配伍特点 治本为主 温阳 健脾 行气 体现了治病求本的原则 辨证要点 身半以下肿甚 胸腹胀满 舌淡苔腻 脉沉迟 比较 真武汤和实脾散 萆薢分清散 类 杨氏家藏方 温化寒湿 释名 以萆薢为主药 有利湿清热 化浊分清作用 主治 下焦虚寒之膏淋 白浊 下焦虚寒 肾失封藏 小便频数 浑如米泔 舌 脉 舌淡苔白 脉沉 功用 温肾利湿 分清化浊 君 萆薢 利湿化浊臣 石菖蒲 芳化 温性 佐 益智仁 乌药 温肾散寒 淋证忌补 医学心悟 萆薢分清饮 湿热白浊 辨证要点 小便浑浊频数 舌淡苔白 脉沉 使用注意 湿热湿浊非本方所宜 第五节祛风胜湿 祛湿剂 祛风胜湿 适用病证 风湿在表所致头痛 头重或久痹疼痛 配伍用药 祛风胜湿药为主 常配活血药 补养气血药 补益肝肾药 羌活胜湿汤 类 脾胃论 主治 风湿在表之痹证 汗出当风 久居湿地 风湿侵袭肌表 头痛身重 或腰背疼痛 苔白 脉浮 功用 祛风 胜湿 止痛 君 羌活独活 臣 防风藁本佐 川芎蔓荆子使 甘草 升浮走上的药为主 比较 羌活胜湿汤与九味羌活汤 辨证要点 头身腰背重痛 苔白 脉浮 特点 上半身为主 表证不明显者 独活寄生汤 类 备急千金要方 主治 痹证日久 肝肾两虚 气血不足 体虚 肝肾 风寒湿 痹阻气血 气滞血瘀 新血不生 心悸气短 脉细弱 腰膝疼痛 屈伸不利 祛风湿 止痹痛 补气血 益肝肾 功用 祛风湿 止痹痛 益肝肾 补气血 祛风湿 独活 防风 秦艽 细辛止痹痛 当归 川芎 芍药 地黄 肉桂益肝肾 桑寄生杜仲牛膝补气血 茯苓人参甘草 桂枝 四君子汤去白术 生地或熟地 祛邪不伤正 扶正不恋邪 王清任 痹证有瘀血 辨证要点 腰脊冷痛