甲状腺癌讲义.doc

甲状腺癌流行病学 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 应用解剖 形态位置：甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第气管软骨环之间，峡部多数位于第气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。病理 一、病理类型1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌二、扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。临床表现 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。诊断 1、临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。2、穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。3、X线检查 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。4、甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。5、B型超声检查 ： 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。6、CT和MRI扫描： CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的 临床意义。7、甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。治疗一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术二、非手术治疗 1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。2、内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。 3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临 床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有 远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。术后并发症1. 呼吸困难和窒息：最危险的并发症，多发生术后48小时内。常见原因：切口内出血压迫血管喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤2.喉返神经损伤：发生率为0.5% 单侧损伤：声音嘶哑 双侧损伤：失声，严重者可引起呼吸困难3. 喉上神经损伤外支受损可是环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低内置受损会使喉部粘膜感觉丧失，在进食，特别是饮水时，易发生误咽获呛咳4. 手足抽搐主要系手术时甲状旁腺误被切除、挫伤或血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。常见护理诊断/问题1. 焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变，担心手术及预后有关2. 潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等3. 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关护理措施1. 有效缓解焦虑（1） 术前：热情接待病人，介绍住院环境，告知疾病相关知识，说明手术必要性及术前准备1） 多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧；了解病人对患疾病的感受、认识和对治疗方案的想法2） 知道病人进行手术体位的练习3） 对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药，使其处于接受手术的最佳身心状态（2）术后：指导病人保持部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。疼痛不适者可遵医嘱给予镇痛，以利休息和缓解焦虑2.有效预防和及时处理并发症（1）术前：充分完善术前准备（2）术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后并发症，并及时通知医生、配合抢救1）呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施包括体位：病人回病室后去平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利于呼吸和引流。引流：对手术视野放置引流片或引流管者，护士应告知患者一般引流持续24-48小时，并定期观察引流是否有效饮食：颈丛麻醉者，术后6小时可进少量流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血；急救准备：常规在病床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用。急救配合：对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，须立即配合进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸任无改善则需行气管切开，吸氧。对喉头水肿引起呼吸困难或窒息者，应立即遵医嘱应用大量激素，如地塞米松等2）喉返和喉上神经损伤：术后鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，以及早发现喉返神经损伤的征象、及早对症处理。喉上神经损伤者应加强对病人在饮食过程中的观察和护理。3）手足抽搐：主要措施包括：观察：加强血钙浓度动态变化监测饮食：适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高食品商务摄入，以免影响钙的吸收补钙：指导病人口服补钙剂抽搐发作处理：遵医嘱静脉注