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文档简介

无痛人流手术知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号 ；于 年 月 日在我院就诊，末次月经: 年 月 日。初步诊断为： 。本人要求（或选择）在你院做无痛人工流产（全麻下）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。一、有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；2、人工流产综合征反应；3、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；4、子宫穿孔，必要时需剖腹探查5、术中、术后出血；6、偶有羊水栓塞发生；7、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；8、术后盆腔感染；9、术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；10、其他不可预见情况。二、手术前后的注意事项：、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37.5。C时方可进行；、术后休息半月；、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；、术后一月内禁止性生活及盆浴；、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊； 、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；、按医生指导服药；、术后月经复潮干净后37天复查或并采取避孕措施。 本人已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（ ）做无痛人工流产手术。患者签名： 身份证
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