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文档简介

106年度希望工程獎助學金申請書（一般組）第一次申請 曾獲本獎助金 中華民國106年月日姓名身分證字 號出生年月日年月日連絡方式手機：電話：E-mail：地址戶籍地址住址就讀學校科系所年級前學年成績班級排名班級人數繳驗證件o檢附105學年度成績單(包括學業成績、無記過之紀錄證明、班級排名)o學生證正反面影印本o 3個月內戶籍謄本或新式戶口名簿(包括記事)o自傳及特殊事蹟(具體陳述事實) o申請獎助之特殊才能之具體成績證明(獎狀影印本)o證明文件(桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇婦女或兒少生活扶助家庭證明、家長非自願性失業致家庭貧困之相關證明如失業證明、住院或診斷證明等)o 103至106年度已接受相關獎補助情形調查表(無則免附)o 學生本人金融機構帳戶封面影本銀行代號（7碼）：帳號： 以上證件請以A4 紙張依序裝訂，如為影本請蓋承辦人職章及與正本相符章脫帽半身照片浮貼一張二吋半身彩色照片主要照顧者姓名：稱謂：聯絡電話：聯絡地址： 謹 致桃園市希望工程獎助學金審議委員會申(本處請加蓋學校印信) 申請人： （簽名或蓋章）監家長或監護人： （簽名或蓋章）學校初審承辦人員核章教育局覆核審核結果聯絡電話(含分機)附件二桃園市106年度希望工程獎助學金學生家庭概況表基本資料學生姓名出生日期監護人姓名與學生關係通訊地址聯絡電話家庭概況父母均健在 父亡 母亡 雙親身亡父母婚姻狀況結婚離婚（與 同住）其他（請簡述） 家庭經濟狀況1. 目前之住屋為自有租賃其他2. 低收入戶中低收入戶其他3. 兒少生活扶助4. 家庭突遭重大變故5. 家長非自願性失業特殊狀況原住民族外配子女國身心障礙類程度隔代教養家人概況稱謂姓名職業/就讀學校稱謂姓名職業/就讀學校稱謂姓名職業/就讀學校稱謂姓名職業/就讀學校附件三103至106年度已接受相關獎補助情形調查表獎補助事項獎助單位獎助金額獎助時間*以上填寫資料均屬事實，若發現資料與事實不符時，願自動放棄入選資格。（以上表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長，惟格式內容不得擅自變更）申請人姓名： 簽名或蓋章初選單位：_ 初選單位承辦人：_初選單位通訊處：初選單位 電 話:初選單位 傳 真:初選單位 E-mail： 中華民國 106 年 月 日附件四自傳*此表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長附件五桃園市 國民中學畢業成績證明書查學生 (身份證號碼: )於106年6月在本校畢業總成績為全校1%，特發此書以資證明。檢附該生畢業成績單如後。附註：本校106年度畢業
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