临床技能考核考前培训之三水电紊乱PPT课件.ppt

1 体液容量及分布 体液水 溶质约占体重60 分为 细胞内液ICF细胞外液ECF 1 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液阳离子主要是K 阴离子主要是HPO42 和蛋白质离子 2 体内液体交换 血浆与细胞间液的交换调节 3 体液的渗透压 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压 mOsm L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 4 水的摄入与排出 5 水平衡调节方式 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 6 高钠血症 定义 低钠血症是指血钠浓度 145mmol L血浆渗透压 300mosm kg H2O低容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症 7 低容量性高钠血症 容量降低 机体存在水和钠的丢失 失水 失钠病因和发生机制水摄入减少 昏迷 脑外伤 脑出血等渗透压感受器不敏感等水或低渗液丢失过多 1肾脏丢失 使用渗透性利尿剂 尿崩症2非肾丢失 皮肤呼吸道 消化道 腹泻最常见甘露醇的使用 8 等容量性高钠血症 肾外丢失多见于发热及高分解代谢经皮肤和呼吸道丢失肾性丢失抗利尿激素合成或释放障碍肾脏对ADH无反应 9 高容量性低钠血症 高张盐水输注过多碳酸氢钠输注过多 10 治疗 主要目标是恢复血浆渗透压 积极治疗原发病监测出入量及电解质变化 11 液体选择 低容量性高钠血症 严重低容量时予生理盐水 纠正容量不足 高渗和高钠血症 待血流动力学稳定后予0 45 低渗盐水或5 葡萄糖 轻中度高钠可以直接予0 45 低渗盐水或5 葡萄糖等容量性高钠血症 足够饮水 5 葡萄糖或0 45 0 6 低渗盐水高容量性高钠血症 利尿剂或血液净化治疗 12 补液量计算 补水量 ml 血钠测得值 mmol 140 mmol 体重 kg 0 5 男 或 0 4 女 13 补液速度 血钠下降速度0 5mmol L h为宜 不超过1mmol L h24小时血钠下降不超过12mmol L补液量48 72小时内给予1 3在最初6 8小时补充 24小时补充总量1 2 其余在随后24 48小时内补充 14 副作用 中枢神经系统 桥脑中央髓鞘溶解 多见于动物脑外伤模型或者临床中治疗慢性疾病补充钠盐的过程中 或者亚急性低钠血症补钠盐的过程中 每天的血钠增加不超过10 20mmol L可以避免其发生 KrausGE Cerebralspinalfluidendothelin 1andendothelin 3levelsinnormalandneurosurgicalpatients aclinicalstudyandliteraturereview SurgNeurol1991 35 20 29 15 副作用 中枢神经系统 昏迷和癫痫 血浆渗透压和血钠浓度的改变有关脑内出血 凝血功能障碍所致颅内压反跳 通常出现在HS间断推注或者连续滴注突然中止的情况下 damsRD Centralpontinemydindysis Principleofneurology NewYork McGrawHill 1997 1125SchellRM Salt starch andwateronthebrain JNeurceurgAnesthesiol 1996 8 178 16 ICP指导 高渗治疗 甘露醇和高渗盐水都适合用来减低ICP甘露醇剂量0 25g kg 1g kg 使用时避免全身脱水 减少肾脏损伤 17 与甘露醇的比较 3 NaCl与20 甘露醇渗透压相似20 甘露醇1100mosm l 3 NaCl1126mosm l 7 5 NaCl2565mosm l 23 4 NaCl8008mosm l QureshiAL Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage ComparisonbetweenmannitolandhypertonicsalineJNeurosurgery 1999 44 1055 1063 18 ICP控制流程 19 各种控制ICP手段效果比较 MatthewSchreckingerContemporaryManagementofTraumaticIntracranialHypertension IsThereaRoleforTherapeuticHypothermia NeurocritCare 2009 11 427 436 20 ICP变化 ICP平均下降超过8 3mmHg 21 低钠血症 定义 低钠血症是指血钠浓度 135mmol L主要原因是丢钠多于失水 常见于 大量胃肠液丢失的患者大量饮水 输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭 心力衰竭和肝硬化的患者 血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤 脑部疾病 肺部疾病等也见于应用某些药物 氯磺丙脲 卡马西平 长春新碱 氯贝丁酯 阿司匹林 布洛芬和其他非处方镇痛药 加压素 催产素等 22 低钠血症的治疗 出现严重低钠血症 10mmol L h 可能导致桥脑脱髓鞘变经补液后收缩期血压仍然 90mmHg 应考虑存在低血容量性休克 需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1 2丢失钠 复查血钠后再评估 在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗 对稀释型低钠患者可补充3 5 高渗氯化钠 低钠脱水的补钠估算公式如下 需补钠 mmol 142 患者血钠 mmol L 体重 kg 0 6 23 体内钾 50mmol Kg体重 细胞外2 血清钾 3 5 5 5mmol L 细胞内98 150mmol L 钾代谢 钾的含量及体内分布 24 2019 12 27 25 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮排钾K 增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 远曲小管和集合管 26 高钾血症 定义 高钾血症是指血钾浓度 5 5mmol L 一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症的原因肾脏功能障碍导致排钾过低代谢性酸中毒横纹肌溶解限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾 5 5mmol L时ECG可出现QT间期缩短和高耸 对称 T 波峰血钾 6 5mmol L时则可能表现为交界性和室性心律失常 QRS波群增宽 PR间期延长和 P 波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常 心室颤动或室性停搏 27 高钾血症治疗 轻度高钾血症 血钾 6mmol L 减少钾的摄入停用保钾利尿剂 受体阻滞剂 非甾体类解热镇痛药 NSAIDs 或血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症 血钾 6mmol L 应考虑采取血液净化治疗10 葡萄糖酸钙胰岛素 50 葡萄糖滴注吸入大剂量 2受体激动剂碳酸氢钠 30分钟内起效在急性或慢性肾衰 尤其有高分解代谢或组织损伤时 血钾 5 0mmol L即应开始排钾治疗 28 低钾血症 低钾血症的主要原因有 钾摄入不足 包括禁食或厌食 偏食钾排出增多 如消化液丢失 呕吐 腹泻 使用泻药或结肠息肉 尿液丢失等钾分布异常 常见细胞外液稀释 某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾 定义 低钾血症是指血清钾浓度 3 5mmol L 一般 3 0mmol L的患者可出现严重临床症状 29 低钾血症 临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关 更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度 3mmol L可能引起肌肉无力 抽搐 甚至麻痹 特别是心脏病患者 可出现心律失常除肌肉软瘫外 还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死 30 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系 31 低钾血症治疗 补钾应注意 见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾 0 3 严重低钾血症 胃肠吸收障碍或出现心律失常 甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾速度 氯化钾 40mmol h补钾常用剂型 氯化钾 肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol L 体内钾缺失100 400mmol L 32 酸碱平衡失调 33 酸碱平衡失调 34 酸碱平衡的调节 一 pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变 红细胞系统 血红蛋白 Hb HHb 氧合血红蛋白 HbO2 HHbO2 磷酸盐 HPO42 H2PO4 碳酸盐 HCO3 H2CO3 血浆缓冲系统 碳酸盐 HCO3 H2CO3 磷酸盐 HPO42 H2PO4 白蛋白 Pr HPr 35 酸碱平衡的调节 二 肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用H Na 交换HCO3 的重吸收分泌NH3与H 结合成NH4 排出尿的酸化 36 37 酸碱平衡的评估指标 pH和H 浓度是酸碱度的指标动脉血CO2分压 PaCO2 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙 AG 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余 BE 在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储的增减 因而反映代谢性酸碱紊乱的指标 正常值 3mmol L 38 LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 39 呼吸性酸中毒定义与病因 病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当 定义 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高 PaCO2升高 为基本特征的酸碱平衡紊乱类型 失代偿时pH值下降 40 急性呼吸性酸中毒的代偿调节 CO2 RBC CO2 H2O H2CO3 H HCO3 Hb O2 HHb O2 Cl HCO3 Cl 肾代偿 慢性呼酸主要代偿 3 5天后继发性HCO3 代偿极限HCO3 45mmol L CO2 H2O H2CO3 H 血浆 41 持续性头痛 急性呼吸性酸中毒临床表现 胸闷 气促 呼吸困难 缺氧 紫绀 心律失常 1 2 3 4 42 急性呼吸性酸中毒处理原则 治疗原发病 保持呼吸道通畅 改善通气功能 43 呼吸性碱中毒定义与病因 病因 感染 发热 颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时 通气过度 定义 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱 44 呼吸性碱中毒 病因 代偿调节 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱 感染 发热 颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度 细胞缓冲 急性呼碱主要代偿 细胞内外H K 交换红细胞内外HCO3 Cl 交换结果 血钾降低 血氯增高肾的代偿调节 慢性呼碱主要代偿 呼吸 胸闷 呼吸急促神经肌肉 手足 口周麻木感 手足抽搐 肌腱反射亢进头晕 意识障碍 脑缺氧 呼吸性碱中毒 定义 临床表现 45 代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病补充HCO3 根据补充HCO3 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 测定值 mmol L 体重 kg 0 4根据BE负值决定 每负一个BE值 补0 3mmol KgNaHCO3 分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生 46 代谢性碱中毒定义与病因 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压肾小管酸中毒 H 向细胞内转移 药物