亚临床肝性脑病的研究现状PPT课件.ppt

亚临床肝性脑病中西医治疗 上海中医药大学曙光医院陈建杰 1 引言 1978年Rikker等提出SHE的概念亚临床肝性脑病 SHE 是指慢性肝病患者无明显肝性脑病临床表现和血生化学异常 仅能用精细的智力试验和 或 电生理检测才能诊断的肝性脑病 SHE为肝硬化常见并发症 具有潜隐性操作能力和应激能力降低 特殊工种易有意外发生对SHE的研究具重要社会意义 2 流行病学 SHE为肝硬化常见并发症 目前尚无统一诊断方法与标准 发病率报道差异较大国外报道肝硬化患者SHE的发病率为30 84 国内报道肝硬化病人中SHE的检出率为50 85 各地报道发病率差异的原因可能与SHE病程本身起伏波动大和缺乏统一衡量标准有 3 检测方法 目前SHE的检测方法主要有两类 脑诱发电位智力检测 4 脑诱发电位 EP 通过对神经系统某一特定部位的适宜刺激 在该传导系统的相应部位检出与刺激有关的电反应反映了兴奋性或抑制性突触后电位或两者的综合反应 5 脑诱发电位 主要分类脑干听觉诱发电位 BAEPS 2 视觉诱发电位 VEPS 3 体感诱发电位 SEPS 检测特点波形清晰重复性好可作出定量分析优于常规脑电图检查等可广泛用于SHE的诊断和疗效观察 6 脑诱发电位 EP 的主要观察指标1 EP各波的绝对潜伏期2 EP波的数量3 EP各波的峰间潜伏期4 EP左右两侧峰间潜伏期的差别 7 视觉诱发电位 visualevokedpotential VEP 通过光刺激视觉而引起的大脑电位变化不仅反映视觉神经疾病 而且反映皮质及皮质下层神经元脱髓鞘的过程及神经递质变化VEP正常由三个负向波N1 N2 N3和两个正向波P1 P2组成 其中P2为最大的正向波 一般于100ms的潜伏期后出现 称为P100SHE时 可出现N3波潜伏期延长 N3波潜伏期随肝性脑病的加重而递增 8 脑干听觉诱发电位 brainstemauditoryevokedpotential BAEP BAEP有 6个正向波SHE时BAEP的异常表现 峰间潜伏期 interpeaklatency IPL 延长LPL延长为脑干下段和脑干上段的脑干听觉传导通路受损的迹象 9 体感诱发电位 somatosensoryevokedpotential SEP SEP检测采用正中神经刺激 刺激后150ms内可记录到三个负向波和三个正向波 分别标记为N1 P1 N2 P2 N3和P3 在亚临床肝性脑病的患者中可发现N3波和P3波的潜伏期延长 N1 N3峰间潜伏期延长SEP是早期诊断肝性脑病的一种客观且可靠的方法 10 智力测试 1970年Zeegen等首先将其用于无临床肝病的肝硬化患者脑功能障碍的诊断 提出智力改变先于神经症状的出现 11 韦氏成人智力测验 Wechsleradultintelligencescale WAIS 广泛用于神经心理评估包含多种测量不同能力的分测验根据分测验材料的性质分为语言和操作两大部分 语言测验包括 知识测验 领悟测验 算术测验 相似性测验 数字广度测验 词汇测验6项操作测验包括 数字标志试验 搭积木试验 图画填充测验 图片排列测验 图形拼凑测验5项 12 2019 12 27 13 在SHE诊断中的应用 SHE多为操作能力异常 操作测验对SHE的诊断价值更大求出言语测验得分和操作测验得分 两者之和即总分按照受试者居住在农村或城市及不同的年龄 相应的等值表中查得其对应的等值智商 IQ 将IQ低于90分者定为异常 操作 言语总分中有一项或有一项以上异常即为智力障碍 14 数字连接试验 umberconnectiontest NCT 分A B两型NCT A 将任意排列的1至25数字按顺序连接起来NCT B 将1至13和A至L按1 A 2 B 对等顺序连接 记录完成测试所需要的时间 包括纠正错误所需要的时间 正常值为10 66秒 超过66秒为异常国外报道此方法较敏感 简便 价廉 可作为早期识别SHE的手段 15 连续反应时间 continuousreactiontime CRT CRT由一个信号源和电脑构成 信号 500赫兹 90分贝 通过耳机给出 要求病人尽快地对信号作出反应信号以2 5秒的间隔随机出现 每分钟15个信号 最初2分钟作为练习 随后10分钟用于测试记录患者的反应时间 判定患者反应能力正常不超过0 22秒CRT可靠 灵敏 不需特殊训练 操作简单 容易推广 16 扫描测验 scantest 用于检测平均反应时间以及出错比率但受视觉刺激编码缺陷及选择反应阶段受损的影响 也受近期记忆力下降 注意力及运动速度下降的影响与NCT一样可反映SHE认知能力受损且可评价预后 17 心理学测验的特点及在SHE中的应用 简单 易行 快捷 适用于门诊患者NCT 搭积木测验和数值符号测验具有较好的敏感性 为检测SHE的主要方法 18 亚临床肝性脑病的诊断 目前一般将慢性肝病病人无明显肝性脑病临床表现和血生化检测异常 而智力试验及脑诱发电位两者或两者之一异常者诊为SHE即当智力试验分数低于正常值 90分 数字连接试验超过66秒或连续反应时间测定超过0 22秒 BAEPS VEPS SEPS任何一个波的潜伏期延长 即可考虑SHE的诊断 19 SHE的处理原则与现代治疗 早期预防 防止进展工种 饮食 药物三方面兼顾通过均衡混合蛋白的饮食加服乳果糖是治疗SHE的有效方法 20 饮食疗法 为第一个公认有效的肝性脑病的治疗措施限制蛋白数量 改变蛋白质量 植物蛋白优于动物蛋白理论上植物蛋白可载留肠道细菌 增加大便量 易获得正氮平衡考虑到单一植物蛋白治疗的顺应性 推荐均衡的混合蛋白饮食作为长期饮食方案 21 乳果糖 可使肝性脑病患者症状及脑电图改善 有效率90 是目前公认有效的治疗肝性脑病的药物国外学者证实了其对SHE也有良好疗效作用机制在于酸化肠道 渗透性排便 促进肠道乳酸杆菌生长 改变肠道菌群 使氨进入细菌蛋白质内 从而降低血氨 改善症状 22 乳梨醇 lactitol 为第三代乳果糖制剂 起效较乳果糖早 其特点 疗效 适应症与乳果糖相仿 可在临