低钠血症临床诊治进展协和顾峰PPT课件.ppt

低钠血症临床诊治进展 顾锋岑晶陈适中国医学科学院 北京协和医学院卫生部重点实验室北京协和医院内分泌科 2019 12 27 1 内容提要 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 2 低钠血症临床重要性 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 3 基础疾病复杂 认识不足急 慢性低钠血症临床表现 诊疗原则及预后不同慢性低钠血症非特异临床表现 容易误诊抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景 低钠血症临床重要性 临床指南及关注问题 JosephG etal HyponatremiaTreatmentGuidelines2007 ExpertPanelRecommendations TheAmericanJournalofMedicine 2007 Vol120 11A S1 S21 2019 12 27 4 低钠血症 临床最常见的水电解质紊乱严重急性低钠血症 致死率高慢性轻度低钠血症 合并多种基础疾病 治疗不当或延误治疗时死亡率增加低钠血症过度治疗 导致严重的神经系统异常相关死亡率增加合并低钠血症的患者 包括轻度低钠血症 死亡率是正常人群的3 60倍 WilliamsTextbookofEndocrinology 11thedition GillG etal ClinEndo 2006 65 246 249 低钠血症临床重要性 严重危害 2019 12 27 5 1 2 3 1 1 1 2 2 2 3 3 3 低钠血症临床重要性 PUMCH资料1 北京协和医院总值班 共131天值班 2010年2月10日至2010年11月19日 673例初会诊患者 6 所有会诊患者病种分析 低钠血症临床重要性 PUMCH资料2 2019 12 27 7 DM 甲减 甲亢 肾上腺占位 HTN和PA 甲亢 低钠 DKA DM HTN和PA 急诊中电解质紊乱十分常见低钠血症尤该注意 低钠血症临床重要性 PUMCH资料3 2019 12 27 8 会诊时表现为低钠血症 共34例 年龄51 20岁 女性21例 男性13例会诊时血钠值为123 8 9 7mmol l明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者急诊15 20平诊 重症监护4 14 低钠血症临床重要性 PUMCH资料4 2019 12 27 9 低钠血症发病机制 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 10 肾上腺皮质激素 甲状腺激素 心钠素 脑钠素 饮食 渗透压中枢 心 肝 肾脏 抗利尿激素 低钠血症发病机制 水钠平衡及其影响因素 钠 钠 水 水 低钠血症 水钠平衡影响因素 饮食 2019 12 27 11 生理状态下血浆渗透压280 295mOsm kgH2O测定方法 freezing pointdepression vaporpressureofpleasure Ion selectiveelectrodes ISE 低钠血症发病机制 血浆渗透压 有效渗透压 血浆总渗透压 血浆渗透压 有效血浆渗透压 2019 12 27 12 假性低钠血症 Pseudohyponatremia 火焰光度测定法 Flamephotometry 测量 Na Na血浆容量 水93 蛋白质 脂肪7 不影响渗透浓度Ion selectiveelectrodes ISE 测量可避免 高渗性低钠血症 住院患者10 20 葡萄糖或甘油等渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外稀释细胞外溶质 即血钠水平降低直接测定血浆渗透压或校正 Na ReddyPandMooradianAD Diagnosisandmanagementofhyponatraemiainhospitalisedpatients IntJClinPract 2009 63 10 1494 1508 低钠血症发病机制 低钠血症与血浆渗透压注意问题 2019 12 27 13 低钠血症 低渗 等 高渗 高脂 糖 高渗物质 低血容 非低血容 低钠血症发病机制 低钠血症分类 原因 体内有其他增高渗透压的溶质诊断 直接测定血渗透压 280 295mOsm H2O 治疗 血钠并不真低 不处理低钠 胃肠道 汗液 第三间隙丢失 肾脏丢失 肾上腺皮质功能低减脑耗盐综合症失盐性肾病利尿剂治疗 73 噻嗪 20 联用保钾利尿 8 速尿 水摄入过多心 肝脏功能障碍肾水排泄不能 SIADH糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退尿溶质排泄减少 2019 12 27 14 等容量或高容量性 非低容量性低钠血症 心 肝脏功能障碍 肾水排泄异常 SIADH 甲状腺功能减退 糖皮质激素缺乏 尿溶质排泄减少 水摄入过多 ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多 水中毒 稀释性低钠血症 容量不低 细胞外液扩张低钠血症 130mmol l 低血渗 280mmol l 高尿钠症 20mmol l 高尿渗 100mmol l 心钠素分泌增加 促进排钠肾素 血管紧张素 醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降 低钠血症发病机制 SIADH 2019 12 27 15 低钠血症发病机制 SIADH病因1 CNS疾病 恶性肿瘤 肺部疾病 其它 药物 SIADH 2019 12 27 16 CNS疾病 恶性肿瘤 肺部疾病 其它 药物 SIADH 低钠血症发病机制 SIADH病因2 2019 12 27 17 北京协和医院2008 2009年入院诊治肺癌患者610例来诊时血钠下降者27例 4 4 陈适 顾锋等 初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析 中国实用内科杂志 2010 9 30 803 804 低钠血症发病机制 SIADH病因 肺癌 PUMCH资料1 2019 12 27 18 陈适 顾锋 等 初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析 中国实用内科杂志 2010 9 30 803 804 低钠血症是肺癌的临床表现之一 在小细胞肺癌中比例更高肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势 常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳 P 0 05 P 0 05 低钠血症发病机制 SIADH 肺癌 PUMCH资料1 2019 12 27 19 卟啉病患病率0 5 10 1000000急性间歇性卟啉病 内分泌科低钠血症异质性临床表现误诊与不适当的治疗 死亡主要原因10 40 诱因药物 P450诱导剂 酒精 性激素 月经 妊娠 感染 饥饿等常青春期后发病 男 女 2 3预后不良因素肌无力 意识丧失 机械通气 球麻痹SIADH导致的低钠血症早期诊断和治疗非常必要 KauppinenR Porphyrias Lancet2005 365 241 52 低钠血症发病机制 SIADH 急性间歇性卟啉病 2019 12 27 20 KauppinenR Porphyrias Lancet2005 365 241 52 常染色体显性遗传 PBGD基因突变 基因与环境相互作用 一定外显率尿卟啉原合酶缺陷 卟啉及前体物质积聚神经毒性 氨基 酮戊酸 ALA 与卟胆原 自主神经周围神经下丘脑原发疾病相关生化检测指标 注 N 正常 5倍 10倍 10倍 下丘脑无血脑屏障保护ALA与卟胆原具有神经毒性作用于下丘脑视上核与室旁核ADH不适当分泌 低钠血症发病机制 SIADH 急性间歇性卟啉病 2019 12 27 21 急性间歇性卟啉病抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症 青年女性 隐匿起病 慢性病程 急性加重间断腹痛5年 加重一周 反复抽搐3天本次腹痛重 伴恶心 呕吐 便秘 尿色变深反复抽搐 血钠最低101mmol l 血压最高170 110mmHg HR120bpm 伴大量出汗无铅接触史 父亲亦有腹部剧痛史血钠低时尿钠 40mmol l 甲功正常 血F不低日光晒尿 尿卟胆原 尿卟啉 血红细胞锌卟啉原基本正常 低钠血症发病机制 PUMCHcase 2019 12 27 22 低钠血症发病机制 CSWvs SIADH 脑损伤 心血管系统 肾脏 肾脏失盐 脑钠素心钠素 肾上腺素能活性增强 肾灌注增加 肾上腺皮质激素 不由肾上腺皮质激素介导的肾上腺皮质功能亢进 CSW cerebralsaltwasting 常见于头颅外伤或手术后尿排钠和排氯首先增加 ADH继发性升高治疗目的 纠正低钠血症 改善低血容量明确诊断CSW或SIADH非常重要 不同的发病机制及治疗原则 2019 12 27 24 甲减 心血管系统 消化系统 呼吸系统 低代谢 神经肌肉系统 血液系统 粘液性水肿 循环减慢 肾灌注少 GFR下降 水排出受损 发生远低于肾上腺皮质功能减退症发生于严重甲减患者年龄大 有粘液性水肿 低钠血症发病机制 甲状腺功能减退症 25 垂体前叶功能减退患者血容量不少垂体前叶功能减退患者AVP增高切除肾上腺 盐皮质激素替代的大鼠实验尿稀释能力减弱糖皮质激素对ADH的容许作用足够醛固酮分泌 保钠 排钾 低钠血症发病机制 肾上腺皮质功能减退症 26 低钠血症临床诊疗常规 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 27 低钠血症临床诊疗常规 临床表现 体重增加 临床表现与低钠血症的程度与病程明显相关 神经系统神志异常 癫痫 昏迷 死亡肌肉系统乏力 软瘫 腱反射减弱消化系统恶心 呕吐 2019 12 27 28 急性 慢性低钠血症症状 无症状低钠血症病史 既往糖皮质激素使用 近期致低血钠相关药物使用 急性疾病 胃肠炎 恶性 腹泻 基础疾病恶化心衰 肾衰 肝硬化 恶性肿瘤病史 液体摄入增加 4L 或减少 既往存在的内分泌疾病 原发或继发性肾上腺皮质功能 甲状腺功能减退 既往颅脑损伤 放疗 既往垂体 甲状腺手术 血容量的判断 综合判断 临床征象 体位性低血压 心率 皮肤干燥 血液动力学指标 中心静脉压 肺A楔压BUN CR值 HCT值 BNP值RAAS系统低血钠时 随机尿钠浓度 30mmol l补液试验 500ml 1000mlNS 低钠血症临床诊疗常规 诊治要点 2019 12 27 29 低钠血症治疗及进展 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 30 个体化治疗方案 低钠血症治疗及进展 2019 12 27 31 低钠血症及其治疗相关并发症未治疗 低钠血症性脑病 脑疝 低钠血症治疗及进展 低钠血症相关并发症 急性低钠血症 48小时 脑水肿 死亡 慢性低钠血症 48小时 脑细胞排出有机溶质 死亡 重新建立平衡 2019 12 27 32 低钠血症及其治疗相关并发症过快纠正低钠血症 渗透性神经系统脱髓鞘疾病慢性低钠血症患者 快速补钠后 逆转细胞内外渗透梯度引起脑细胞脱水及萎缩 从而引起中央脑桥脱髓鞘症临床表现神志改变 惊厥 肺换气不足 低血压最终出现假性延髓麻痹 四肢瘫痪 吞咽困难 低钠血症治疗及进展 过快纠正低血钠 相关并发症 2019 12 27 33 T2高信号髓磷脂常见于脑桥中央 同时也可影响其他白质区 致基底节区 胼胝体 大脑白质脱髓鞘2007年低钠血症指南要求24小时内增加小于10 12mmol L48小时内增加小于18mmol L 低钠血症治疗及进展 过快纠正低血钠 渗透性脱髓鞘 2019 12 27 34 CSW 针对不同发病机制个体化治疗方案 低钠血症 低钠血症治疗及进展 传统个体化治疗方案 2019 12 27 35 补容量 等渗盐水 低容量性低钠血症 胃肠道 失汗 利尿剂 停药 脑性耗盐综合征 盐皮质激素缺乏 补液公式 补钠量 男 142 Na 体重 0 6mmol女 142 Na 体重 0 5mmolNS mmol 58 5 9 ml 先1 3 后视情况而定血Na 120mmol L4500mlNS46g血Na 130mmol l3000mlNS30g 低钠血症治疗及进展 低血容量性 补充容量 2019 12 27 36 限水如果低钠血症严重持续存在 或患者不配合限水 联合药物治疗传统治疗药物抗利尿激素受体拮抗剂使用 有适应症时 Thesyndromeofinappropriateantidiuresis pathophysiology clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions 2011 低钠血症治疗及进展 SIADH 3 高渗盐计算 kg 预想升高的Na浓度 mmol hr 70kg 预想升高1mmol l 则70mmol hr 符合以下条件时 终止快速治疗症状消失Na升至120mmol l纠正至10 12mmol l的日限治疗过程中每2小时测血Na一次 注意心衰 若预计会心衰 可用20 40mg速尿 急症 非急症 2019 12 27 37 补容量 糖 盐 皮质激素的使用小应激发热38摄氏度 小手术 外伤增加一倍中应激发热39摄氏度 中手术 外伤氢可50 100mg d大应激发热40摄氏度 大手术 外伤氢可100 200mg d 氢化可的松20 30mg day 强的松5 7 5mg 日 早8AM 下午5 6点分服个体化原则 临床表现 恶心 呕吐 纳差 高热 脱水 低血压低血钠 低血糖 神志萎靡处理 琥氢可100mgivst 初始24小时200 400mg控制后 次日减半 4 5日至维持量 低钠血症治疗及进展 肾上腺皮质 甲状腺功能减退 无危象 危象 甲状腺功能减退甲状腺激素 中度限液 肾上腺皮质功能减退 2019 12 27 38 Vaptans Vasopressinantagonist 抗利尿激素受体拮抗剂Vaptans V2R阻断腺苷酸环化酶信号途径排自由水对尿钠 尿钾无作用 低钠血症治疗及进展 Vaptans作用机制 管腔侧 基底侧 V2R Vaptans VeeraveeduPT PalaniyandiSS YamaguchiKietal Argininevasopressinreceptorantagonists vaptans pharmacologicaltoolsandpotentialtherapeuticagents DrugDiscoveryToday 2010 15 19 20 826 841 2019 12 27 39 VeeraveeduPT PalaniyandiSS YamaguchiK etal Argininevasopressinreceptorantagonists vaptans pharmacologicaltoolsandpotentialtherapeuticagents DrugDiscovToday2010 15 826 841 MarkSherlock C J T Thesyndromeofinappropriateantidiuretichormone currentandfuturemanagementoptions EuropeanJournalofEndocrinology 2010 162S13 S18 低钠血症治疗及进展 Vaptans临床应用 2019 12 27 40 安慰剂组 N 119 托伐普坦组 N 122 AEs 例数例次发生率 例数例次发生率 合计415234 456811055 74口干9107 56262721 31口渴332 52192015 57发热332 5212129 84血葡萄糖升高332 5212129 84心力衰竭8116 72120 82腹泻665 04664 92头晕221 68886 56咳嗽110 84775 74天门冬氨酸氨基转移酶升高665 04120 82血尿素升高332 52775 74白细胞计数降低342 52775 74 PloskerGL Tolvaptan Drugs 2010 70