传染病细菌性痢疾综述PPT课件.ppt

1 细菌性痢疾bacillarydysentery 吉林大学中日联谊医院感染科盛传伦 2 流行概况 全球每年志贺菌感染人次约为1 63亿 发展中国家占99 在感染者中 70 的病人和60 的死亡病人为5岁以下的儿童我国发病率仍高于发达国家 总体有逐年下降的趋势 3 概述 痢疾杆菌 志贺菌 引起的肠道传染病病理改变为直肠 乙状结肠的炎症与溃疡临床特征为腹痛 腹泻 里急后重和粘液脓血便 可伴有发热及全身毒血症 严重中毒性休克和 或中毒性脑病为我国常见病 多发病之一可反复感染 一般为急性 少数迁延成慢性 4 病原学 痢疾杆菌 肠杆菌科志贺菌属G 有菌毛 无鞭毛 荚膜及芽孢无动力 兼性厌氧 最适于需氧生长 5 病原学 抗原构造和分类 有O抗原和K抗原 依据O抗原和生化反应将该属分为4个群47个血清型 1 A群 痢疾志贺菌 血清型1 15 2 B群 福氏志贺菌 血清型 1a c 2a b 3a c 4a c x y等 我国最多见 3 C群 鲍氏志贺菌 血清型1 18 4 D群 宋内氏志贺菌 6 病原学 7 病原学 致病力 内毒素 全身毒血症 引起肠壁通透性增高 导致发热 神智障碍 甚至中毒性休克 破坏肠粘膜 引起炎症 溃疡 出血 出现粘液脓血便 刺激植物神经 使肠功能紊乱 导致里急后重 腹痛 8 病原学 致病力 外毒素 志贺毒素 神经毒性 使CNS严重受损 细胞毒性 引起肠粘膜上皮细胞坏死 肠毒性 引起疾病早期的水样泻侵袭力 菌毛 细菌吸附肠粘膜上皮细胞表面 继而在粘膜固有层繁殖 引起炎症反应 9 病原学 致病力 目前认为其与霍乱肠毒素不同 志贺菌毒素不激活腺苷酸环化酶 渗液出现的晚且蛋白质含量较高 而霍乱肠毒素主要通过启动腺苷酸环化酶引起分泌亢进 早期出现渗液与其侵袭过程有关系 侵入上皮细胞后在细胞内繁殖可播散到临近细胞 毒素作用引起细胞死亡 10 病原学 志贺菌的菌毛 电镜 放大16000倍 11 病原学 抵抗力 抵抗力弱 60 10min被杀死粪便中存活数小时 在瓜果 蔬菜及污染物上可生存10 20天 温度越低 存活的时间越长D群最强 其次B群 A群最弱对酸和一般消毒剂敏感 12 流行病学 传染源 急慢性菌痢病人及带菌者 非典型病人 慢性病人及带菌者意义尤为重要传播途径 粪 口传播 生活接触易感性 普遍易感病后免疫力短暂而不稳定流行特征 终年散发 夏秋季多发 13 发病机制 取决于细菌数量 致病力及人体抵抗力 致病力强的志贺菌人体抵抗力下降时 发病 痢疾杆菌 消化道 胃酸 正常菌群 肠粘膜分泌型IgA 细菌清除 营养不良暴饮暴食胃酸缺乏 细菌侵入结肠上皮细胞 基底膜及固有层繁殖 产毒素 病理变化 14 15 菌痢发病机制 痢疾杆菌 上皮细胞固有层炎症 小血管循环障碍 炎症 坏死及溃疡 腹痛 腹泻 黏液脓血便 侵入黏膜下层血行感染 很少 内毒素入血发热毒血症 感染性休克 DIC 脏器功能衰竭 中毒性菌痢 黏液 细胞碎屑 中性粒细胞 渗出液 血 肾上腺髓质 交感神经 单核 吞噬细胞系统 炎症介质 16 菌痢发病机制 外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的 不可逆地抑制蛋白质的合成 导致上皮细胞损伤 引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征 hemolyticuremicsyndrome HUS 17 病理解剖 侵入部位 乙状结肠与直肠病理改变 急性期 典型病变过程初期 急性卡他性炎 特征性假膜性炎和溃疡形成 愈合基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 18 病理解剖 病理改变 早期 黏膜分泌亢进 充血水肿 细胞浸润 点状出血中期 黏膜上皮部分损害 浅表坏死 表面有黏液脓性渗出物 纤维素与坏死组织 炎性细胞 红细胞及细菌 假膜大约1周 假膜脱落 地图状 溃疡病变局限在固有层 溃疡表浅 穿孔少见肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大 肝肾损害 伪膜性肠炎 19 20 病理解剖 病理改变 中毒性菌痢肠道病变轻 突出病变为全身多脏器的微血管痉挛及 或通透性增加 大脑及脑干水肿 点状出血及神经细胞变性 部分可有肾上腺充血 肾上腺皮质出血和萎缩慢性期 肠粘膜水肿 肠壁增厚 溃疡形成修复 导致疤痕及息肉 少数引起肠腔狭窄 21 临床表现 潜伏期1 3天痢疾志贺菌临床表现重 预后良好宋内志贺菌症状轻 易误诊或漏诊福氏志贺菌介于两者之间 排菌时间较长 易转为慢性 22 临床表现 分型 急性菌痢 普通型2 轻型3 重型4 中毒型 休克型 脑型 混合型 23 临床表现 慢性菌痢慢性菌痢急性发作型慢性迁延型慢性隐匿型 24 普通型 典型 起病 急全身毒血症状 高热伴畏寒 体温39 以上头痛 乏力 食欲减退消化道症状 腹痛 腹泻 里急后重大便特点 次数 十几至数十 量少 性状 稀水便 1 2天黏液脓血便 体检 左下腹压痛 肠鸣音亢进 病程 1 2周 多数自行恢复 少数转为慢性 25 轻型 非典型 全身毒血症状轻微不发热或低热肠道症状均较轻 大便次数较少 10次 有粘液无脓血 可由腹痛及左下腹压痛 里急后重轻或缺如 易误诊病程短 3 7日 少数可转为慢性 26 重型 多见于老年 体弱 营养不良者急起发热 大便次数30次以上 稀水脓血便 偶有假膜排出 甚至大便失禁 腹痛及里急后重明显后期腹胀严重 中毒性肠麻痹伴呕吐 严重失水循环衰竭部分病例表现为中毒性休克 体温不升 常有酸中毒 水电解质紊乱少数出现心 肾功能不全 27 中毒型 2 7岁 体质较好的儿童多见起病急骤 突起畏寒高热 病势凶险全身毒血症状严重 肠道症状较轻盐水灌肠或肛门拭子镜检大量脓细胞和红细胞 28 休克型 周围循环衰竭型 中毒型中较多见的一型 表现为感染性休克 面色灰白 肢冷 指甲发白 皮肤出现花斑 发绀 心率快 脉细速 血压下降或测不出 可出现心 肾功能不全的症状及意识障碍 29 脑型 呼吸衰竭型 较为严重 病死率高脑血管痉挛引起脑缺氧 脑水肿 脑疝或呼吸衰竭 剧烈头痛 频繁呕吐 惊厥 昏迷 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应消失 严重者呼吸停止 30 混合型 最为凶险 病死率极高90 以上具有以上两型的临床表现 高热 惊厥 抢救不及时 迅速发展为呼吸衰竭和循环衰竭及CNS等多脏器功能损伤及衰竭 2019 12 27 31 32 慢性菌痢 病程 反复发作或迁延不愈2个月以上慢性化的原因 病人抵抗力低下或急性期未有效治疗 与感染的细菌菌型有关 如福氏菌或耐药性菌株感染 33 慢性迁延型 急性发作后 迁延不愈 常有腹痛 腹泻 粘液便或脓血便 亦有腹泻与便秘交替 症状时轻时重大便间歇排菌营养不良 贫血及乏力 34 急性发作型 有慢性菌痢病史 因进食生冷食物 受凉或劳累 诱发急性菌痢样症状发热等全身毒血症状不明显 35 慢性隐匿型 1年内有菌痢病史近期2个月以上无症状乙状结肠镜检有肠粘膜炎症甚至溃疡等病变大便培养可检出志贺菌 36 实验室检查 血象急性期 WBC NC 慢性期 贫血粪便常规外观 粘液脓血便 常无粪质镜检 满视野散在红细胞 大量成堆的白细胞 15个 高倍视野 巨噬细胞 少量 粪便培养阳性可确诊 及时早期多次送检特异性核酸检测 免疫学检查 37 并发症及后遗症 1 志贺菌血行感染 病后1 2d 血培养阳性 儿童多见 也可见于老年人 症状重 病死率高2 溶血性尿毒综合征 见于痢疾志贺菌感染 早期可有类白血病反应 继而出现溶贫及DIC 甚至肾衰 预后较差3 关节炎 病后2周内 大关节红肿积液 变态反应 激素4 瑞特 Reiter 综合征 青年男性 关节炎 尿道炎 眼炎5 神经系统后遗症 小儿脑型中毒性菌痢后可有耳聋 失语及肢体瘫痪等症 38 诊断 流行病学资料 夏秋季 多有不洁饮食或与痢疾病人接触史临床表现 各型菌痢临床表现特点粪便镜检 WBC或脓细胞及RBC临床诊断粪便培养 确诊 诊断类型 疑似病例 腹泻 有脓血便 或粘液便 或水样便 或稀便 伴有急后重症状 难以确定其他原因腹泻者临床诊断病例 有流行病学史及菌痢之临床表现 且便常规镜检白细胞或脓细胞 15 HPF 400倍 可见红细胞 吞噬细胞 并排除其他原因引起的腹泻确诊病例 符合临床诊断病例要求 且便培养志贺菌属阳性者 39 40 鉴别诊断 1 急性细菌性痢疾1 阿米巴痢疾2 细菌性食物中毒3 空肠弯曲菌肠炎4 侵袭性大肠杆菌肠炎5 轮状病毒肠炎6 急性坏死性出血性小肠炎7 急性阑尾炎 肠套叠 41 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点 42 鉴别诊断 2 中毒型菌痢1 流行性乙型脑炎 进展相对缓慢 循环衰竭少见 意识障碍及脑膜刺激征明显 脑脊液有蛋白及白细胞增高 乙脑病毒特异性IgM 2 休克型 其他细菌引起的感染性休克 血及大便培养出不同致病菌有助于鉴别 43 鉴别诊断 3 慢性菌痢1 直肠癌 结肠癌2 慢性血吸虫病3 肠结核4 非特异性溃疡性肠炎 44 治疗 急性菌痢1 一般治疗隔离 临床症状消失 大便培养连续2次阴性休息 毒血症状严重者饮食 流食 忌生冷 油腻 45 治疗 急性菌痢2 病原治疗3 5天轻型患者充分休息 对症处理和医学观察下可不用抗菌药物严重病例需应用抗菌素 可缩短疗程 减少带菌时间志贺菌属耐药 多重耐药性参考当前菌株药敏情况用药 46 病原治疗 喹诺酮类杀菌作用 耐药菌株少目前首选药物 抗菌谱广 口服吸收好环丙沙星0 5g id疗程 天其他 诺氟沙星 氧氟沙星 加替沙星等孕妇及儿童慎用 47 其他 匹美西林和头孢曲松适用于任何年龄组 同时对多重耐药菌株有效 阿奇霉素也可用于成人治疗 48 黄连素 减少肠道分泌 与抗生素同时应用0 1 0 3g 次 3次 日 7天一疗程 49 对症治疗 补液 口服补液 ORS 补液量为丢失量 生理需要量静脉补液 严重脱水 尽快改为口服补液高热退热药及物理降温腹痛剧烈解痉药如阿托品及颠茄毒血症重者抗菌治疗基础上 小剂量激素 50 慢性菌痢 生活规律 饮食易消化吸收 忌生冷 刺激 积极治疗慢性消化道疾病及肠道寄生虫病 1 一般治疗 全身与局部相结合 51 慢性菌疾2 病原治疗 应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验 以合理选择有效的抗菌药物 可联合应用2种不同类型的抗菌药物 疗程须长 须重复1 3个疗程 亦可应用药物保留灌肠疗法0 3 黄连素液 5 大蒜素液或磺胺嘧啶银悬液每次100 200ml 每晚1次 10 14天为一疗程 可加少量肾上腺皮质激素 52 慢性菌疾3 对症治疗 肠功能紊乱可用镇静 解痉药物 出现肠道菌群失调 可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂 53 中毒性菌痢 有效的抗菌药物 环丙沙星或氧氟沙星头孢菌素 头孢噻肟先静脉后口服 剂量及疗程同急性痢疾 1 病原治疗 综合急救措施 早期治疗 54 中毒性菌痢2 对症治疗 高热 退热药及物理降温高热伴躁动 惊厥 亚冬眠疗法反复惊厥 镇静剂如地西泮 苯巴比妥钠肌注 水合氯醛灌肠等 体温降至38 5 以下 55 中毒性菌痢3 休克型的抗休克治疗 迅速扩充血容量 纠正酸中毒 葡萄糖盐水 5 碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等改善微循环障碍 低排高阻 如山莨菪碱 直至面色红润 肢体转暖 尿量增多及血压回升 酚妥拉明 多巴胺等 56 中毒性菌痢3 休克型的抗休克治疗 保护重要脏器功能 心 脑 肾功能短程激素 有早期DIC表现者可用肝素抗凝 57 中毒性菌痢4 脑型的治疗 脑水肿 20 甘露醇脱水血管活性药改善脑部微循环肾上腺皮质激素助于改善病情防治呼吸衰竭 吸氧 保持呼吸道通畅呼衰时呼吸兴奋剂气管切开及应用人工呼吸机 58 预后 急性菌痢1 2周痊愈 少数转为慢性或带菌者中毒性菌痢预后差 病死率高预后与机体的免疫状态 感染菌型 临床类型及病后治疗是否及时等因素密切相关 59 预防