儿科急救技能培训PPT课件.ppt

儿科急救技能培训de问题 探索 上海交通大学附属儿童医院汤定华 1 内容 心肺复苏液体复苏机械通气儿童创伤的评估 2 儿科心肺复苏 2005指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段 第一个ABCD基础生命支持BLSA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段 第二个ABCD高级生命支持ALSA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段 第三个ABCD稳定及复苏后的监护PLSA气道控制和通气B脑复苏C循环和器官功能维持D体征预后评估 3 儿童心肺骤停 基础CPR BLS 按压 呼吸30 2 高级CPR ALS 按压 呼吸15 2 连接除颤器和心电图监护 第一次DC电击双相或单相2J kg 非电击无心跳 无脉心电活动 肾上腺素10mcg kgIV IO 继续CPR2min 立刻CPR2min 5个CPR循环 可除颤VF 无脉VT 第二次DC电击双相或单相4J kg 立刻CPR2min 5个CPR循环 CPR期间检查电极和电击板部位和连接开通 检查 确认IV IO通畅纠正可逆性原因低氧血症 低血容量低 高钾血症 中毒低 高体温 血栓考虑 插管 建立高级气道血管加压剂 肾上腺素10mcg kg每3min抗心律失常 胺碘酮5mg kg或利多卡因1mg kg VF VT 镁剂0 1 0 2mmol kg 尖端扭转型室速 缓冲 NaHCO31moll kg阿托品20mcg kg或起搏 无心跳或严重心率缓慢 4 儿科心肺复苏 儿科医务人员必须掌握质量年 质控在急诊 ICU每次必查的技能临时再培训 应付考查理论比实践考核要好非急救专业 较高年资医师理论考核较差考试合格 但临床抢救时 一片混乱 5 思索 定期反复培训培训时突出重点增加模拟 实践的机会受培训者思想重视 6 心肺复苏成功关键 早期BLS早期进入ALS 早期识别和呼叫 早期CPR 早期除颤 早期进入高级生命支持 7 心肺复苏成功关键 心搏骤停后早期实施 CPR1分钟内成功率 90 4分钟内成功率约60 6分钟内成功率约40 8分钟内成功率约20 存活者可能已 脑死亡 10分钟后成功率几乎为0 8 儿童心脏骤停的常见原因 呼吸道阻塞 异物哮喘喘息 抽搐中毒颅内压增高 失血烧伤呕吐 脓毒血症过敏反应心力衰竭 循环衰竭 呼吸衰竭 心脏停跳 呼吸抑制 体液丢失 体液分布失衡 9 异物吸入 轻度异物吸入无需处理 咳嗽可清除异物重度异物吸入 即小孩不能发出任何声音 儿童 行膈下腹部按压 Heimlich操作法 婴幼儿禁按腹部 易使内脏损伤 无反应婴儿 先检查口腔 清除口腔内异物 再进行人工呼吸 无反应婴儿反复拍背5次 随后5次心脏按压 直到异物排出注意 不要盲目将手指伸入口腔清除异物以免将异物推进咽部 损伤口咽 只有明确见到咽部物体时才能进行清除 最后人工呼吸 心脏按压 10 复苏指征 意识丧失无呼吸或无效呼吸无动脉搏动或无心音 或婴儿小于60次 分新生儿小于80次 分产房新生儿小于100次 分 11 2005年国际心肺复苏指南 15 2 12 心肺复苏成功关键 心外按压是关键 常见错误 1 按压时手指掌根部贴在胸骨外易引起肋骨骨折 2 按压定位不正确 向下错位易致肝破裂 向两侧错位易致肋骨骨折 导致气胸 血胸 3 抢救者按压时肘部弯曲 达不到要求深度 4 冲击式按压 猛压 其效果差 且易导致骨折 5 放松时抬手离开胸骨定位点 致下次按压移位 6 放松时未能使胸部充分松弛 影响回心血量 压 松相等 按压间隔比例1 1可产生有效的脑和冠状动脉灌注压 7 按压速度 影响效果 尽量减少中断 每2min换人 8 两手掌不是重叠放置 而呈交叉放置 13 双指按压 单掌按压 双手环抱 单手 14 有效的按压需要 足够的按压频率 100次 分 足够的按压深度 胸廓厚度下降1 3 1 2 足够的胸壁回弹足够的 不间断的 按压 15 心脏按压有效的表现 按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小 光反射恢复口唇 甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸 16 心肺复苏成功关键 院内复苏尽早建立高级气道面罩 皮囊通气2005指南提出 院前急救医师认为 面罩 皮囊复苏器 BVM 与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效 无比较院内的研究资料 体位和面罩选择 17 心肺复苏成功关键 面罩 皮囊通气方法 注意胃胀气 C字型固定 E字型开放气道 18 心肺复苏成功关键 气管插管 舌头 会厌谷 气道 食道 会厌谷 会厌 声门 声带 食道 置病人平卧位病人头向后伸仰经口放入喉镜挑起会厌显露声门病人吸气导管插入导管选择 内径 年龄 4 3 囊 或4 19 气管插管 20 心肺复苏成功关键 尽早进入ALS气管插管完成后立刻复苏囊通气不需要以按压和通气比例通气 按压者以100次 分频率按压 通气者以8 10次 分加压呼吸有脉者不需按压 通气者以12 20次 分通气ALS强调不中断的胸外按压开放静脉通路静脉血管 外周静脉 中心静脉骨髓通路 心跳呼吸骤停 休克 难治性惊厥气管内 肾上腺素 10倍剂量 利多卡因 阿托品心内 现已不建议应用 21 22 心肺复苏药物 肾上腺素0 01mg kg 次 效应缩血管 0 3ug kg min 效应素胺碘酮5mg kg1hr10 25mcg kg min利多卡因1mg kg镁剂0 1 0 2mmol kg 尖端扭转型室速 阿托品20mcg kg 无心跳或严重心率缓慢 NaHCO31moll kg 严重酸中毒 血液动力学不稳定 高血钾等 钙剂 已确定对CPR不利 确定低钙 高镁血症 和钙通道阻滞过量等葡萄糖 不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用葡萄糖 疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应时应用葡萄糖 23 心肺复苏药物 血管加压素认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物去甲肾上腺素严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证 相对适应证为低血容量 多巴胺 多巴酚丁胺非CPR的一线用药 自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用异丙肾上腺素 仅用于非心脏骤停 非血压降低的心动过缓 以及尖端扭转性室速患者腺苷 24 持续生命支持PLS 注意保证氧合病人持续昏迷 体温上升 肌张力增强或抽动时 应及时脑复苏 脑复苏的原则 降低颅内压 减低脑代谢 改善脑循环 促进脑功能的恢复等亚低温治疗 对复苏或无意识而血流动力学稳定的患者应予32 34 低温治疗 在12 24h内可能是有益的 低温治疗尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后 25 液体复苏 对象 休克 容量丢失或分布失衡晶体液和胶体液液量 20ml kg10 15min 40 60 80ml kg以后液速根据血流动力学评价液量过负标记 肝脏肿大休克纠正后 继续补液 维持补液继续补液6 8hr 5 10ml kg hr1 2 2 3张维持补液24hr 60 80ml kg2 4ml kg hr1 3张不能纠正予以血管活性药物 继用20ml kg 26 液体复苏 任何休克都存在容量问题首批20ml kg后需鉴别休克原因尤其是心源性休克 有时感染型与心源性鉴别较难 建议中心静脉导管应用液体选择 首批晶体液 安全 便捷 无过敏反应不可用含糖盐水复苏失血 低容量和创伤性可用3 高涨盐水6ml kg输液通路的建立 2000年AHA规定90秒钟 三次静脉穿刺失败 即应建立骨髓通路 任何年龄均可用 27 液体复苏终止的指标 毛细血管再充盈 2秒外周脉搏和中心脉搏无差别肢端温暖尿量 1ml kg 1 hr 1正常的精神状态 乳酸减少和碱缺失的增加上腔静脉或混合静脉血氧饱和度 70 血压受多种因素影响 其本身不是判断治疗终点的可靠依据 28 机械通气 危重患儿呼吸支持的重要手段机械通气分为有创通气和无创通气有创通气 建立人工气道连接呼吸机无创通气 利用鼻塞 鼻罩和面罩等连接呼吸机有创 无创通气亦可作为机械通气序贯治疗的一种方法机械通气又可分传统机械通气和高频通气传统机械通气又称间歇正压通气高频通气 高频正压通气 高频喷射通气 高频震荡通气 29 机械通气 间歇正压通气 IPPV 辅助程度完全通气 病人呼吸不能干预机器部分通气 病人自主呼吸参与通气方式容量通气 潮气量5 8mg kgVCV PRVC VS VAPS VTPC PAV压力通气 吸气峰压18 25H2OPCV PSV BiPAP APRV通气模式控制 辅助 C A CMV IMV SIMV PEEP自主呼吸 CPAP 30 2019 12 27 31 机械通气 VCV容量控制通气PRVC压力调节容量控制通气VS容量支持通气VAPS容量保障压力支持通气VTPC容量目标压力通气pressureaugmentation压力增强PCV压力控制通气PSV压按比例辅助通气VG容量保证通气PAV按比例辅助通气APRV气道压力释放通气MMV指令分钟通气ASV适应性支持通气Automode自主触发通气模式自动转换 32 机械通气 工作原理 氣源 吸气模塊 吸气时 关闭呼气阀压力 肺内压气体入肺 呼气模塊 控制模塊 监护反馈 33 吸气开始 呼气开始 气道阻力 肺泡扩展压 PIP 容量控制通气 34 容量控制通气 Flow Pressure Volume Time sec L min cmH2O ml 方波型 吸气开始 吸气终止流速恒定不变 压力随气道压力和肺顺应性改变 潮气量基本恒定 受高压限制报警影响 35 PCV的PIP比VCV的平台压稍低 VCV的压力曲线 压力通气与容量通气区别 平台压 吸气开始 受压力上升时间控制 气道压力增至预设水平呈平台样 并在设定的吸气时间内保持恒定 气道压力在吸气开始时从基线压力 0或PEEP 在呼气相 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平 呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平 36 压力控制通气 Flow Pressure Volume Cl Cl 设置PC水平 Time sec L min cmH2O ml 递减型 吸气开始 吸气终止流速逐步递至0 压力稳定 C VT PC 潮气量随顺应性改变 37 儿科机械通气 如何普及临床应用呼吸机的选择呼吸参数的了解应用呼吸机必须掌握的要点临床的调节 38 儿科机械通气 呼吸机的选择新生儿和小婴儿 定时限压型婴儿机德尔格8000 斯蒂芬妮婴儿呼吸机 千禧婴儿机多功能呼吸机 潮气量 5ml 早产儿 10ml 新生儿 20ml 婴儿1岁以上患儿 一般多功能呼吸机均可50ml 10kg及以上通气潮气量5 8ml kg 39 机械通气通气模式 间歇强制通气 同步间歇强制通气IMV SIMV气道内和胸腔内压力较控制通气低对心肾影响少气压伤危险亦少保证适当通气 避免过度通气或不足减少镇静剂 肌松剂的应用维持呼吸肌活动使V Q比率更合适 病人容易脱机 40 机械通气通气模式 IMV SIMV按预置频率给予MV 频率低于控制通气 间隙期间允许自主呼吸存在SIMV IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 否则呼吸机按预置参数送气参数 FiO2 VT或PIP RR Ti或I E SIMV还需设置触发灵敏度允许自主呼吸参与 自主呼吸时不提供通气辅助 呼吸支持可调范围大 能保证一定的通气量应用 具有一定自主呼吸 逐渐下调IMV辅助频率 向撤机过渡 若自主呼吸频率过快 采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗 41 机械通气通气模式 压力支持通气 PSV 病人自主呼吸 决定频率和吸气时间 一个纯粹自主呼吸模式病人自主呼吸触发呼吸机的支持压力特点 与病人自主呼吸同步压力限制 仅作用于吸气期单一使用 亦可与SIMV CPAP等模式同用 CPAP PS BiPAP 增加自主呼吸的吸气容量撤机前准备 锻炼自主呼吸能力 42 机械通气通气模式 CPAP PEEP与BiPAPCPAP为气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平 可视为恒定的PEEPPEEP与CPAP区别是后者是一种自主呼吸模式 PEEP是是间歇正压通气的一个模式 通过呼气阀的阻力装置获得一个静态的 随自主呼吸强弱波动的呼气末正压PEEP的作用是双相的 临床上应根据气体交换 呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP CPAP的生理学效应与PEEP基本相似 CPAP PEEP通常设置为5 10cmH2O ARDS时可更高 43 机械通气通气模式 CPAP PEEP与BiPAPBiPAP是一种时间切换 压力控制的通气模式 CPAP PSV呼吸机通过一个PEEP阀施加两个不同层次的阻力或两个PEEP阀产生两个PEEP水平 即Pinsp和Pexp两个压力水平允许病人自主呼吸存在在BiPAP的吸 呼相末25 的时间为同步触发窗BiPAP可用于有创机械通气 亦可用于无创通气 44 机械通气通气模式 BiPAP可组合成各种呼吸模式 无自主呼吸 PCV A C模式压力通气仅呼气相有自主呼吸 压力控制的IMV 吸呼气相均有自主呼吸 双水平CPAP 吸气相 呼气相 APRV Pinsp Pexp CPAP 45 机械通气新模式 闭合环路通气模式 ClosedLoopVentilationCLV 自动反馈控制 是全自动控制或智能化通气模式 又称伺服控制通气模式CLV模式包括 PRVC VAPS VS MMVASVPAV等双重控制模式DualControlModes呼吸机建立自动反馈功能在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下 对通气压力和容量进行双重控制达到预定的目标潮气量 通气支持能适应患者的呼吸能力和通气需要 46 机械通气新模式 定压型通气的定容化以定压型通气方式工作 压力通气的流率通气 潮气量不够以定容型通气补充通过持续监测肺顺应性 自动调节吸气压力达到预定的潮气量能监测反馈 自动设置和调整呼吸机参数 限制过高肺泡压和过大的潮气量 改善人机协调性能以最低气道压来满足适当潮气量 有利于预防机械化通气并发症 缩短撤机过程 47 重点掌握 间歇强制通气 同步间歇强制通气IMV SIMV应用压力通气方式参数设置 吸气峰压PiP16 25cmH2O呼气末正压PEEP3 8cmH2O吸气时间Ti0 3 0 8sTi频率新生儿40 60 min0 3 0 5婴儿30 40 min0 4 0 6幼儿25 30 min0 5 0 7儿童20 25 min0 5 0 8吸入气氧浓度FiO20 5 1 0 48 参数调节 氧合目标 儿科患儿PaO260 90mmHg SpO290 左右调节参数 平均气道压MAP与氧合相关最直接 FiO2与MAP相关的参数PiPPEEPTi允许性高碳酸血症目标值PaCO255 60mmHg 和pH7 2 7 30调节参数 每分通气量VT RRVT不变情况下 增加RRRR不变情况下改变VT PiP 或VT PiP和RR同时改变 49 参考病例 2岁12kg呼吸衰竭气管插管机械通气压力通气SIVM或BiPAP模式FiO20 60 3PiP23cmHO218 20PEEP5cmHO23 5RR30次 min5 10Ti0 5s 50 肺复张的操作和方法 研究报道不少 但迄今尚无一致方法报道较多方法有 持续充气 SustainedInflation 叹气 sigh 自主呼吸及其相关通气模式 CPAP BiPAP或APRV 高频震荡通气 HFOV 俯卧位通气 生物性可变性通气或将以上方法联合应用其基本做法 应用较高的吸气压 或平均气道压 和PEEP 使萎陷的肺组织开放关键是PEEP的调节 51 Amato采用的肺复张手法 RM 在机械通气过程中 间断地给予高于常规MAP的压力并维持一定的时间 通常2min 其可使更多的萎陷肺泡复张 改善氧合和肺顺应性 此外还可防止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤 采用持续肺充气 SI 即间断将MAP在3 5秒内升到 30 40cmH2O 持续30 60秒后 恢复到原压力水平 在使用常规机械通气时 可转换到CPAP模式 通过间断调节CPAP压力达到RM所需的压力水平 52 小潮气量控制通气策略 存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是ARDS迄今唯一被证明是有效的治疗 其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张 让肺 休息