儿童常见症状诊断思维PPT课件.ppt

儿童常见症状诊断思维 陶于洪四川大学华西第二医院儿科 hxtyh 1 发热的诊断思维 2 发热的分度 低热 37 3 38 0 中等度发热 38 1 39 0 高热 39 1 41 0 超高热 41 0 3 诊断思路 首先根据患者年龄 流行季节 传染病接触史 居住地域 预防接种史 感染史 感染中毒症状以及伴随的系统症状与体征等加以分析感染性疾病又分为急性和慢性感染性疾病 要根据有无急性感染征象区分确定是急性感染性疾病 再根据有无皮疹考虑是否为败血症 急性传染病及传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染 丹毒等疾病 根据有无伴随系统症状及局部症状 体征考虑相应系统的感染性疾病 4 诊断思路 对于表现为长期发热者 往往病因复杂 难明 应极力寻找感染性疾病的证据在排除感染性疾病的基础上 要寻找结缔组织性疾病和肿瘤性疾病的证据 寻找某些少见 罕见病 5 急性感染性疾病 多突然起病伴有或不伴有寒战 常有全身不适 伴肌痛 关节痛 头痛 眼痛 畏光有呼吸道症状如咽痛 咳嗽 流涕 消化道症状恶心 呕吐 腹泻等 淋巴结或 和 肝脾大白细胞计数增高或降低 中性粒细胞比例往往增高 6 无皮疹的急性感染性疾病 根据有无局部症状 体征考虑相应的感染性疾病新生儿 社区获得性感染或新生儿脓毒症3个月以内婴儿 严重细菌感染性疾病 约10 15 中耳炎 肺炎 脐炎 乳腺炎和皮肤 软组织感染自限性非特异性病毒感染呼吸道合胞病毒 流感病毒 肠道病毒感染无中毒症状 体温 39 的发热婴幼儿隐性菌血症的发生率为2 6 6 1 新生儿和婴幼儿泌尿系感染较多见 7 有皮疹的急性感染性疾病 有皮疹出血性皮疹败血症 流脑 流行性出血热 斑疹伤寒等传染病非出血性皮疹急性传染病如麻疹 风疹 水痘 猩红热 伤寒及传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染 丹毒 8 慢性感染性疾病 无急性感染征象 具有定位症状和体征如慢性肝炎 结核病 慢性胆道感染 咽炎或扁桃体炎 慢性鼻窦炎 全身巨细胞病毒感染等 9 非典型感染性疾病 长期发热 可能有感染存在 定位症状和体征不典型选择特殊检查 发现感染灶未发现病灶 可予以试验性治疗 以最终疗效排除或确定诊断 10 结缔组织病 风湿热 幼年特发性关节炎 川崎病 SLE 皮肌炎 结节性多动脉炎 血清病 坏死性肉芽肿性血管炎 结节性脂膜炎有些病例在典型症状出现之前数周或数月开始发热环形红斑 蝶形红斑 皮下结节 硬结 关节变化有无多系统损害特异性的检查 11 恶性肿瘤及肿瘤样疾病 极易与结核病 败血症或其他传染病相混淆淋巴瘤 白血病 各种组织器官肿瘤肿瘤组织崩溃或继发感染热型多为弛张热 间歇热或不规则热等选择相应的特殊检查X线检查 胃肠造影 CT检查 磁共振 放射性核素扫描 B超 内腔镜 血液学及组织细胞学检查 癌胚抗原 甲胎蛋白 12 少见病 罕见病 药物热高钠血症 垂体性或肾源性尿崩症感染后低热肝炎后低热 肝硬化伴低热 链球菌感染后状态 急性疾病痊愈后自主神经功能紊乱功能性低热 慢性非特异感染性淋巴细胞增多症 13 少见病 罕见病 体温调节功能失常暑热证 慢性间脑综合征产热过多或散热减少先天性外胚叶发育不良 家族性无汗无痛症 甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能亢进症 14 发绀的诊断思维 15 定义 指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫在皮肤较薄 色素较少 毛细血管丰富的末梢部位明显 如舌 口唇 鼻尖 颊部 甲床 16 诊断思路 明确发绀开始时间 程度 部位 是否伴有咳嗽 气促 蹲踞 抽搐等 可提供疾病诊断线索发绀原因还原血红蛋白增加分为中央性发绀 周围性发绀及混合性发绀三类异常血红蛋白衍生物药物 化学物质导致高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症特发性高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 17 诊断思路 中央性发绀指血流未经肺或在肺内未能得到充分的氧交换引起 测定动脉血氧饱和度常 85 右向左分流型先天性心脏病 重症肺炎 肺气肿 肺水肿等周围性发绀是由于血流经过组织时流速缓慢 以致组织从毛细血管血流吸取的氧量过多 还原血红蛋白增多导致发绀充血性心力衰竭 休克 慢性缩窄性心包炎等混合性发绀充血性心力衰竭患者 18 19 发绀开始时间 早发绀 出生至1周 完全性大动脉错位 右室发育不良 肺动脉瓣闭锁或严重狭窄 右房室瓣下移畸形或闭锁 单心室 完全性肺静脉异位引流晚发绀 出生后1周 肺动脉瓣闭锁伴室缺 严重肺动脉瓣狭窄 左室发育不良综合征 主动脉缩窄伴室缺 主动脉瓣狭窄 法洛四联征或其他复杂畸形等 20 发绀分布 下肢发绀而上肢不发绀导管前型主动脉缩窄上肢发绀重而下肢发绀轻大动脉错位合并动脉导管未闭 左上肢及双下肢发绀见于动脉导管未闭合并严重肺动脉高压 艾森门格综合征 21 肺性发绀 原因 肺通气 肺换气或弥散功能障碍 使氧气不能进入或进行交换疾病 肺炎 特发性肺间质纤维化 支气管哮喘 呼吸道阻塞 肺淤血 肺水肿 肺泡 毛细血管阻塞综合征 原发性肺动脉高压 特发性肺含铁血黄素沉着症 22 循环系统疾病 法洛氏四联症 大动脉错位 右室双出口 Ebstein畸形 艾森门格综合征 右房室瓣闭锁 肺动脉瓣狭窄 永存动脉干 心力衰竭 心肌病 大量心包积液 23 血管疾病 雷诺病手足发绀症冷球蛋白症血栓闭塞性脉管炎 24 血液疾病 血红蛋白M病继发性高铁血红蛋白病硫化血红蛋白病真性红细胞增多症 25 肠源性紫绀 指食用大量含硝酸盐的食物后 经肠道细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐 经吸收后导致高铁血红蛋白血症全身皮肤及粘膜呈现不同程度青紫色烦躁 反应迟纯 重者神志不清 嗜睡甚至惊厥昏迷头晕 心悸 脉快 心尖区可闻及 收缩期杂音或有肺水肿征象 严重者引起呼吸衰竭维生素 美蓝治疗有效 26 呕吐的诊断思维 27 感染性疾病 消化系统感染 急性胃肠炎 消化性溃疡 病毒性肝炎 胰腺炎 胆囊炎 阑尾炎 肠寄生虫病呼吸道感染 急性或慢性咽喉炎 中耳炎 急性肺炎中枢神经系统感染泌尿道感染败血症 28 非感染性疾病 消化道梗阻先天性消化道畸形各种原因所致的气质性或功能性肠梗阻肠套叠中毒性肠麻痹中枢神经系统病变颅内占位性病变 脑外伤 颅内出血癫痫 29 非感染性疾病 代谢内分泌疾病糖尿病 酮症酸中毒 肾小管性酸中毒 低钠血症各种中毒其他因素生理性呕吐 羊水吞入 喂养不当 幽门痉挛 药物因素再发呕吐自主神经功能紊乱晕车 船 30 发病年龄与呕吐病因 新生儿期颅脑损伤 消化道畸形 羊水吞入婴幼儿期生理性呕吐 喂养不当 消化道畸形 肠梗阻 感染 颅内感染及其他感染 多见儿童期消化系统感染 消化性溃疡 习惯性呕吐 再发性呕吐 颅内病变 感染 肿瘤 颅内出血 31 呕吐物与呕吐病因 呕吐物不含胆汁十二指肠壶腹部以上梗阻或病变 如贲门弛缓 幽门痉挛或梗阻 先天性食管狭窄呕吐物含胆汁多见于高位小肠梗阻及肝胆疾病呕吐物含粪汁低位肠梗阻呕吐物带血性上消化道疾病 溃疡 食管胃底静脉曲张破裂以及出血性疾病喷射性呕吐颅内压增高及先天性肥厚性幽门狭窄 32 伴随症状与呕吐病因 伴有腹泻 急性胃肠炎伴有腹胀 便血或无大便多为消化性梗阻 小婴儿伴阵发性哭闹伴有果酱样大便 应考虑肠套叠伴有发热 考虑感染性疾病伴有头痛 嗜睡 惊厥 复视 多为颅内疾病 33 腹泻的诊断思维 34 思维过程 生理性腹泻还是病理性腹泻区分是感染性腹泻还是非感染性腹泻若是感染性腹泻 则进一步进行病原学检查明确诊断 对非感染性腹泻进行相关的检查 如肠镜等 35 感染性腹泻 病毒轮状病毒 腺病毒 诺沃克病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒细菌霍乱 细菌性痢疾 空肠弯曲菌 大肠杆菌 沙门菌 耶尔森菌 产气荚膜梭状芽孢杆菌 铜绿杆菌 难辨梭状芽孢杆菌肠结核真菌 白色念珠菌肠炎原虫 阿米巴 蓝氏贾第鞭毛虫寄生虫血吸虫 华支睾吸虫 鞭毛虫 旋毛虫 姜片虫 36 轮状病毒肠炎 秋季腹泻婴幼儿秋冬季节常见的腹泻病约1 3病例先有发热 咳嗽等呼吸道症状 继之呕吐 腹泻 每日腹泻10 20次不等 为水样便或蛋花汤样便体查可有肠鸣音亢进及脱水表现大便常规正常或偶见白细胞 轮状病毒抗原阳性病程5 7天 38 非感染性腹泻 食物过敏患儿进食某种食物 如牛奶 豆类 鱼类等 后数小时至24小时内发生恶心 呕吐 腹痛 腹泻大便含有粘液或带血丝 可同时伴有过敏性皮炎粪便检查可见粘液内嗜酸粒细胞增多血清学检查特异性IgE小肠粘膜活检可见绒毛萎缩 39 乳糜泻 与进食含麦胶 大麦 小麦 黑麦 燕麦 食物有关病变主要在小肠 临床表现为腹痛 腹泻 典型大便为脂肪泻 也可为水样便 常伴有舌炎 口炎及营养不良 生长发育障碍诊断临床有吸收不良症状 口服麦胶类食物诱发或加重脂肪泻血清抗麦胶抗体阳性小肠粘膜活检见小肠绒毛不同程度的萎缩 40 乳糖不耐受症 后天性乳糖不耐受感染性腹泻 重度营养不良 腹腔疾病及蓝氏贾第鞭毛血病可损害肠粘膜先天性乳糖不耐受自开始哺乳即发病 也可以几年后才出现症状临床表现为水样 泡沫样大便 次数频繁 缺少粪渣 可伴呕吐 腹胀 脱水 酸中毒 继之出现营养不良及发育落后大便呈酸性 乳糖吸收试验阳性可确诊 41 短肠综合征 先天或后天原因引起小肠广泛坏死切除后 空回肠切除70 以上 引起的肠消化吸收障碍综合征表现为严重腹泻和营养不良 42 肠易激综合征 由多种因素引起的功能性疾病 由于结肠运动过度或蠕动波异常 造成吸收不良临床表现为腹痛 腹胀 腹泻或便秘 或腹泻与便秘交替出现细菌培养阴性 肠粘膜活检正常 需排除器质性疾病后才能诊断本病 43 新生儿坏死性小肠结肠炎 多见于早产儿及足月小样儿可能与缺氧 感染有关全身中毒症状 反应差 进行性腹胀 呕吐 腹泻 大便为水样血便 果酱样便 肠鸣音消失X线检查肠曲胀气 肠粘膜及肠间隙增厚 模糊 典型的X线表现为胀气的肠腔内有多个小液平面 呈阶梯状改变肠壁粘膜下和浆膜下积气 显示泡沫状 线条状或环状透亮影 44 克罗恩病 多见于10岁以上儿童以亚急性或慢性炎症坏死和纤维化为特征 可累及整个消化道 呈节段性和多发性分布临床特点为起病缓慢 食欲不振 腹痛 腹泻 可为水样便 稀便或软便 病变累及结肠 直肠 可有脓血便 粘液血便 或腹泻与便秘交替诊断需结合临床 钡餐或钡灌肠 肠镜及活检等分析 45 溃疡性结肠炎 一种原发性局限于结肠粘膜的慢性炎症临床表现慢性腹泻伴腹痛 有时为粘液血便或脓血便 腹痛常在便后缓解纤维结肠镜检肠粘膜弥漫性充血 水肿 质脆 易出血 有大小不等浅溃疡 46 流行病学史与腹泻病因 夏秋季以霍乱 痢疾 伤寒 沙门菌食物中毒多见秋 冬季以轮状病毒肠炎多见群体发病 进食相同食物者多为食物中毒霍乱与寄生虫腹泻有流行区 47 年龄与腹泻病因 新生儿腹泻喂养不当 乳糖不耐受 葡萄糖 半乳糖吸收不良 坏死性小肠结肠炎新生儿室暴发流行肠道病毒感染 沙门菌肠炎或铜绿杆菌感染婴儿饮食性腹泻 生理性腹泻 代谢病引起的腹泻幼儿感染性腹泻 某些肿瘤 先天性蔗糖酶 异麦芽糖酶缺乏症 48 饮食情况与腹泻病因 母乳喂养还是人工喂养是否进食过多是否有不洁饮食史是否腹泻与某些特定食物 如牛奶 鱼类 花生 豆类等 有关有无进食有毒食物如毒蕈 发芽的马铃薯 49 粪便性质与腹泻病因 水样或蛋花样便 病毒性肠炎 非侵袭性细菌性肠炎脓血便 细菌性痢疾 空肠弯曲菌肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎粘液便 细菌性肠炎豆腐渣样便 肠结核 真菌性肠炎脂肪消化不良 淡黄色油性腐臭味 50 用药史与腹泻病因 服用泻药 中西药长期应用广谱抗生素致菌群失调 可引起假膜性肠炎长期应用免疫抑制剂者考虑真菌性肠炎 51 伴随症状与腹泻病因 伴有发热 考虑感染性腹泻侵袭性腹泻 常伴腹痛有里急后重 多为菌痢或侵袭性细菌感染中耳炎 上呼吸道感染 肺炎等并发腹泻 考虑症状性腹泻 52 体格检查与腹泻病因 营养状况差 发育落后伴慢性腹泻 应考虑消化吸收不良或非特异性肠炎体弱 免疫功能低下患儿合并腹泻 应考虑绿脓杆菌肠炎 白色念珠菌肠炎或隐孢子虫肠炎有休克表现 应考虑合并有重度脱水或是中毒性菌痢 53 体格检查与腹泻病因 是否有脱水及脱水程度腹部压痛多为侵袭性细菌感染病毒性肠炎腹部检查仅有肠鸣音增多腹部有揉面感或结节感应考虑腹腔结核 肠结核 54 体格检查与腹泻病因 肝肿大有压痛应怀疑是否为阿米巴痢疾合并有鹅口疮者应考虑真菌性肠炎合并有肺结核者应考虑是否为肠结核合并口腔炎 口角炎应考虑乳糜泻 55 惊厥的诊断思维 56 痫性发作 惊厥 癫痫 痫样发作 发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状惊厥 伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作癫痫 临床呈长期反复痫性发作的疾病过程 定义 57 思维过程 惊厥的病因分为感染性和非感染性两大类根据有无神经系统体征划分为颅内疾患或颅外疾患 58 颅内感染性疾病 中枢神经系统感染包括化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎及脑脓肿除发热等全身中毒症状外 常伴有头痛 可有意识障碍 脑膜刺激征阳性脑脊液常规 生化 压力等常有不同程度的改变头颅CT检查有各自不同的特点 59 颅内感染性疾病 脑寄生虫病包括脑囊虫病 脑型卫氏并殖虫病 脑棘球蚴病等主要表现可有颅高压的症状 有感觉异常 颅神经损害 癫痫发作等有猪肉绦虫感染 生食螃蟹 饮井水 密切接触羊 狗血中嗜酸粒细胞增多脑脊液检查一般正常 亦可细胞数及蛋白质轻度增高粪便中猪肉绦虫虫卵或虫节 肺吸虫抗体阳性 头颅CT改变 60 高热惊厥 多见于6个月至3岁小儿惊厥多发生在体温骤升时 呈全身性 历时1 3分钟常见上呼吸道感染 腹泻 肺炎 中耳炎 幼儿急疹惊厥停止后 患儿一般情况良好 无异常神经征 一般预后好惊厥发作2周后 EEG检查正常脑脊液检查正常 体检及智力发育正常 61 中毒性脑病 急性感染疾病的过程中可出现类似脑炎的表现任何年龄 不同体质的小儿皆可发生 1 3岁多见多发生在感染性疾病的极期 如中毒是毒痢疾 伤寒 重症肺炎等惊厥呈局限性 时间长 反复次数多 常伴意识障碍和神经系统阳性体征 62 破伤风 新生儿出生时断脐消毒不严格 或有外伤史牙关紧闭 肌肉强直性痉挛 呼吸困难 甚至角弓反张神志始终清楚半数脑电图异常脑脊液检查一般正常 63 颅内非感染性疾病 癫痫往往表现为无热惊厥脑脊液检查正常EEG典型的癫痫样放电 如尖波 慢波 棘慢波等 64 颅内非感染性疾病 婴儿痉挛症癫痫中一种严重的类型多发生在1岁以内发作时有点头 上肢向前环抱等特殊姿态 90 的患儿智力发育落后 有脑性瘫痪脑电图表现为高峰节律紊乱 呈持续性 高幅 不对称 不同步的慢波混杂棘波和尖波 65 颅内非感染性疾病 颅内占位性病变一般颅高压症状明显 表现为头痛 呕吐 清晨或早饭后比较多见 抽搐 抽搐后神志清楚眼底检查见视盘水肿 且头痛为进行性加重头颅CT或MRI能明确肿瘤的部位及性质 66 颅内非感染性疾病 颅内出血可有抽搐 颅高压症状 意