医疗急救人员管理规范.doc

医疗急救人员管理规范前 言随着我国经济的发展，生活水平的提高，社会的老龄化，人们对医疗要求越来越高，特别当受到意外伤害或患了危、重疾病时，希望得到及时的救助。按照医学治疗的要求，针对严重的外伤或患危重病的病人，应进行及时的抢救，以求达到最佳的医疗效果。在这种历史条件下，我国的院前急救有了快速的发展。院前急救就是由从事急救的专业人员，为呼救的急、危、重病人提供快速、正确、有效的医疗急救服务。这种把急救送到病人身边的服务方式为急、危、重病人提供良好的救治条件，是社会进步的具体体现。从起源上讲，院前急救是院内急救的延伸和发展，但与院内急救又有很大差别。其主要不同处在于：第一，到达现场的医疗急救资源有限；第二，现场或途中的急救的医疗环境差；第三，诊断抢救的时间有限；第四，病情危重，且难以分检。这就要求从事院前急救人员具有特殊的工作技能和方式。武汉市院前急救事业发展很快，为了使院前急救工作适应当前形势，有必要对院前急救的行为进行规范，为此我们编写了“院前急救规范”，希望能对所有的急救人员有所帮助。“院前急救规范”突出院前急救特点，其中心是规范武汉市的院前急救工作，体现快捷、高效与优质的服务宗旨。本规范共分为八个部分。第一章：院前急救职业道德规范；第二章：院前急救技术规范；第三章：院前急救工作程序；第四章：直升机空中救护工作程序；第五章：水域急救工作程序；第六章：院前急救人员职责、管理制度与规定；第七章：急救工作规范；附录。由于编辑的时间有限，难免存在诸多的问题，欢迎同行提出宝贵的意见和建议。第一章 院前急救的职业道德规范院前急救医师的业务素质包括职业道德（医德）素质和专业技术素质。危、急、重病人有获得优先抢救的权利，这是社会赋予这类病人的特权，它早已被全社会所接受。病人的权利就是院前急救医师的义务。义务即属于道德的范围。从事院前急救工作的医师，因其工作的特殊性，决定其职业道德的重要性。医德是一种特殊的职业道德，它既受一般社会道德的影响，又具有鲜明的职业特征。医德的特殊性表现在：1. 职业的特殊性：它调整的是医患关系、医际关系和医疗机构与社会的关系；2. 内容的特殊性：医疗是关系到人的健康和生命的切身利益。要求急救医师心地善良、医德高尚、技术精良、同情病人，具有高度的事业责任感、社会责任感和无私奉献精神。医德在历史上比其它道德产生更早，而且将永远存在下去。一、医德的基本原则和基本规范（一）医德的基本原则：救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民的身心健康服务。（二）医德的基本规范：医德基本规范是基本原则的具体体现，它包括三个方面的内容。1. 医患之间的医德规范（1） 把病人当亲人，竭尽全力救治病人，全心全意为人民健康服务。（2） 发扬毫不利已，专门利人的精神，对工作认真负责，忠于职守，对病人极端负责任，急病人所急，痛病人所痛。（3） 廉洁奉公，对病人一视同仁，不谋私利。（4） 尊重病人人格和隐私，保守医疗秘密。（5） 在医疗中，做到举止端庄，态度和蔼，语言亲切，文明礼貌。（6） 尊重科学，积极钻研，精益求精，严谨求实。2. 医际之间的医德规范（1） 同志之间，相互尊重，相互学习，取长补短，共同提高。（2） 同心同德，团结协作，密切配合，主动支持，共同完成为人民健康服务的任务。（3） 尊重同行，敬老爱新，互敬互爱，互相关心，维护整体利益，爱护急救中心荣誉。3. 医疗机构与社会之间的医德规范（1） 树立面向社会的整体观念，加强社会责任感和道德责任感，不仅要对病人真诚和热情，而且要体现对社会事业和社会活动的主动性，创造性和自我牺牲的精神。（2） 作好现场急救知识的宣传工作，普及急救知识，使群众在碰到意外情况时能开展自救互救。（3） 讲究文明礼貌，遵守社会公德，积极参加以防病治病为中心的爱国卫生运动，并发挥表率作用。二、医德的基本范畴医德范畴是反映医德关系和医德行为的基本概念。如义务、情感、良心等。（一） 医德义务，是社会道德在医务工作中的具体表现，是院前急救医师的职责、责任、使命。医德义务的内容是：对社会卫生事业一片忠心，有高度的事业心和责任感，有敬业爱业精神，无条件地、全心全意地为人民身心健康服务。（二） 医德情感，是按一定的医德标准，评价院前急救医师的言行是否符合一定的道德要求而产生的情感。其内容是责任感、同情感和事业感。它表现在对病人、对社会的态度上。它是院前急救医师内心世界的自然流露，是院前急救医师的仁爱精神和同情心。（三） 医德良心，是隐藏于院前急救医务人员内心深处的一种道德意识。它与医德义务密切相联，是个人对他人和社会履行义务的道德责任感，又是个人进行自我评价的一种能力。良心即“仁义之心”，它要求院前急救医师“慎独其身”，无论是否有人监督，无论是病人是否知情，都能做到全心全意，一丝不苟地为病人服务。每个急救人员在院前急救中只要尽心尽责进行抢救，必然会得到社会和公众的认可。三、院前急救的职业道德院前急救处在医疗的“最前线”，担负着危、急、重病人的现场抢救和途中医疗监护的任务。院前急救能否及时、准确、有效，它直接关系到病人生命和预后。因此，院前急救医疗中的医德更为重要，它是社会对医疗评价的最敏感指标。（一）院前急救的特殊性1. 院前急救的特殊性，首先表现在病人病情的特殊，危、急、重病人发病急，病情危重，发展变化快，如不及时、有效地给予救治，会给病人造成极大的痛苦，并有可能导致终生残废，甚至危及生命。2. 病人及家属心理状态的特殊性，常常表现为焦虑、烦躁、恐惧、依赖或绝望。3. 院前急救现场和途中环境差，条件简陋，时间紧迫，给施救带来的困难较多。基于以上原因，这就需要院前急救人员有高尚的医德风范。（二）对院前急救人员的医德行为要求医德行为是医德基本原则、基本规范指导下的，在医德情感、医德意志和医德信念支配下产生的行为和习惯。它是衡量医德的客观标志。行为通过人的表情、声音、动作、姿态表现出来。医德行为要求院前急救医师做到：1. 表情：镇定自若，不显露焦急、惊慌，使病人安定。2. 声音：语言清楚，声调柔和、亲切，禁止粗暴、刺耳。3. 动作：灵活、温柔，使患者及亲属感受到同情、温暖、体贴和关怀。4. 姿态：端庄、稳重、充满自信心。当每个急救人员做到以上几点时，其抢救工作自然会有条不紊，会得到病人和在场群众的支持和信任。（三）对院前急救人员的基本要求1. 要有高度的责任心，组织性，纪律性，服从指挥、调度。2. 要有高尚的医德，不怕脏，不怕累，不怕承担风险，独立工作，自觉地全身心投入抢救病人。3. 随时作好出诊准备，不断地缩短急救反应时间。4. 全面掌握专业知识和技术，在抢救中达到准确、熟练、迅速、合理、有效。5. 密切协作，相互支持、配合默契。6. 必须尊重危、急、重病人的优先获得救治的特权。在病人需要的情况下，禁止推诿病人，以免延误病情，影响病人的抢救。第二章 院前急救技术规范第一节 概述一、制定规范的必要性院前急救是急救医疗体系中的一个非常重要的环节。院前急救医疗处理正确与否直接关系到患者的生存率和致残率。目前我国尚无一部统一的院前急救医疗规范，制定规范有利于提高院前急救的总体水平。同时更规范的服务可以减少医疗纠纷的发生。二、规范的基本特性诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”必须具备先进性、科学性和实用性。本规范尽量使用最新、最有效的药物和器械诊治，使其具备先进性，各操作程序方案设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性，先进性和实用性不能兼顾时，把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和医学科学技术不断发展的形势下，只有不断的修订“规范”才能使其保持先进、科学和实用特性。三、规范的定位规范的定位是急救医疗的核心，定位过高达不到要求时就会形同虚设，定位过低时就会阻碍业务发展，当前国内外急救医疗大致有四个定位等级：即院前急救的BLS（基本生命支持）、ALS（进一步生命支持）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在BLS、ALS等级水平。四、规范确定的救治目的维持和挽救患者基本生命，减轻患者剧烈痛苦，预防继发损伤和安全转运，这样的目的是和ALS水平一致，也和院前急救作为急救医疗体系第一环节的功能相一致，只有坚持这样的目的，才能在尽力院前抢救，不耽搁时间的基础上，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的康复。五、救治原则以对症治疗为主，对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段，院前急救的特点是时间短暂，环境不稳定，无更多辅助设备和技术援助，体力强度大等等，在现场很难明确诊断。因此在院前，以对症治疗为主既符合理论又符合实际，对症治疗为主的原则要求医务人员在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即进行治疗挽救患者的生命或减轻剧烈痛苦。这样的救治原则也与ALS水平的定位相一致。六、规范的说明（一）编排为了充分体现以对症治疗为主原则，规范采用常见疾病和症状为主线编排。应用时重点只要采用对号入座办法，是哪个症状就按哪个方案处理，操作者只要在现场确定主要症状就能应用。（二）内容规范中每项内容大多数分诊断依据、救治原则和注意事项三个部份，少数为救治原则和注意事项二部份。（三）症状叠加当患者同时具有几种症状时，先执行哪个操作方案？这是实际问题，一般而言，先执行改善危及生命的症状的治疗方案，无生命危险时先执行改善患者最大痛苦的方案，然后执行其它方案。有治疗矛盾时，执行改善主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行改善几个症状的操作程序。（四）注意药物、器械的禁忌症在按操作规范进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药械的禁忌症，除心跳骤停进行心肺复苏外，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物或器械就不能使用，不管对其它症状有多大作用。（五）儿童的药物剂量急救儿童时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人常用量。（六）气管内给药气管内给药剂量加倍，用5-10ml生理盐水稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊3至4次。（七）开放静脉通道危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了输液或给药，而是开放静脉通道，一旦病情变化时，可以及时通过静脉给药。院前急救患者的病情重，变化快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此必须执行。（八）执行规范的现场时间由于院前急救特点和目的定位，在现场原则上以完成急救操作程序为限，尽量快速，无特殊情况不要超过半小时，不要等待患者病情稳定再运送，第二节 常见疾病诊疗技术规范一 诊断治疗总表（一）注意点1. 随车医师接诊的每个伤病员（包括病人由医院送回家及救护车刚到达时伤病员立即抬上车）都必须按“诊断治疗总表”顺序检查。立即区分心跳、呼吸是否停止，以便进入相应规范项目处理。2. 判断有无意识，有无动脉搏动，有无呼吸，是决定立即进行心肺复苏的依据，在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，听诊心脏，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心音消失，心电图有相应变化则支持心跳停止。（心电图一条直线；室颤图形或无效的心室自身节律）3. 根据伤病员的病情不同，诊疗程序可以适当调整。例如对心悸、胸痛病人可边做心电图边问病史、然后体检，对较轻外伤者，可不做心电图，对病情较轻病人可按病史、体检、心电图顺序进行。4. 院前急救时，一般而言，应首先抢救危及生命的症候和病状，无生命危险时可先执行减轻患者最大痛苦的方案，然后执行其它方案，有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案，无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。（二）操作程序（图1）图1 操作程序二、 心脏骤停心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。【诊断依据】1、突然发生的意识丧失。2、大动脉脉搏消失或心率丧失。3、呼吸停止。4、心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。【救治原则】（一）、心室颤动1、 室颤持续则连续三次发电击：能量递增为200、200-300、360J，期间电极板不离开皮肤2、 开放气道或气管插管。3、 便携式呼吸器或口对口人工呼吸。4、 标准胸外按压。5、 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每35分钟1次。6、 持续心电监护。7、 可酌情应用利多卡因1.0-1.5mg/kg/硫酸镁1-2g。电击、给药、按压循环进行。（二）、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏。1、 开放气道或气管插管。2、 便携式呼吸器或口对口人工呼吸。3、 标准胸外按压。4、 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品1mg。5、 持续心电监测。【注意事项】 每次给药后静脉注射0.9%盐水20ml，抬高注射肢体20o30o数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注入气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。开放静脉通道失败又无气管插管时可以心内注射肾上腺素1mg和阿托品1mg。【转送注意事项】1、 自主心跳恢复后，无致命性心律失常和收缩压大于80mmHg或现场急救已超过30分钟立即转运。2、 在公共场合对心脏骤停抢救时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3、 及时通报拟送达医院急诊科。三、急性心肌梗死【诊断依据】1、 大多有心绞痛病史。2、 剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。【诊断依据】1、 吸氧。2、 生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。3、 心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。4、 无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15g /分钟。5、 硫酸吗啡3-5mg肌肉注射或加入到25%GS20ml缓慢静脉注射或地西泮5-10mg静脉注射。6、 出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时予以相应救治。7、 嚼服阿司匹林150mg。【转送注意事项】1、 及时处理致命性心律失常。2、 持续生命体征和心电监测。3、 向接收医院预报。四、急性左心衰竭急性左心衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。【诊断依据】1、 病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。2、 临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性啰音。可有第三或第四心音。心率加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。【救治原则】1、 纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。2、 使患者呈半坐位，双小腿下垂。3、 含服硝酸甘油0.5mg,每35分钟1次,然后静脉点滴硝酸甘油，从10g/min开始，10分15分钟增加5g15g/(min 、kg )，甚至250g/min。使收缩压维持在90100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠，从2.5g(minkg)开始。4、 静脉注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此药可先给80mg，30分钟后无效可加倍。5、 静脉注射硫酸吗啡2mg，注意此药可抑制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用。6、 有显著气管痉挛者可使吸入舒喘灵2.55.0mg。对心肌梗死者不宜用。【转送注意事项】1、 保持呼吸道通畅。2、 持续吸氧。3、 保持静脉通道畅通。4、 使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适。五、高血压急症指高血压病人由于情绪波动，过度疲劳等因素，使脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。【诊断依据】1、 可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。2、 临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状，甚至昏迷、抽搐、也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等到症状。3、 血压急剧上升，收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17.3kPa(130mmHg)。【救治原则】在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。1、 安慰患者及其家属，使其情绪稳定。必要时给予地西泮（安定）等。2、 吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。3、 控制血压：院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至160/90mmHg上下，可选择硝苯吡啶片舌下含服、硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。4、 降低颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。5、 控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮（安定）等。【转送注意原则】1、 监测心电图及生命体征。2、 途中给氧。六、心律失常【诊断依据】（一） 临床表现1、 症状：可有心悸、无力、头晕、室性心动过速或房颤时，重者可出现晕厥。但可无症状，因体检或其他原因就诊而发现心律失常，如期前收缩。2、 体征：1） 如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。2） 心律（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。（二） 心电图常规心电图，电话心电图或动态心电图对诊断具有重要的价值。【救治原则】（一） 快速心律失常1、 阵发性室上性心动过速：包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。 兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。 维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2-0.4mg加入50%GS20ml静脉缓慢推注，或ATP10-20mg12秒内快速静脉注射。2、 室性心动过速：用胺碘酮，不用普罗帕酮：心脏正常、PT正常、有短联律间期始的多型性室性心动过速，可静脉注射维拉帕米。先天性：受体阻断剂。获得性：异丙肾上腺素或起搏。纠正病因：纠正电解质紊乱如低钾/低镁。停用致心律失常药物。3、 心室颤动/心室扑动立即非同步直流电除颤复律，200360J。查找并纠正病因或诱因，如电解质率乱（低钾/低镁）。、心肌缺血，洋地黄中毒或护心律失常药的致心律失常作用。4、 心房颤动/扑动减慢心室率 西地兰0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓510mg，缓慢静脉注射，而后510mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。复律药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮2mg/kg,710分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450600mg。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤200300J，心房扑动50100J。预防血栓栓塞并发症持续时间48小时的房颤可能发生血栓栓塞并发症，应使用法华令（可密定）抗凝，监测国际准化比率（INR），保持国际标准化比率（INR）2.03.0，目标值2.5。预激综合症合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。1） 不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。2） 心室率200次/分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。3） 心室率200次/分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。（二） 缓慢心律失常（1） 无症状的窦性心动过缓，心率45次，无需治疗。（2） 导致晕厥的病窦综合征，尤其是慢-快综合征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。（3） 房室传导阻滞1) 度和度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。2) 度型或完全性房室传导阻碍滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器。而无病因与诱因可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。阿托品对大多数完全性房室传导师阻滞或莫氏型阻滞无效，而异丙基肾上腺素增加心肌耗氧量，对缺血或衰竭心肌有害并可导致室性快速心律失常。【转送条件】1、 病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院。2、 途中吸氧、保持呼吸道通畅。3、 畅通静脉通道。4、 做好途中监护，必要时心电监护。七、支气管哮喘支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难、双肺哮鸣音的呼吸系统急症，持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。【诊断依据】（一） 病史1、 可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2、 可有激素依赖和长期应用2受体激动剂史。（二） 症状及体征1、 呈重度呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。2、 查体 呼吸急促，频率30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）【救治原则】（一） 吸氧 流量13L/min。（二） 扩张支气管、 雾化吸入2受体激动剂：沙丁胺醇和或抗胆碱能药物异丙阿托品。、 氨茶碱0.250.5g加入到5或10葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加入25或50葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。、 0.1%肾上腺素0.30.5ml皮下注射,必要时可间隔1015分钟后重复应用12次。（三） 糖皮质激素：地塞米松1020mg或甲基强的松龙4080mg静脉注射。（四） 注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。（五） 辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者，心率140次/min或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机。【注意事项】1、哮喘分为肺源性和心源性，以上治疗适合肺源性哮喘，心源性哮喘处理见急性左心衰竭。2、皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者，有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。【转送注意事项】1、吸氧2、保持静脉通道通畅3、途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。八、急性脑卒中卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常可分为短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛，包括脑出血和脑蛛网膜下隙出血。【诊断依据】1、病史：多有高血压、心脏瓣膜病史，长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作，部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见，部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。2、症状与体征：病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐、重者全脑症状显著，取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。多数病人 以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。【救治原则】在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情、适当对症、及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个：“D”即发现(detection)、派遣(dispatch)、转运(delivery)、进入急诊(door)、资料(data)、决策(decision)和药物(drug)。每一个环节的处理都应熟练而有效。1、保持呼吸道通畅、吸氧。2、严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。3、控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当先选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160/90mmHg上下。4、降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。注意事项1、及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。2、应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能情况而定。3、脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。【转送注意事项】、 转送途中注意监测生命体征。、 保证气道通畅并吸氧。九、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，从而引起糖和脂肪代谢紊乱，而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。【诊断依据】1、糖尿病病史，特别是型糖尿病史。2、有诱因存在，如急性感染、药物中断或治疗不足、精神刺激、应激、饮食失调，并发其他疾病、妊娠及分娩等。3、起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡，、昏迷等。4、以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。【救治原则】1、立即建立静脉通道，尽早开始补液：2、补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补10002000ml，其余则根据患者的血压，心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加入胰岛素，剂量为每小时46U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：K3.5mmol/L；每小时尿量50ml；EKG指示有低钾，则开始补液同时补钾。能口服者10% KCl 10-20ml，口服，否则可将10% KCl 10ml加入500ml液体中静滴。3、可以鼓励患者口服淡盐水。4、及时转送医院。【转送注意事项】1、转送途中注意检测生命体征。2、保持静脉通道通畅。3、必要时吸氧。十、过敏反应过敏反应指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。【诊断依据】、 有或可疑有过敏原（某些食物、药物、化学品等）接触史。、 急性发病。、 皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘息，严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍。【救治原则】1、过敏原明确者迅速脱离过敏原。2、有缺氧指征者给予吸氧。3、通畅气道，维持有效通气，必要采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。4、酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物，肌注或静脉注射抗过敏治疗。5、对过敏性休克者即刻皮下注射肾上腺素0.51mg，同时选用上述抗过敏治疗。6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。7、其他对症处理。【转送注意事项】、 维持有效通气。、 建立静脉通道且使用必要抗过敏药物。、 监测生命体征。十一、电击伤电击伤指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。【诊断依据】、 有触电史。体表可有一处或多处电灼组织坏死、焦化或炭化伤痕。、 可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。【救治原则】、 迅速脱离电源。、 有缺氧指征者给予吸氧。、 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。、 保护体表电灼伤创面。、 其他对症处理。【转送注意事项】、 心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。、 危重患者建立静脉通道。、 检查是否存在其他全并外伤，如电击伤后从高处跌落导致骨折等创伤。、 监测生命体征。十二、溺水【诊断依据】、 有淹溺史。、 可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。【救治原则】、 清除口腔、呼吸道异物，通畅气道，维持有效通气。必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。、 迅速倒出呼吸道、胃内积水。、 有缺氧指征者给予吸氧。、 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。、 建立静脉通道，维持有效循环。淡水淹溺者选用0.9-3%氯化钠液静滴，海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。、 其他对症处理。【转送注意事项】、 危重患者建立静脉通道。、 监测生命体征。十三、中暑【诊断依据】、 有高温环境中作业或烈日曝晒史。、 可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。【救治原则】1、使患者迅速脱离高温环境。2、有缺氧指征者予以吸氧。3、给予体表物理降温。高热者同时药物降温，选用氯丙嗪2550mg加入0.9%氯化钠液静脉滴注。4、循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。5、有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。7、其他对症处理。【转送注意事项】、 确保静脉通道畅通。、 心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧，在有效心脏按压条件下转送医院。、 监测生命体征。十四、急性中毒指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体，导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。【诊断依据】、 有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途径）。、 有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。、 可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。【救治原则】、 使患者迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。、 有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒给予高流量吸氧。、 通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。、 建立静脉通道，滴注5%-10%葡萄糖注射液，同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。、 心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。【转送注意事项】、 频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸窒息。、 保证气道通畅，监测生命体征。十五、动物性伤害（一）、毒蛇咬伤我国已发现的毒蛇有40余种，其中常见的约10种。根据所分泌毒液的性质，大致将毒蛇分为3类：神经毒为主的，如金环蛇，银环蛇；血液毒为主的，如竹叶青，五步蛇：混合毒的，如蝮蛇，眼镜蛇等。【诊断依据】、 毒蛇咬伤史，局部留有牙痕，疼痛和肿胀。、 神经毒吸收速度快，危险性大，症状轻，易被忽略，但后果严重，可引起呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。、 血液毒产生症状早且重，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，可引起血压下降和休克。、 混合毒具有上述两种毒素的中毒特征外，还产生毒素的协同作用，但造成死亡的主要为神经毒。【救治原则】、 目的是防止蛇毒继续被吸收，并尽可能减少局部损害。、 防止毒素扩散绑扎伤肢近心端，以阴断静脉血和淋巴回流，应隔1020分钟放松1次，以免组织坏死：伤肢制动，低放。、 中草药治疗 具有解毒，消炎，止血，强心，利尿，抗溶血等作用，有外用和内服两种药物。常用药物有蛇药片等。、 有条件时尽快肌注破伤风抗毒素注射液1500单位（2毫升）。、 有条件时注射抗蛇毒血清。【转送注意事项】、 途中吸氧。、 密切观察生命体征。（二）、人、兽咬伤史。【诊断依据】1. 有人、兽咬伤史。2. 被咬的局部有齿痕，广泛组织水肿，皮下出血，血肿，同时可伴有肌肉或软组织的撕裂伤。3. 通常伤口污染严重。【救治原则】1、较浅伤口，可不清创只用碘洒，洒精消毒包扎。2、较深伤口，消毒后注意止血。3、建议到防疫站进一步处理。4、有条件时肌注破伤风抗毒素。（三）、蜂蜇伤【诊断依据】、 有蜂蜇伤史。、 局部红肿，疼痛，数小时后自行消退，多无全身症状。、 蜂蜇伤可引起全身反应，类似血清病。【救治原则】、 早期用冰冷敷患部减轻肿胀。、 抬高患肢。、 口服抗组胺类药物对产生的荨麻疹有效。、 静脉注射皮质激素类药物可减少迟发性炎症反应。、 出现过敏休克时，可给予1：1000肾上腺素0.51.0ml肌肉注射。、 休克者按过敏性休克处理。十六、创伤创伤是指机械性致伤因子造成的损伤。无论战时还是和平时，都有很高的发生率。【诊断依据】、 有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛。、 全身有一处或多处伤痕。、 严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。【救治原则】、 迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象，如心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。、 保持呼吸道通畅：吸氧，必要时气管插管。、 伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。、 疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰推损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。、 骨折需妥善固定，常用各种夹扳或就地取材替代之。、 对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道，必要时使用血管活性药物。、 离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。、 刺入性异物应固定好后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。、 胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。、 有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。、 严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。【转送注意事项】、 创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。、 途中继续给氧，确保静脉通道通畅。、 必要时心电监护。、 严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。、 对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg，平均压5060mmHg，心率120次/min，SaO296%(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果)即可。十七、烧（烫）伤烧（烫）伤指各种热力、化学物质、电流及放射线等作用于人体后，造成的特殊性损伤。重者可危及生命。【诊断依据】、 有火焰、开水、热油、强酸、强碱、汽油、电流及放射线等烧伤史。常可全并一氧化碳中毒、窒息、休克及外伤等。、 估算烧伤面积（1） 手掌法 伤员五指并拢，手掌面积相当于其体表面积的1%，适用于小面积烧伤的估算。（2） 中国九分法 将全身体表面积划分为11个9%，加会阴1%，即人体表面积为100%。适用于成人大面积烧伤。头颈9% 发际、面、颈各3%，上肢9% 双上臂7%、双前臂6%、双手5%。躯干 9% 躯干前面9%5+1% 双臂5%、双大腿21%双小腿13%、双足7%、 判断烧伤深度烧伤伤及表皮层，烧伤部位出现红斑、微肿、灼痛、无水泡。浅烧伤伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿，剧痛，水泡壁薄，基底创面鲜红、渗出多。深烧伤伤及真皮深层，残留较深层的毛囊及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽发暗，可见小出血点或毛细血管网扩张充血，水肿明显，痛觉减退，拔毛试验微痛。烧伤伤及皮肢全层及皮下、肌肉、骨骼。烧伤部位创面苍白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞，痛觉消失，拔毛试验易拔而不痛。、 伤情分类（1） 轻度烧伤10%/0。小儿减半。（2） 中度烧伤1130%/0或10%/0，小儿减半。（3） 重度烧伤3150%/0或1120%0，如30%0，但有休克、化学中度或中、重度呼吸道烧伤，均为重度烧伤。（4） 特重度烧伤50%/0。小儿减半。、 呼吸道烧伤的判断面部有烧伤，鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、咽部肿胀、咽部或痰中有碳、声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣间。、 呼吸道烧伤的判断面部有烧伤，鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、【救治原则】、 立即消除致伤因素。、 解除窒息，确保呼吸道通畅。必要时可用小号粗针头予以环甲膜穿刺。、 纠正休克，可应用706代血浆，低分子右旋糖酐、0.9%盐水等静脉点滴。、 保护创面，防止继续污染和损伤。用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单等包扎，不得涂以任何药物。、 强酸、强碱烧伤的处理：（1） 强酸烧伤皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗创面或眼内10分钟以上。创面按一般烧伤处理；眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后，双眼包扎。消化道烧伤时严禁催吐及洗胃，以免消化道穿孔；严禁口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆浆或2.5%氧化镁、氢氧化铝凝胶100ml,以保护胃粘膜。（2） 强碱烧伤皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗皮肤及眼内，直至皂样物质消失为止。皮肤可用2%醋酸或食醋湿敷；眼烧伤禁用酸性液体冲洗，可用氯霉眼药水或眼膏等，双眼包扎。消化道烧伤严禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀释的食醋或1%醋酸或柠檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。、 对症处理止痛，有外伤者做相应处理，积极防治感染、急性肾功能衰竭以及水、电解质与酸碱平衡紊乱等。【转送注意事项】1、保持呼吸道通畅，防止窒息。2、创面包扎。3、尽量采取必要措施，保证生命体征稳定。4、建立静脉通道。5、必要时心电监护。6、途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及烧伤部位等病情变化并随时对症处理。十八、阴道大出血多种原因可以引起阴道出血，如流产、宫外孕、功能性子宫出血、前置胎盘、产后出血等。院前诊疗原则为：（一） 询问病史（二） 体格检查时注重一般状况，了解有无贫血并监测血压、脉搏、呼吸。（三） 出血量多者应立即补液，积极预防和纠正休克。（四） 在严密观察、监护下转送医院。十九、产后出血自胎儿娩出后至产褥期结束之前所发生的出血统称为产后出血，但人们一般所说的产后出血指的是最初24小时内出血量达到或超过500ml者，出血往往集中在产后2小时以内。24小时以后发生的出血则称为晚期产后出血。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，软产道损伤及胎盘等因素。【诊断依据】（一） 临床表现：胎儿娩出后，阴道大量出血，产妇常出现烦躁不安，面色苍白、心慌、头晕、恶心、出冷汗、脉细速甚至血压下降等休克症状。（二） 病因诊断：出血的病因不同，出血的特点也不同。、 子宫收缩不良：子宫时软时硬，阴道一阵阵出血，检查腹部可发现子宫体松弛，轮廓不清，按摩推压宫底，子宫可变硬并能挤出大量积聚在宫腔内的血块。、 软产道损伤：胎儿娩出后，有持续活动性出血，色鲜红似小动脉血，能再凝、经检查能发现子宫颈，阴道壁及会阴有裂伤。、 胎盘因素出血的特点与子宫收缩乏力相似。因胎盘剥离不全，或剥离后滞留、嵌顿、粘连及部分植入等均影响子宫收缩，以致剥离面血窦开放出血，胎盘不能排出；胎盘娩出后也常因胎盘、胎膜残留，导致子宫收缩不良而出血，检查胎盘会发现胎盘胎膜不完全。【救治原则】1、立即建立静脉通道，输注5%葡萄糖盐水或706代血浆。2、立止血12KU稀释后注射。3、吸氧。4、胎盘滞留者可徒手剥离胎盘，清理宫腔。要注意无菌操作，在送往医院时，带好胎盘。5、宫缩乏力者，轻轻按摩子宫底，静脉注射催产素1020U或加入5%10%葡萄糖液内滴注：肌注麦角新碱0.2mg。6、生命体征监测：血压、心率、呼吸监测。计量出务碍，可以为接受医院提供情况，评估预后。【转送注意事项】1、吸氧。2、保持静脉通道通畅。3、途中严密监控出血情况以及神志、呼吸、血压、心率、心律、末梢循环等变化。二十、急产急产指产妇在医院以外的各种场合即将分娩，而事先没有准备，可有两种情况：（一） 临产【诊断依据】预产期已到，由于子宫收缩产生阵阵腹痛，阴道见红，阵痛时伴大便感，并反射地引起屏气，有时有胎膜破裂，羊水外流。（二） 分娩【诊断依据】胎儿娩出【救治原则】1、产妇取平卧位、双腿曲屈并外展。2、消毒：用0.1%的新洁尔灭消毒产妇外阴和大腿1/3处3、辅消毒巾，带好手套。4、接生手法：保护会阴助胎头娩出：胎头露出时，右手大拇指与四指分开，手掌顶住会阴，左手轻压胎头枕部，助其俯屈及缓慢下降，当胎头枕骨在耻骨弓下露时，左手助胎头仰伸娩出。保护会阴助双肩娩出：胎头双肩处上下位，先将胎儿向下牵拉，使前肩娩出，再托关向上，使后肩慢慢娩出，右手方可松开。5、结扎脐带：胎儿完全娩出，在离胎儿脐根部1015cm处用血管钳夹紧，离血管钳近胎儿侧3cm处用粗线结扎，中间切断。6、新生儿处理：及时清除新生儿口腔、鼻腔中黏液及羊水，必要时用吸管吸。当无哭声时可拍打脚底