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文档简介

不良事件RCA报告事件描述：本案进行RCA 之判定与理由：1、 以风险评估本事件属于严重事件，该事件近年来发生_次，但异常事件严重度评估（SAC Severity Assessment Code）落在_级，需进行RCA 分析。2、 以系统问题评估：经决策树(Decision Tree）评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。（SAC评估表，用后删除括号内部分）第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成RCA组长：RCA组员：资料收集（资料收集 包括访谈人员、设备调查、书面记录、 发生地点和方法流程等内容。确认问题时，需问“5W1H”。即出现何种问题 (What)、在何处发生(Where)、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。 发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法 等。）人员访谈:设备:记录: 地点: 方法流程:其他：调查结果（事件时间序列表）日期时间发生事情失误问题正确做法第二阶段：找出近端原因（直接原因）（直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。）问题：人员因素： 工作因素： 沟通因素： 工作状况因素： 团队因素： 教育训练因素： 设备及资源因素：其他因素： 第三阶段：确认根本原因（说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”）1、2、3、第四阶段：拟定改进计划并实施（说明：确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环原则进行。）行动计划具体内容部门/执行人完成日期科室负责人： 日期： （此文
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