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蛋白尿的临床诊断思路 病案 王XX 女 23岁 因 双下肢水肿1月入院 查体 神志清楚 双肺呼吸音减低 移动性浊音叩诊 双下肢对称凹陷性水肿 辅助检查 尿常规 蛋白质3 生化 白蛋白23g L 肌酐236 7ummol L 血常规 HB66g L 问题 1 目前该患者考虑诊断 2 还应做什么检查 3 治疗 尿液的形成 尿液是血液经过肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物 基本概念 肾脏由肾单位 肾小球旁器 肾间质和血管组成肾小球毛细血管壁由内皮细胞 基底膜和脏层上皮细胞组成足细胞含有多种裂孔膜蛋白 这些蛋白分子相互插入形成滤过屏障的分子筛 是防止中 大分子滤过的重要分子屏障 功能 孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞 电荷屏障带有负电荷 肾小球滤过屏障功能 病理生理 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变 内皮细胞基底膜上皮细胞 分子屏障 电荷屏障 病理生理 蛋白尿促进肾脏病发展 依据 1蛋白尿程度与肾脏病预后相关2动物实验发现 大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化3尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症 或纤维化反应的物质 尤其对肾小管造成损害 蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素 年 存活率 总体死亡率 正常 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 MAGall etal Diabetes1995 44 1303 1309 P 0 01正常vs 微量和大量白蛋白尿P 0 05微量vs 大量白蛋白尿 定义 正常人尿液中仅含有微量蛋白尿 大约为每日排泄尿蛋白仅20 80mg 若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg 24h 称为蛋白尿 蛋白定性 蛋白量 g L 0 5 1 0 3 0 等价于 5 0 正常尿白蛋白 30mg 24h微量白蛋白尿30 300mg g尿肌酐20 200 g min30 300mg 24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限 蛋白尿分类 蛋白尿的临床意义 蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标 认识不同种类尿蛋白的临床意义 有助于我们对肾脏病进行初步的评估 在某些肾脏病早期 尿常规测定常为阴性 尿中蛋白质含量实际已有微量的增加 检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义 蛋白尿检测方法 尿常规24小时尿蛋白尿蛋白 尿肌酐尿蛋白电泳尿轻链检测尿蛋白组学 优点 简便 易操作缺点 粗略 不能定量主要检测白蛋白 优点 准确 不局限于检测白蛋白缺点 操作繁琐 标本收集程序复杂 优点 准确 不局限于检测白蛋白 操作简便缺点 粗略 不能定量主要检测白蛋白 尿蛋白电泳 尿蛋白电泳 尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小 顺序分为不同组分 应用十二烷基硫酸钠 聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验 用 尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白 中分子蛋白 高分子蛋白及混合性蛋白四种 此项检查 可以大致推断尿蛋白的来源 是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿 尿轻链及尿本周氏蛋白 免疫球蛋白轻链有含 轻链和 轻链两种 游离轻链又称本周氏蛋白 BJP 由BenceJones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现 分子量约4万 在PH4 9的酸性环境中加热至40 60 凝固 温度上升到90 100 时溶解 冷却至40 60 又出现凝固现象 又称凝溶蛋白 分子量小 可自由通过肾小球滤过膜进入原尿 当血浆中BJP大量增加 滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值 即形成本 周蛋白 诊断流程 分辨真性与假性蛋白尿 假性蛋白尿常见于 混入精液或前列腺液 血液 脓液 炎症或肿瘤分泌物以及月经血 白带等 常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应 尿沉渣中可见多量红 白细胞和扁平上皮细胞无管型 将尿离心沉淀或过滤后 蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性 尿液长时间放置或冷却后 可析出盐类结晶 使尿呈白色混浊 易被误认为蛋白尿 但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清 以助区别 24h尿预先用10ml防腐剂 混匀取20ml 有些药物如利福平 山道年等从尿中排出时 可使尿色混浊类似蛋白尿 但蛋白尿定性反应呈阴性 淋巴尿 当淋巴尿含蛋白质较少时 不一定呈乳糜状 判断蛋白尿是生理性或病理性 功能性蛋白尿一般为暂时性的 尿蛋白量一般小于 1g 24h 蛋白尿以中分子白蛋白为主 发生在剧烈运动后或发热过程中 过度寒冷 高温作业 精神紧张等交感神经高度兴奋等状态 原因去除后 蛋白尿即可消失 1 生理性蛋白尿 体位性蛋白尿一般小于 1g 24h 可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动 h后尿液的蛋白定性检查作比较 连续测定 天 如前者尿蛋白为阴性 而后者为阳性 则可确定为体位性蛋白尿 胡桃夹现象 多见于瘦长体型的儿童及青少年 系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉 使左肾静脉压力增高所致 可借助超声诊断 产生的血尿一般是直立性血尿 即血尿出现在身体直立时 平卧位消失 具有非肾小球源性血尿的特点 但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿 并且可以合并直立性蛋白尿 患者预后良好 成年后大多数血尿会逐渐好转 运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿 运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素 一般在运动停止后0 5h内出现尿蛋白量的最高峰 指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿 特点是尿蛋白持续不消退 或伴有血尿 浮肿 高血压等表现 也可呈单纯性蛋白尿 无任何临床症状或体征 2 病理性蛋白尿 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致 是临床最多见的类型 见于多种原发或继发性肾小球肾炎 是由于缺血 中毒 免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性 或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致 此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大 排出范围1 30g d 二是其成分以白蛋白为主 或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主 肾小球性蛋白尿 glomerularproteinuria 肾小球滤过膜损伤 孔径增大 肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失 滤过屏障失去静电屏障作用 血浆蛋白大量进入包曼囊 超过近端小管对蛋白的重吸收能力 肾小球性蛋白尿 以白蛋白为主 占70 以上 2微球蛋白正常或仅轻度增加 滤过屏障损伤较重时 大分子量蛋白如IgG排泄也可增加 肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性 蛋白不能通过 分子体积越大 通透性越小 分子携带阳离子越多 通透性越强 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用 是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致 见于肾小管间质病变 肾盂肾炎 先天性肾小管病 低钾肾病等 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少 一般 1g d 且仅含少量白蛋白 并以低分子量的溶菌酶 2 微球蛋白 轻链蛋白 维生素A结合蛋白等为主 肾小管性蛋白尿 tubularproteinuria 是由于血循环中某些较低分子量 6 7万 的蛋白质异常增多 经肾小球滤出 并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿 此类蛋白尿早期并无肾本身病变 见于多发性骨髓瘤患者 尿中有本 周蛋白 严重挤压伤的肌红蛋白尿 骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等 此类蛋白尿的特点 是有引起异常血浆蛋白血症的原发病 是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质 早期肾小球功能正常 溢出性蛋白尿 overflowproteinuria 指肾小管 下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn Horsfall蛋白质 其是形成管型尿的基质 也可能与免疫反应有关 但量不多 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓 血和分泌物及前列腺液 精液或混入阴道分泌物所致 含量一般不多 分泌性蛋白尿 secretaryproteinuria 正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物 含量较少 但当中毒 缺血 炎症或肿瘤引其组织坏死时 含量可增加 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原 肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质 组织性蛋白尿 histuriaproteinuria 确定尿蛋白质的组成成分 血浆中的蛋白质 经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质 被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质 被膀胱 尿道 副腺分泌或漏出到尿中 作为组织损伤或炎症结果 确定蛋白尿的程度 轻度蛋白尿 24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿 24h尿蛋白定量在1 0 3 5g重度蛋白尿 24h尿蛋白定量超过3 5g 确定蛋白尿的选择性 小分子 中分子 大分子 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 小分子 中分子 大分子少 小分子 中分子 大分子 肾小球滤过膜损伤轻 肾小球滤过膜损伤较重 分子量大小 选择性蛋白尿 表示肾小管间质的损害 非选择性蛋白尿 反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤 蛋白成分 以大 中相对分子质量蛋白质同时存在为主 大分子越多 肾小球的疾患越重 病因的确定 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2 0g d 尿蛋白定量高于2 0g d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于3 5g d并伴有低蛋白血症时称为 肾病综合征 此种情况的原因也多为肾小球病变 病因的确定 如伴有明显水肿 血浆白蛋白过低 1和 球蛋白降低 2球蛋白增高 球蛋白和纤维蛋白 血清胆固醇 甘油三酯和脂蛋白增高 见于肾病综合征如伴有水肿 血尿 高血压 管型尿等 多为急 慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状 尿沉渣中白细胞增多 出现脓尿 白细胞管型 尿培养有致病菌 见于肾盂肾炎 高尿酸血症 见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物 镇痛药