初次全膝置换术的成功要素PPT课件.pptVIP

初次全膝置换术的成功要素 1 病人选择 该做就做不该做的别做 2 TKR的禁忌证 绝对禁忌症膝关节活动性感染伸膝机制障碍相对禁忌症神经病性膝关节病骨性强直 3 必须慎重考虑的患者 不合作的患者术前不合作者 术后更不合作一旦出现并发症 他们不会记得任何术前谈话内容当心那些视觉正常却戴太阳镜的病人 4 必须慎重考虑的患者 症状与体征 影像学不符合的患者多次手术的膝关节如果6 7次手术仍没解决问题 你不能指望TKR有效涉及官司或赔偿的患者 5 肥胖软组织覆盖差严重外周血管疾病 局部因素 6 肥胖 体重指数BMI 体重 身高平方 36发生切口 心脏 GI并发症几率升高2倍 7 感染风险 血液透析58 早期并发症13 19 深部感染81 结果差严重的多关节RA免疫抑制 LiebermanJ etal JArthroplasty 1995SakalkaleDP JArthroplasty 1999 感染风险明显增加 8 超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走 9 病人选择注意点 病人与外科医生的期望值应当一致注意人际关系 心理问题 10 最复杂的病人神经病性免疫抑制和血透僵直或强直多次手术肥胖不活动 病人选择注意点 11 术前准备 标准X线片正位片站立位45o屈膝位侧位片髌骨轴位片下肢站立位全长片 12 13 输血需要量0 800ml是否自体输血 是否自血回输 术前准备 14 抗生素预防应用药物类型头孢类首选无过敏青霉素过敏应用时间术前20min静注2g高危患者如糖尿病 类风关术前1天开始用 术前准备 15 多数需应用有时需慎用皮肤菲薄的类风关有下肢静脉血管疾病如何应用一次不超过1 5h骨水泥操作时必须用关闭切口前松止血带止血 止血带 16 缺点操作不方便解剖不精确骨水泥应用困难 不用止血带 17 优点全身避免心血管不稳定 假性容量转移避免髓腔内碎屑进入循环血管避免诱发或加剧肺栓塞或其他严重血栓性疾病神经避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病 不用止血带 18 正中直切口例外情况有原切口时尽量选用原切口有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口尽量与膝前横行切口垂直MIS手术切口 髌骨上极至胫骨结节徒手或特殊切骨导块 导航切骨 切口 19 入路 髌旁内侧入路 膝外翻时的髌旁外侧入路 股内侧肌下入路 经股内侧肌入路 20 保留还是切除 常规保留常规切除因人而异医生习惯患者病情切除PCL的手术技巧更易掌握 PCL 21 什么情况下必须用PS假体 后交叉韧带缺如 退变或损伤后交叉韧带严重挛缩膝关节屈曲挛缩超过20o类风湿关节炎 PCL 22 切骨顺序 先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术 23 髓内定位插入股骨髓腔的定位杆髓外定位参照股骨头体表标志 股骨远端切骨 24 25 什么时候必须用髓外定位 曾骨折前弓角度过大同侧THR同侧有其它装置如髓内钉 股骨远端切骨 26 常规切除标准5o6o7o外翻随病人情况而变化女性 矮小体形7o外翻高大体形5o外翻膝外翻畸形3o 5o外翻 股骨远端切骨 27 常规切除标准8 12mm屈曲挛缩时切骨量增加软组织松解后残余屈曲挛缩每4度多切1mm使用PS假体时切骨量增加较CR假体平均增加2mm 股骨远端切骨 28 股骨假体旋转 Whiteside线髌骨滑槽最低点与髁间窝中点连线Insall线上髁连线相对后髁切线3o外旋哪个更可靠 L M 29 30 切骨顺序 先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术 31 髓内定位禁用胫骨内固定胫骨高位截骨髓外定位常用肢体肥胖者慎用 胫骨切骨 33 钻孔点偏移切骨导块安放不准确 影响力线 胫骨切骨 34 参照股骨假体与股骨假体旋转位置相对应参照胫骨骨性标志假体前方中心点位于胫骨结节内侧1 3处假体过度内旋小腿外旋髌骨向外脱位倾向 胫骨假体旋转度 35 常规置换常规不置换禁忌证髌骨厚度小于20mm髌骨过小髌骨严重骨质疏松 髌骨置换 36 髌骨置换 导块切骨保持切骨面与髌骨前方表面平行髌骨假体最高点放置于内侧1 3处 37 恢复正常髌股关节活动轨迹外侧支持带松解股骨假体3度外旋股骨假体轻度外移胫骨假体轻度外移 髌骨置换 38 内外翻试验测试紧张度固定负重面假体 PFC 内侧张开1 2mm外侧张开2 3mm旋转负重面假体 LCS 内外侧张开1mm非铰链型限制性假体 CCK 内外侧张开 5mm 伸膝时的紧张度 39 如何检查 太紧 胫骨假体翘起太松 屈曲时前后抽屉试验阳性 屈曲时的紧张度 40 全骨水泥固定最常用全非骨水泥固定切骨技术要求高 较少用适用于MIS技术混合式固定股骨侧非骨水泥胫骨侧骨水泥 假体固定 41 假体底面用骨水泥假体柄短柄表面少用或不用长柄表面用骨水泥 胫骨假体固定 42 屈膝位缝合深筋膜对合良好缝合数针后做被动活动了解髌股关节活动轨迹了解膝关节自然活动度 切口闭合 43 术后1d负压引流换药 放松加压包扎 观测切口皮肤血供 观察下肢肿胀 股四头肌收缩锻炼术后2d带负压管行CPM锻炼 开始角度0 40o 股四头肌收缩锻炼下肢肿胀应用抗凝药物术后3d去除引流CPM锻炼 角度0 50o 股四头肌收缩锻炼术后4dCPM锻炼 角度0 60o 股四头肌收缩锻炼靠床站立 术后处理 44 术后5 6dCPM锻炼 0 70o 股四头肌收缩锻炼双拐站立术后7 8dCPM锻炼 0 80o 股四头肌收缩锻炼双拐行走术后9 10dCPM锻炼 0 90o 床边伸屈活动扶双拐行走术后11 12dCPM锻炼 0 100o 床边伸屈活动双拐行走 术后处理 45 Nopain moregain TKA特殊问题 手术创伤大 术后需早期恢复运动出血多常需植骨老年患者心肺功能差 围手术期镇痛 46 阿片类止痛药物 长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 只对静止时疼痛有效 突然中断使用可出现戒断综合征多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂 需每日多次服用增加医疗资源消耗 特殊问题 呼吸抑制恶心 呕吐和便秘镇静与感觉异常尿潴留瘙痒 皮疹 副作用 1MorelandLWetal RheumDisClinNorthAm 1999 25 153 191 2PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 47 围手术期镇痛概念 术前镇痛 在疼痛出现前给药提高痛阈 应对中枢痛觉超敏多元化镇痛方案 多环节作用 提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性 48 避免痛觉超敏的产生 术前先发制 痛 49 术后乘胜追 痛 坚持用药 避免疼痛复发 50 多元化镇痛方案 MayoClinicTKA镇痛方案手术前奥施康定20mg术前2hCox 2术前2h区域麻醉 股神经阻滞 持续镇痛泵术后按时给药奥施康定20mgbid西乐葆400mgqd泰诺林1000mgtid曲马多 羟考酮必要时 51 Mayo方案镇痛效果 Day1 Day3 0 10 PCA Mayo方案 多元化镇痛方案 52 北京大学第一医院镇痛方案 术前 西乐葆200mg qd三天术后 静脉镇痛泵三天西乐葆200mg q12h 一周奇曼丁100mg q12h 一周 积水潭医院的镇痛方案 术前 西乐葆200mg qd三天术中 0 25 罗派卡因40ml关节周围注射术后 股神经阻滞2 3天 罗派卡因qid西乐葆200mg q12h泰诺林1 2片q8h 美施康定PRN 53 上海第九医院骨科镇痛方案 术前1 2天 西乐葆200mgqd手术当天 禁食期 PCA术后2天 10天 西乐葆200mgqd 杜冷丁100mgq6h 3次 奥斯康定20mgq8h 根据患者呼吸情况选择一种 54 1086420 刺激程度 正常的疼痛感受曲线 痛觉超敏 COX 2抑制剂在中枢抑制 痛觉超敏 提前止痛无痛手术 疼痛程度 55 COX 2抑制剂在外周及中枢均参与止痛 脊髓丘脑束 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 COX 2抑制剂 塞来昔布 抑制手术后的痛觉超敏 外周伤害感受器 损伤 AdaptedfromGottschalkAetal AmFamPhysician 2001 63 1981 andKehletHetal AnesthAnalg 1993 77 1049 56 塞来昔布减少阿片类药物用量 1 EkmanEF elal Arthroscopy 2006 22 6 635 642 塞来昔布 阿片类药物 n 80 塞来昔布 57 COX 2抑制剂降低阿片类药物不良反应 58 塞来昔布不增加术中出血量 1ReubenSS etal JBoneJointSurgAm 2005 87 3 536 42 2ReubenSS etal RegAnesthPainM