心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿.ppt

心脏性猝死 SCD 的一级和二级预防XX省心血管病研究所 各种心脏原因急 1小时内死亡不可预料的自然的病理生理过程非人为或外伤因素 心脏性猝死 SCD 定义 心脏猝死是最常见 最凶险的死因 FIGURE26 16 Influenceofresponsetimeonsurvivalfromout of hospitalcardiacarrest A Thetimefromonsetofcardiacarresttoinitialdefibrillationattemptisrelatedto1 monthsurvival basedondatafromtheSwedishCardiacArrestRegistry 336Thecumulativesurvivalratewas5percent andthesurvivalrateforvictimswhoseinitialrhythmwasventriculartachycardia VT orventricularfibrillation VF was9 5percent Themedianresponsetimewasnearly13minutes Thirty daysurvivalrangedfromamaximumof48percentwithresponsesoflessthan2minutestolessthan5percentforresponsetimegreaterthan15minutes B Thepotentialforfasterresponsesystems basedontheAmsterdamResuscitationStudy isdemonstrated comparingresponsetimesofpolicevehicleswiththoseofconventionalemergencymedicalsystems Atthe50thpercentileofresponsetimes policesvehiclesprovidedanearly5minuteimprovementinarrivaltime approximately6minutes 337Preliminarydatasuggestthatimprovedresponsetimesofthistypetranslatetoimprovedsurvival 338W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany 40 45万 Circulation2001 104 2158 2163 5 15 能到医院 1 20 幸存50 出院前SCD发作 美国 7 9万 年院外2 幸存15 一年内复发 英国 先兆 新增或加重症状胸痛心慌气短乏力 发作 临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕 心脏停跳 突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失 生物学死亡 复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复 天 月 立刻 1小时 分 周 流行病学 心脏猝死 SCD 的发病率 西欧 300 000 年 平均生还率2 3 全球 9 000 000 年 平均生还率小于1 美国 250 000 350 000 年 中国 心血管疾病致死1 500 000 年 RelativeRiskFactors FIGURE26 4 Riskofsuddendeathbydecileofmultivariantrisk 26 yearfollow up theFraminghamStudy ECG electrocardiographic I V intraventricular LVH leftventricularhypertrophy non specabn nonspecificabnormality FromKannelWB ShatzkinA Suddendeath Lessonsfromsubsetsinpopulationstudies ReprintedbypermissionoftheAmericanCollegeofCardiology JAmCollCardiol5 Suppl6 141B 1985 W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany 一 冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常 冠心病是SCD的最常见病因 西方国家80 SCD为冠心病20 25 冠心病中 SCD为首次临床表现SCD中75 有MI史 SCD的病因与有关因素 1 左室射血分数 LVEF 0 3 最有力的预示SCD的独立因子 2 室早 PCVs 高危的 复杂形式 PCVs包括多形多源PCVs 二联律 短配时间期 RonT 3个或3个以上成串PVCs FIGURE26 6 Survivalduring3yearsoffollow upafteracutemyocardialinfarctionasafunctionofleftventriculardysfunction ejectionfraction EF andventriculararrhythmias VPDs hrasmeasuredbyHoltermonitoring ThesurvivalcurveswerecalculatedasKaplan Meierestimates WithhigherPVCfrequenciesandlowerejectionfractions themortalityratesincrease ThenumberofpatientsingroupsA B C andDwere536 136 80 and37 respectively FromBiggerJT Relationbetweenleftventriculardysfunctionandventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction AmJCardiol57 8B 1986 W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany 非冠心病的冠状动脉结构异常1 冠状动脉先天性异常左冠状动脉异常起源于肺动脉较常见 儿童期SCD发生率高 需手术纠治 成人仍应积极手术治疗 2 其他 冠状动脉栓塞 心内膜炎 MVR或AVR后血栓形成 左房或左室附壁血栓脱落冠状动脉炎 梅毒性主动脉炎 粘膜皮肤淋巴结综合征等冠状动脉机械性阻塞 马方氏综合征 夹层动脉瘤等冠脉痉挛或冠脉心肌桥 二 心肌肥厚1 冠心病的左室肥厚2 高血压心脏病3 继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚4 肥厚型心肌病1 梗阻性2 非梗阻性 5 原发或继发性肺动脉高压1 进行性慢性右室超负荷2 妊娠期肺动脉高压 三 心肌疾病与心力衰竭慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切MERIT HF试验猝死情况II级 64 III级 59 IV级 33 所有急性心衰 如广泛心梗 急性重症心肌炎等 如未经处理 都可由于循环衰竭本身或继发心律失常 导致SCD 致心律失常性右室心肌病 ARVC 其特征为 病变主要累及右心室 突出表现起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭 为青少年猝死主要原因之一 治疗较棘手 1994年欧洲心脏学会制定ARVC诊断标准 1 主要条件1 右室严重扩张和射血分数重度减低而无 或轻度 左室异常 局限性右室室壁瘤和 或右室严重的节段性扩张2 心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代3 右胸导联 V1至V3 的QRS波有Epsilon波或局部时限延长 110ms 4 尸检或外科手术证实家族患本病 2 次要条件1 右室轻度球形扩大和 或射血分数轻度减低而左室正常 右室轻度节段性扩张 右室局部活动减弱2 右胸导联 V2和V3 T波倒置 年龄12岁以上 无RBBB 3 心室晚电位阳性4 LBBB型持续性和非持续性VT 频发室早 1000个 24h5 疑由本病引起的过早 35岁以下 猝死家族史 符合上述2项主要条件或1项主要加2项次要条件 或4项次要条件即可诊断为ARVC 表10右室心肌病SCD的危险性分层的建议建议类别证据水平右室弥漫性扩大IIaC左室受损IIaC右心功能不全 扩张 可诱发持续性室速IIaC心脏停搏 室颤史IIaC右室心肌病猝死家族史IIbC晕厥史IIbC晚电位 右心功能不全IIbC室速IIbC程序性电刺激 IIbESC观点QT离散度和ST T改变IIIC室早IIIC 注 ESC观点 欧洲心脏病学会SCD专家组观点 程序性电刺激诱发室速识别伴有右室扩大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD的高危患者 四 心脏的炎症 浸润 肿瘤和变性的病变 伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生 年轻人的SCD尸检发现 约半数有心肌炎证据 五 电生理异常 一 WPW显性预激伴有房颤 易诱发室颤 二 通道疾病2002年5月世界心脏病学大会 WCC 上提出 它指一组由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患 无心肌大体形态结构异常 包括LQTS Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速 CPVT WPWSCD的危险性分层的建议建议类别证据水平房颤时短RR间期 250ms IIaB短旁道前传有效不应期 270ms IIaB多旁道IIaB晕厥IIIC 长Q T综合征 LQTS 是一种由KVLQT1 HERG Mink SCN5A等多种基因异常 导致的以Q T间期延长伴晕厥和猝死反复发作的临床综合征候群 表1先天性LQTS的基因分类 LQTSSCD危险性分层的建议建议类别证据水平晕厥IBTdP 室颤 CAIBJLN型IBLQT3型ICQTc 600msIIaC婴儿发生心脏事件IIaESC观点新生儿IIaC女性IIaC并趾 指 畸形和房室阻滞IIaCT波电交替 肉眼可见 IIaC家族史IIbESC观点QT离散度IIbC程控电刺激IIIC注 ESC观点 欧洲心脏病学会SCD专家组观点 TdP 尖端扭转型室速 ICD作为LQTS的IIb类适应症 反复Tdp者首选频率依赖性Tdp或 受体阻滞剂导致的心率过慢者 永久人工心脏起搏器左侧心脏交感神经 颈部 切除术对部分患者有效 特别是有糖尿病或哮喘患者 Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征 临床上 以V1 3导联ST段抬高 V1 3导联ST段多变 心脏结构无明显异常 多形性室速或室颤和晕厥的反复发作 以及心脏性猝死为特征 目前尚无统一的诊断标准 欧洲心脏学会 ESC 心律失常分子基础研究组于2002年8月提出最新的专家共识报告 提出了一个暂时的Brugada综合征建议诊断标准 在以下情况下 应强烈考虑Brugda综合征 1 若无其它引起心电图异常的情况 无论钠通道阻滞剂应用与否 V1 3出现1个1型ST段抬高 且伴有以下情况之一 1 有记录的室颤 2 自动终止的多形性室速 3 心脏性猝死的家族史 45岁 4 家属成员中 穹隆型 心电图改变5 电生理检查中室速或室颤的可诱发性6 晕厥或夜间垂死呼吸若仅有以上心电图特征 称为 Brugada综合征样心电图改变 而不能称为Brugada综合征 2 基础情况下超过1个以上右侧胸前导联 V1 3 2型ST段抬高 马鞍型 在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时 转变为1型ST段抬高 其意义等同用以上 情况1 的1型ST段抬高 在伴有一个或更多的临床表现 见 情况1 时 药物激发的ST段抬高值超过2mm应增加Brugada综合征的可能性 基于目前对Brugada综合征的有限认识 药物激发试验阴性者 即对钠通道阻滞剂的反应为ST段毫无改变 不太可能患有Bru gada综合征 对药物激发试验的ST段抬高 2mm者 尚不能作出结论 3 基础情况下超过1个以上右侧胸前导联3型ST段抬高 马鞍型 在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时 转变为1型ST段抬高 其意义等同于以上 情况1 的1型ST段抬高并应接受相应的疾病筛检 对药物激发的3型ST段抬高转变为2型ST段抬高 尚不能作结论 对不完全符合以上建议标准 如J段抬高幅度仅1mm的1型心电图表现 但又符合一个或多个以上提出的临床标准者 应郑重考虑 综合征样心电图Brugada改变也可见于以下情况 1 急性前间壁心梗2 右或左束支阻滞3 左心室肥厚4 左心室室壁瘤5 运动负荷试验所诱发6 右心室梗死7 主动脉夹层形成 8 急性肺栓塞9 不同的中枢和自主神经系统异常10 三环类抗抑郁药过量11 Duchenne肌营养不良12 遗传性运动失调13 VitB1缺乏14 高钙血症 15 高钾血症16 纵隔转移瘤压迫右室流出道17 可卡因中毒18 ARVC在作出Brugada综合征的临床诊断时 必须排除以上情况 Brugada综合征SCD危险性分层的建议建议类别证据水平SCD家族史IIaC晕厥IIaC诱发室速 室颤IIbC CPVT是Ryanodine受体基因 hRYR2 突变所致 肾上腺素能诱发多形性室速 易致SCD 是由于心肌钙超载激活的延迟后除极 DAD 所引起的 患者首次发病年龄平均为 7 8 4 0 岁 CPVTSCD的危险性分层建议建议类别证据水平记录到室颤ICSCD家族史IIaC发病早 儿童期发病 IIaC晕厥IIbC MappingandAblationofIdiopathicVentricularFibrillationMichelHa ssaguerre MD MorioShoda MD PierreJa s MD AkihikoNogami MD DipenC Shah MD JosefKautzner MD ThomasArentz MD DietrichKalushe MD DominiqueLamaison MD MikeGriffith MD FernandoCruz MD AngelodePaola MD FiorenzoGa ta MD M l zeHocini MD St phaneGarrigue MD LaurentMacle MD RukshenWeerasooriya MD JacquesCl menty MD MethodsandResults Twenty sevenpatientswithoutknownheartdisease 13men 14women 41 14yearsofage werestudiedafterbeingresuscitatedfromrecurrent 10 12 episodesofprimaryidiopathicventricularfibrillation 23hadreceivedadefibrillator Thefirstinitiatingbeatofventricularfibrillationhadanidenticalelectrocardiographicmorphologyandcouplinginterval 297 41ms toprecedingisolatedprematurebeatstypicallynotedintheaftermathofresuscitation 1 PrematurebeatswereelicitedfromthePurkinjeconductingsystemin23patients 1 fromtheleftventricularseptumin10 2 fromtheanteriorrightventriclein9 3 frombothin4 2 TheintervalfromthePurkinjepotentialtothefollowingmyocardialactivationvariedfrom10to150msduringprematurebeatbutwas11 5msduringsinusrhythm indicatinglocationatperipheralPurkinjearborization Theaccuracyofmappingwasconfirmedbyacuteeliminationofprematurebeatsduringlocalradiofrequencydelivery 3 Duringafollow upof24 28months 24patients 89 hadnorecurrenceofventricularfibrillationwithoutdrug Conclusions PrimaryidiopathicventricularfibrillationisasyndromecharacterizedbydominanttriggersfromthedistalPurkinjesystem Thesesourcescanbeeliminatedbyfocalenergydelivery 心脏性猝死的病理生理结构功能心肌梗塞冠状动脉血流暂时性改变 缺血 急性暂性缺血 坏死 缺血后再灌注 纤维化全身性因素 室壁瘤 血流动力学异常心肌肥厚 低氧血症 心肌细胞肥大 酸碱平衡失调 心肌细胞排列异常室速 室颤 细胞内外电解质紊乱 心肌重构电 机械分离 血小板聚集异常心肌病变心搏停止 极度体力活动 扩张神经生理性作用 纤维化 传递介质 浸润心脏性猝死 受体 炎症 中枢神经影响结构性心电异常 精神压力 卒中等 WPW综合征 自主神经系统功能紊乱 特殊传导系统病变毒性作用 QT延长综合征 药物的致心律失常作用 Brugada综合征 心脏毒性反应 SCD的危险因素 曾有SCD发作者50 曾有VT发作者20 50 EF降低13 19 有SCD家族史50 有心梗病史75 冠心病20 50 肥厚性心肌病15 心肌增厚19 长Q T综合征60 心肌缺血情况下室性早搏6 25 扩张性心肌病并心衰47 致心律失常性右心室发育不全29 不明原因晕厥 SCD 一级 预防是指对已有致命的室性心律失常的高危因素 但尚未发病的患者的治疗 二级 预防是指对已发生心跳骤停 或致晕厥 低血压室速患者的治疗 如何救治 85 患者 一级预防 二级预防 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT I 一级 二级 Bi Directional 一 SCD 一级 预防 一 ICD 1 MADIT多中心自动除颤植入试验 MulticenterAutormaticDefibrillatorImplantationTrial 共有196例患者随机分为两组 分别接受ICD和传统的抗心律失常药物治疗 包括I II III类药物 平均随访时间27个月 试验的终点为各种原因引起的死亡 2 结果 进入ICD治疗组有95例 传统治疗组101例 在平均随访27个月中 共有54例患者死亡 药物治疗组总病死率39 而ICD组总病死亡率为16 比药物组降低了54 P 0 009 3 结论 心梗后有VT高危者预防性植入ICD能显著降低病死率 2 MADIT II MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII MADIT II试验目的是观察ICD是否降低心肌梗死后心功能不良患者的总死亡率 年龄 65yr 65yr LVEF 0 25 0 25 心功能分级 II II QRS 0 12s 0 12 0 15s 所有病人 0 20 40 60 81 01 21 41 6 除颤治疗更好传统治疗更好 573 659 831 401 861 351 597 352 1232 变量 病人数 危险比 性别 男性 女性 0 15s Beta blockers 是 否 844 388 1040 192 262 亚组分析 MADITII研究结论 MADITII研究的结果扩展了ICD治疗的适应症 MADITII研究将危险因素分层简化为冠心病合并低EF电生理检查用于危险因素分层的价值受到进一步质疑下一步的ICD预防研究应集中于特征明确的患者人群 3 MUSTT多中心非持续性心动过速试验 MuticenterUnsustainedTachycardiaTrill 目的是比较电生理指导下的抗心律失常药物与ICD治疗效果 1 方法 来自美国 加拿大85个医疗中心的2202例冠心病无症状非持续性室速 LVEF 0 4患者用心内电生理检查诱发出持续性单形室速或多形室速 包括室扑或室颤 患者被随机分为2组 一组接受电生理指导的抗心律失常治疗另一组不进行抗心律失常治疗没有诱发出持续室速的患者 进行随访注册而不给予抗心律失常治疗 试验终点 一级终点为心律失常或心脏骤停所致的死亡二级终点为总病死率 心脏性病死率 以及自发持续性室速的发生率 2 结果 试验时间 1990年11月1日至1996年10月31日 2202例患者中 有767例患者电生理检查诱发持续性室速 最后704例进入随机组 351例接受电生理检查指导的抗心律失常治疗 而353例进入无抗心律失常治疗组 另外1435例患者未诱发出持续性室速 351例电生理指导下的抗心律失常患者中 158例接受抗心律失常药物治疗 45 161例患者接受ICD治疗 46 另外7 拒绝抗心律失常治疗 2 患者住院死亡 4 结论 对于冠心病无症状的非持续性室速 EF 0 4 电生理检查可诱发持续性室速的患者 1 ICD治疗与电生理指导的药物治疗或或无抗心律失常药物治疗相比 可明显降低心脏骤停或心律失常的病死率和总病死率2 电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善生存率 5 CABG Patch试验ICD预防性治疗冠脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验冠脉搭桥术试验 CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial 试验目的是评价ICD对于冠脉搭桥术后左心室功能不良 信号平均心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果 2 结果 900例患者正式进入ICD治疗组 446例 或对照组 454例 平均随访32 16个月ICD治疗组共有101例患者死亡 71例由于心脏原因 对照组中共有95例死亡 72例由于心脏原因 两组之间无统计学差异 3 结论 ICD并不能提高冠脉搭桥术后伴有体表信号平均心电图异常患者的生存率 一级预防研究 ICD相关总死亡率的危险性降低 Percent 在根据特异性临床情况认为有SCD危险的患者中ICD用做一级预防措施的建议病情建议类别证据水平心梗后 EF 0 40 临床有非持续性室速 电生理检查能诱发持续性IB 室性心律失常心梗后 EF 0 36 晚电位阳性 IIIB有冠脉搭桥手术指征注 资料来自伴有稳定性缺血性心脏病的心梗后患者 不适用于新近心梗 3周 二 心梗和心衰患者SCD的药物治疗一级预防 1 ACEI几个研究表明 应用ACEI使心衰进展得以延缓 并降低了由于心衰进展或SCD导致的死亡SOLVD研究 左心功能不全研究 StudiesofLeftVentricularDysfunction 降低心律失常死亡率23 V HeFTII试验 血管扩张剂心衰试验II VasodilatorHeartFailureTrialII 降低SCD发生率31 ACEI临床试验中SCD的降低达23 54 具有统计学意义 2 醛固酮受体阻滞剂RALES RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators 试验1663例心功能III IV级接受利尿剂 ACEI与地高辛治疗心衰患者中 有822例纳入螺内酯治疗结果表明 螺内酯降低严重心衰患者因心衰恶化和SCD所致的死亡率 30 RR 0 70 P 0 001 螺内酯降低SCD的机制可能包括预防低血钾以及醛固酮相关间质的消退 3 降脂药4S研究 ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy CARE CholesterolandRecurrentEvents LIPID Long TermInterventionwithPravastatininIschemicDisease 研究表明 接受降脂药物治疗的患者 其总死亡率的降低与SCD的降低相一致 4 钠通道阻断剂CAST 心律失常抑制试验 CardiacArrhythmiaSuppressionTrial 表明 钠通道阻断剂 恩卡尼 氟卡尼和莫雷西嗪 预防性应用于心肌梗死后存在无症状或中等症状的室性心律失常患者 应视为无益甚至可能潜在有害 5 胺碘酮胺碘酮治疗心梗后室性心律失常患者的两个随机试验 EMIAT和CAMIAT 结果表明 胺碘酮可减少心律失常死亡率 但对总死亡率没有或很少有影响 6 受体阻滞剂美托洛尔 MERIT HF 比索洛尔CIBIS II 和卡维洛尔 CORPERNICUS 治疗慢性充血性心衰的多中心随机试验表明 阻滞剂降低心衰者SCD病死率均在40 以上 SCD的一级预防建议 心衰患者使用没有电生理作用的药物药物建议类别证据水平 阻断剂IAACEIIA醛固酮受体阻断剂IB正性肌力药磷酸抑制剂IIIB地高辛IIIB注 一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室性心律失常 SCD的一级预防建议 心梗患者使用没有电生理作用的药物药物建议类别证据水平 阻断剂IAACEIIB降脂药IAPUFA EPA DHA IIaB硝酸盐IIIA镁IIIA注 本表中只考虑在SCD或心律失常死亡的研究中作为一级或二级终点评价的药物 这种评价包括未能提高或者降低生存率的干预因素的影响在内 SCD的一级预防建议 心梗后患者使用具有电生理作用的药物 药物 干预建议类别证据水平胺碘酮 IA 钾通道阻断剂索他洛尔IIIB dofetilideIIIA钙通道阻断剂IIIB钠通道阻断剂IIIB注 阻断剂已包括在前表中 没有电生理作用的药物 也适用于充血性心衰患者 降低SCD 降低总死亡率差异不显著 预后不良 二 SCD的二级预防临床试验 1 AVID抗心律失常药物对ICD临床试验 AntiarrhythmiasVersusImplantableDefibrillator 目的是比较抗心律失常药物胺碘酮与ICD对几乎致命的室性心律失常复苏患者治疗效果 1 方法 受试对象为室颤 伴有晕厥时持续性室速 LVEF 0 40mm持续性室速且提示有严重血流动力学障碍的症状 近似晕厥 充血性心力衰竭 心绞痛 的幸存者两组病人 1016例 随机分为抗心律失常治疗药物组 胺碘酮或索他洛尔 和ICD组试验时间 1993年6月1日至1997年4月7日 2 结果 平均随18 2 12 2个月 ICD组死亡病例80 507 15 7 药物组死亡病例122 549 24 ICD组死亡率明显降低 P 0 02 3 结论