电子胎心监护PPT课件.ppt

1 Electronicfetalheartratemonitoring中南大学湘雅二医院妇产科喻玲 电子胎心监护 2 胎心监护仪装置胎动及胎心率生理学胎心率曲线 本讲内容 一 三 二 3 一 胎心监护仪装置 ElectronisFetalHeartRateMonitoring 4 外部 间接超声波传送器压力传送器内部 直接 监测方法 信号检测 处理 记录 1 5 外部 间接超声波传送器压力传送器 监测方法 1 6 优点 获得子宫活动度 证实周期性改变易使用 无害任何时候可用缺点 不如内监护准确 无法评估基准线变异 机器噪音或错误讯号会被计算进去 母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时 传递信号较困难透明凝胶干燥时 信号会丢失 外部监护 7 最可取信的方法 也是最具侵犯性的监测法方法 胎膜破 宫口开2 3cm以上 无菌技术 螺旋电极嵌入胎儿头皮内 不要插到缝合线 囱门或脸部 电极在导引器内 移去导引管 电极固定在母亲大腿内倒监视器连接记录胎儿心电图 心率计数及宫缩周期性变化 宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示 缺点 胎儿头皮及宫内感染所以很少使用 4 内部监测 8 9 二 胎动 10 胎动生理特点 妊娠18周左右感胎动 经产妇提前至16周左右 妊娠28周 32周胎动最活跃 妊娠38周渐减少 胎动一天的变化规律是 上午8 12点较少且均匀 下午2 3点减至最少 晚上8 11点又增至最多 午夜后显著减少 早晨有所增加 胎儿醒睡周期为20 60分钟 胎儿觉醒时 胎动多而强 睡眠时胎动少而弱或完全没有胎动 运动中枢 丘脑下部 延髓中枢神经内联系 引起胎心率加速 妊娠32 34周发育完善 也有认为妊娠28周后胎动有临床意义 11 异常胎动 胎动减少 12小时内胎动累积少于10次或逐日下降超过50 表示胎儿缺氧 胎动急剧 妊娠时孕妇在常规的胎动监护过程中如果发现胎儿突然明显增多 称胎动急剧 胎儿在急剧活动后停止 提示胎儿急性宫内缺氧而死亡 12 胎动计数 延长缺乏胎动可为胎死的信号1h 日 10次 h 再测1h 连续 10次 h 需进一步评估30分 2 3次 日 4次 30分 进一步评估DOPPLER监测有助于判断FHR图形 13 胎心率及胎心调节 三 14 正常胎心率是一条与妊娠周数相适应的标准曲线 一般波动在120 160bpm 随着妊娠周数增加 中枢神经发育完善 副交感神经成熟 胎心率渐变慢妊娠8周为178 3bpm妊娠12周为157 1bpm妊娠16周为146 1bpm妊娠11 20周为162 7bpm妊娠21 30周为147 6bpm妊娠31 40周为139 3bpm 胎心率 15 最主要 心脏调节神经 起源延髓 相当于呼吸中枢 交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升 收缩力增加 输出量增加副交感神经 主要为迷走 兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降直接或间接影响FHR和胎血循环 中枢神经 激素 血容量 主要激素 肾上腺素 去甲 前列腺素 促甲状腺素释放激素 血管紧张肽原酶 加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 神经系统自动调节作用 16 四 胎心率曲线 FetalHeartRatePatterns 17 BaselineFHR 1 定义 10分钟内FHR的平均值 观察2个10分钟 无周期性变化or两次宫缩间 两次胎动间 亦称胎心率基线2 分类 正常 normocardia 120 160bpm过速 Tachycardia 160bpm过缓 Bradycardia 120bpm 1 胎心基线率 18 胎心率基线变更率 19 确定胎心率基线的要点 无胎动时无分娩活动时宫缩间歇胎儿不受刺激时加速或减速之间 20 3 基线率变异性 BaselineFHRVariability 定义 1分钟or更长时间基线率的起伏数 起伏形状似正弦波 但幅度和频率不规则 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同 是附加在胎心率基线上的细微变化 为胎儿中枢神经系统交感 副交感神经及胎儿心脏系统协调运动的综合表现 21 3 基线率变异性 BaselineFHRVariability 原因 胎儿交感与付交感相互拮抗 控制心率 每次心跳间时间不等 即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规则的 若每次心跳间时间相同 则呈现光滑曲线 分类 短变异 长变异 正弦波 变异消失 22 1 短变异 ShortTermVariability STV beattoleatVariability 各心搏间隔时间的微小差别 仅数毫秒换算成胎心率 60 t 时的差别 即STV 2 长变异 LongTermVariability LTV 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波 振幅 周期数振幅 amplitude 上下摆动之波的高度 bpm 周期数 Cyclesperminute 1分钟内肉眼可见的波 cpm 23 24 振幅分类 EdwardHon标准 无变异性0 2bpm0型极小变异3 5bpm一般变异6 10bpm 型中等变异11 25bpm 型显著变异 25bpm 型判断 正常6 25bpm基线变异性减少25bpm 25 26 0型 静止型 0 5bpm 27 I型 狭窄型 6 10bpm 28 II型 波浪型 11 25bpm 29 III型 突变型 25bpm 30 周期分类不活跃 2cpm中等2 6cpm正常 6cpm 31 基线变异性减少或消失的临床意义 变异减少及消失一般说明胎儿中枢神系统的调节受到了缺氧的抑制 胎儿窘迫 胎儿未成熟或胎儿部分无脑儿 胎儿睡眠状态 胎儿心脏房室传导阻滞 心肌缺氧 母体应用了各种麻醉 镇静 安眠药 副交感神经阻断剂 32 基线变异性增加的临床意义 1 随妊娠周期增加变异逐渐变大 这与脑中枢神经系统及植物神经系统的逐渐发育有关 2 胎儿处于轻度低氧状态时 由于植物神经系统受刺激使变异增加 如缺氧加重或持续则变异减少 3 健康胎儿发生强大的胎动压迫脐带血循环暂时性障碍而引起反复的轻度缺氧状态时可出现振幅在25bpm以上的突变型变异 产时见到此图型要考虑脐带合并症引起的胎儿窘迫基线变异增加见于 频繁胎动 急性缺氧早期 33 变异性增加的调节 脐带受压 脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降 是胎儿宫内缺氧的早期记录 34 怎么通过基线变异诊断胎儿宫内窘迫 胎盘功能下降中 变异减少 宫缩时FHR减速 变异减少到消失时间 胎儿条件 缺氧原因不一 消失时间不一 普遍 变异消失24 48h无治疗 死亡 结合临床 胎监各种曲线综合判断 35 若基线变异消失 同时伴有变异减速或晚期减速 需及时处理 否则增加胎儿酸中毒的风险 36 胎心率基线分类 胎心率过速胎心率过缓正常胎心率120 160bpm几种特殊类型胎心率图 37 胎心率过速 轻度 161 180bpm重度 180bpm孕期FHR过速 大多无重要意义分娩期FHR过速 窘迫信号 需重视 38 胎心率过速 原因 胎儿迷走张力 而交感张力 未成熟儿 连续胎动 发热 感染 母使用用 受体兴奋剂 阿托品类药物 贫血 胎儿缺氧 发作性心房性心动过速 胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速 房颤 房扑 室性心动过速的心率失常 母体低血压 腹部触诊 一般持时短 仰卧位低血压临床意义 胎心率进行性升高是胎儿窘迫的早期表现 胎心率过速合并基线变异减少及消失VD LD时应考虑重度胎儿窘迫 胎心率过速一项持续 180bpm提示胎儿窘迫 39 40 41 胎心率过缓 轻度 100 119bpm重度 99bpm原因 胎儿窘迫 交感神经阻滞药 宫缩过强 脐带因素 母体低血压 母体低体温 胎儿传导系统障碍 应用镇静降压药 42 胎心率过缓 临床意义 120bpm进行性下降是胎儿缺氧先兆 合并基线变异减少及消失 VD LD时是胎儿窘迫重要体征 第二产程轻度胎心率降低 无胎心减速变异性好可能为胎头受压或脐带问题 如 100bpm持续3 5分钟以上提示胎儿窘迫应尽早结束分娩 43 要点 孕期FHR过缓 偶见 轻度伴其它图形正常时一般无不良后果 重度考虑先心病 先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化 勿需紧急干预 而FHR急剧 为减速需及时处理 44 45 46 怎么通过FHR过缓诊断胎儿宫内窘迫 120bpm 逐渐下降 120bpm 变异减少 晚减 变异减退 100bpm 持续3 5分钟以上 47 亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义 宫缩 胎动 刺激等出现FHR加快或减慢的变化 相对 细变异 要 粗 2 FHR的周期性变化 48 加速 Acceleration 周期性加速 Periodicacceleration 非周期性加速 Nor periodicacceleration 减速 Deceleration 早期减速 Earlydeceleration ED 晚期减速 Latedeceleration LD 变异减速 Variabledeceleration VD 周期性变化分类 49 1 加速 FHR基线增加15bpm 持续15秒以上 2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟心动过速 加速时间持续 10分钟周期性加速 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速 伴随胎动 内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 50 51 52 2 减速 主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢 1 早期减速定义 与宫缩一致的早减速 有如在镜中 FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致 若最低点落后于顶点 其时间差大多小于15秒 胎心下降幅度不超过40bpm 胎心率在100 140bpm 很少 100bpm 变异正常系胎头受压 引起一过性颅压升高 反射性迷走神经张力 FHR 常在宫口开大于4 6cm时发生 53 54 55 56 2 晚期减速 定义 FHR减慢发生在宫缩末期 晚 宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复 晚 延滞时间与恢复时间在30秒 60秒 下必幅度在10 40bpm 通常在40bpm原因 胎盘功能不正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 IUGR 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降 57 原因 胎儿头部受压 宫缩 宫颈 骨盆 颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义 仅见于头先露 且已破水常出现在宫口开大 6cm左右一般对胎儿无害若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 58 LD减速 FHR其它图形中存在孤立的LD图形 无临床意义反复出现时 需及时评估较小 浅的LD易忽视 却有临床意义 在基线上画一条直线可看出 59 LD病因 胎盘功能 胎盘输送氧 因胎儿需要 胎盘所供 子宫收缩 或过频收缩 催产素不当 子宫破裂 胎盘早剥 母高血压 慢高 先兆子痫 胶原血管病 肾病 DM 母心搏出量不足 心脏病 低血容量 平卧位低血压综合征 区域麻醉 用交感阻断剂感染母低氧血症 呼吸停止 心脏病 肺疾 母携氧能力减少 贫血 血红蛋白病 发热 胎儿代谢及耗氧 60 61 62 63 64 65 临床意义 原因是缺氧致迷走N亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 LD频发 产程早期 严重宫缩正常 LD频发 基线过缓 严重宫缩正常 LD频发 变异消失 严重宫缩正常 LD偶发 宫口开大 无大害 66 3 变异减速 定义 FHR减速的时间与宫缩无一定关系 减速曲线呈锯齿状 急剧FHR 为特点 脐带受压有关 宫缩脐带受压时 脐静脉先受压 V回流 血容量 反射性FHR 脐带进一步受压 脐动脉闭锁 切断胎盘循环 胎儿周缘阻力急剧 胎儿BP 压力感受器介导的迷走兴奋 FHR 形成 shoulder 征 FHR常在减速至60 70bpm间脐带受压缓解整个过程逆转 在减速末期可发生一过性心动过速特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形FHR曲线常为 U 型 每次图形可不同 67 3 变异减速 原因 主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种 重度的VD持续需除外脐带脱垂其它原因 脐带绕颈 子宫破裂 胎盘早剥 子宫张力过高 收缩过频临床意义 分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治发生率 宫缩频率30 有意义发生率 75 窘迫孤立的VD无临床意义重复 严重的VD 在减速间 胎儿血液循环不足以恢复 胎儿低氧血症 高碳酸血症 呼酸 组织低灌注时间延长 代酸 甚至死亡 68 VD减速分度 日本 轻度 FHR下降持续时间60秒 振幅下降水平低于60bpmKubli 轻度 下论下降振幅 只要持续时间小于30秒者 持续时间小于60秒 振幅最低点在70 80bpm者中度 持续时间30 60秒 振幅下降在70bpm以下 持续时间小于60秒 振幅为70 80bpm重度 持续时间大于60秒 振幅下降至70bpm以下者 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 几种特殊胎心率图 81 延长减速 定义 FHR减慢至少30bpm 持时60秒 但不超过10分钟 若持续 10分钟为心动过缓 不良征兆 在宫缩后较晚时候发生 恢复慢 变异性差 基线心动过速 缺少加速 或 shoulder 若同存VD严重性 重复发作 原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物 麻 MgSO4等 胎头下降过速 阴道检查等 82 延长减速 临床意义 严重变异减速 晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止 83 延长减速 特点 减速时间延长超过60秒 心率减速 30bpm接着出现心动过速及基綫变异减弱或消失 84 85 86 87 88 V型减速 棘波减速图型 伴胎动发生 FHR下降 持时 15秒 呈 v 型NST常见 是胎动时脐带受压迷走神经反射而造成的 89 90 突变型图型 振幅变化在在25 30bpm多为脐带因素造成的急性胎儿窘迫 91 脐带受压混合图型 特点是基綫正常 连续胎动致加速后出现轻度变异减速 脐带受压 此图型无缺氧 92 正弦型 胎儿基线率120 160bpm 振幅5 15bpm 长变异的频率为2 5次 min 短变异平直消失 在基线上下 呈正弦图型表现 无加速 波形连续 反复出现圆滑一致 持时10分钟以上 93 正弦型 正弦图型病理机制不清 胎母输血 血型不合溶血症引起的胎儿贫血所致 经宫内输血此图型可消失 也可在母亲用尼古丁药物以后 1991年Murphy报道了假正弦图型 是因周期性胎心加速混入基线变异所致 在正常产时监护中15 可见到 可能与麻醉药物及应用催产素有关 也可能与一过性脐带受压有关 低氧血症 此种图型多间断出现 母绒毛膜羊膜炎 胎儿感染 是令人担心的图形 需立即评估 94 正弦图型 95 96 97 宫缩曲线及其变化 98 99 评估子宫活动 正常频率 40 60秒 2 3分 多为40 60秒 5 6分收缩过频 10分内 6次宫缩 持续2个10分钟宫缩过长 持续时间 90秒或成对宫缩 100 评估子宫活动 高张收缩 宫缩间基础张力 20mmHg 正常为10 正常的宫内压力30 80mmHg 二产程有时可大于80mmHg 101 评估子宫活动 1957Caldyro Barcia用Montevideo单位定量子宫的活动 如10分钟有4次宫缩 在基线上50mmHg 即产生4 50 200montevideo单位 在180 200单位之间为适当子宫活动 102 103 104 105 106 无应力试验 NST 胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型 20分钟胎心率基线120 160bpm 变异振幅在6bpm以上 伴胎动的胎心加速大于4次 胎动时胎心加速 15bpm 15秒无反应型 40分钟以上 胎心率基线120 160bpm 变异振幅小于6bpm 没有出现胎动或胎动时无胎心加速 胎动时胎心加速小于15bpm 或达到15bpm 小于15秒记录不成功 107 无应力试验NST NST的假阳性率平均为50 NST优点 方便 省钱及省时缺点 假阳性率高 较高的假阴性率 108 开始时间 从32 34周32W前开始可能防止更多胎儿死亡 但32w前胎儿死于胎盘功能不全并不多见因假阳性率高过早开始 有增加不必要的干涉的可能 增加医源性早产发生 109 胎儿