危重病性神经肌肉病CINMAS复旦儿科陆国平PPT课件.ppt

ICU获得性肌无力 ICUAW 危重病性神经肌肉病CINMAS 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院陆国平 AcquiredweaknessintheICUCriticalillnessneuromyopathy 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 1 患儿 男 12岁 ICU脓毒症和多器官功能衰竭机械通气皮质激素 芬太尼 氯丙嗪 异丙嗪 氯硝安定 维库溴胺 非去极化肌松药 200907 2 15 四肢瘫痪 腱反射消失 CK和CSF正常 21 电生理重度感觉运动神经轴索退行性变 3 只能活动脚趾 6 拔除气管插管 M9 上肢肌力逐渐恢复 下肢肌力始终不能恢复 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 3 2019 12 27 欧洲标准 2007 机械通气患者经历的各个阶段 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 4 欧洲标准 2007 Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ 2007 29 1033 1056 困难撤机 需要3次自主呼吸试验 SBT 或首次SBT后在7天内成功撤机 延迟撤机 3次自主呼吸试验 SBT 失败 或首次SBT后在7天仍未成功撤机 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 5 撤机困难的原因 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 6 ICU获得性肌无力 危重病性多发性神经肌肉病ICUaquiredweakness ICUAWCriticalIllnessNeuroMuscularAbnormalitieS CINMAsCriticalIllnessPolyNeuropathyandMyopathy CIPNM 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 7 定义与理念 2009年 Stevens提出 CIP CIM CIMN2014年 美国胸科协会ICUAW定义 危重病期间发展的 不能用危重症以外的其他原因解释的 以广泛性的肢体乏力为表现 机械通气相关的膈肌功能障碍VIDD 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 8 ICUAW CINMAS 危重病性多发性神经病 CIP 具有电生理学证据的轴突神经病性肌无力 AKP不升高常为SIRS 脓毒症和MODS的并发症急性或亚急性对称性多发性神经病 运动感觉均受累 运动为主 无颅神经受损及自主神经功能障碍 轻者仅表现为电生理异常 重者四肢松弛性瘫痪 腱反射消失 呼吸肌瘫痪危重病性肌病 CIM 肌电生理学或组织学证据的肌无力与皮质激素和神经肌肉阻滞药应用有关急性四肢瘫性肌病 临床表现与CIP很难区分 急性重度四肢瘫痪 常伴肌肉萎缩 可伴呼吸肌瘫痪 腱反射正常或减低 无明显感觉障碍CIMN CIP CIM 动作电位幅度降低和间期延长 肌肉粗肌丝选择性丢失 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 9 CIP和CIM继发于危重病 危重病患者多伴有意识障碍 原发疾病的严重性往往掩盖了临床医师对症状的及时识别常在原发病被控制或意识恢复后 才发现患者有明显的四肢无力 或因呼吸肌瘫痪 在患者长时期不能脱离呼吸机时 才引起医师的注意对称形式四肢 下肢明显 近端肌 肩部髋部 最显著 呼吸肌少数 面部和眼肌少见 感觉功能可保留 ICUAW CINMAS 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 10 撤机困难和ICU住院时间延长的重要因素之一 62 撤机困难与之有关成人ICU中 70 患者发生不同程度ICUAW肢体末端肌力减弱伴有萎缩 感觉功能异常 深反射减弱或消失颅神经功能正常具有自限性 轻者可完全恢复 但肌电图可遗有异常 ICUAW CINMAS 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 11 ICUAW CINMAS 问题与危害 病情迁延撤机困难增加并发症延长了ICU滞留时间增加病死率 7倍 增加医疗费用 WittNJ Chest1991Tennila IntCareMed2000BerekK IntensiveCareMed1996Bercker Crit CareMed2005Garnacho Montero CritCareMed2005LeijtenFS JAMA1995HermansandVandenBergheCriticalCare 2015 19 274 慢性危重症 Chroniccriticalillness CCI 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 12 ICUAW CINMAS CIP CIM CIPNM 多发性 神经病 CIP 危重病性肌病 CIM 类格林巴利 肌纤维萎缩粗肌丝肌病坏死性肌病 急性运动神经病 CMND 长时间神经肌肉阻滞 PNB 200907 13 可能机制 机制尚不清楚轴突变性 脓毒症内皮活化 微血管渗漏 微血管环境改变 线粒体损伤快通道失活 导致肌纤维失兴奋骨骼肌萎缩 炎症反应 氧化应激 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 14 HowardRS TanSV GraggenWJZ Weaknessontheintensivecareunit PractNeurol2008 8 280 295 Corticoids Cytocides NMBA Aminoglycerides 200907 15 病理生理机制与影响 200907 16 ImmunohistochemicalanalysisonmusclebiopsiesofCIPNMpatients a Macrophages CD68 nearanecroticmusclefiber b HLA DRstainingonthevascularendothelium c VCAMispresentonthevesselendothelium d MembraneAttackComplex C5b 9 staininginanecroticmusclefiber e TNFaR75ispresentontheendotheliumofabloodvesselintheperimysium f ThearrowspointatIFN gstainingjuxtanuclearinthecytoplasmofamusclefiber g IL 10ispresentonthevascularendothelium h IL 12stainingispositiveinthecytoplasm 200907 17 ICU获得性肌无力的流行病学差异大收治病种不同诊断方法不同检查时间不同许多无反应病人并未获得肌力评估的机会 或未及时诊断而亡儿科开展检查条件不足 实际比报告的更高 流行病学 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 18 流行病学 机械通气5 7d恢复意识时 26 65 出现肌无力 其中25 恢复意识后至少7d内仍然存在肌无力 长期机械通气 10d 患者 ICUAW确诊率高达67 另一项研究 ICU治疗24h 11 发生ICUAW 延长达7 10d 24 55 恢复意识时ICUAW 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 19 流行病学 可发生于任何年龄组 多数50岁以上ICU 1周 58 25 63 脓毒症 10天 63 100 多器官功能衰竭 70 机械通气超过1周者25 63 哮喘 NMBAs 肝移植CIP 诊断有SIRS 50 70 CIM 12 35 男性 女性2 1 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 20 流行病学 儿童少见 危重儿童发生率为1 7 830cases BanwellBLetal Muscleweaknessincriticallyillchildren Neurology2003 61ICU住院超过7d的患儿中发生率约为33 57 脓毒症和SIRS患儿中甚至高达68 100 KarenLetal NeuromuscularcomplicationsinICUcriticalillnessolyneuromyopathyAACNAdvancedCritCare 2007 18maycausesignificantmorbidityincriticallyillchildrenWilliamsS CINPMinpediatricintensvecare areview PediatrCritCareMed 2007 2 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 21 危险因素 SIRS和 或Sepsis CIMMAs是神经病学表现多器官功能不全的持续时间机械通气时间 5 7d 疾病的危重程度 APACHE和SAPS评分增高 神经 肌肉阻滞剂 NMBAs 皮质激素 大剂量 成人1000mg以上 是独立危险因素氨基糖甙类抗生素高血糖 可能促使CINMAs发生 有争论非肠道营养长期制动 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 22 危险因素 SIRS Sepsis MODS线粒体功能障碍微循环改变促炎细胞因子骨骼肌离子通道活性变化 钠通道改变Nav1 4 Nav1 5半胱氨酸蛋白酶表达增加 可能增加骨骼肌内的蛋白水解 造成肌球蛋白和膜蛋白的破坏 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 23 Sepsis并发症 MODS之一或许可以称为危重病相关性神经功能损伤周围神经功能不全肌肉组织功能不全 200907 24 危险因素 皮质激素改变肌肉纤维电兴奋性 钠通道失活 降低刺激反应性致粗肌丝 肌球蛋白 缺失 降低肌纤维收缩力抑制肌肉蛋白质合成 致肌肉分解增加 肌肉力量降低研究认为肌病病例与长时间和联合应用糖皮质激素和NMBAs或氨基糖苷类抗生素有关 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 25 电生理 诊断主要靠电生理检查常规运动和感觉神经传导测定F波测定常规针电极肌电图 electromyography EMG 重复神经电刺激 repetitivenervestimulation RNS 膈神经传导测定 膈肌肌电图肌肉直接刺激技术 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 26 电生理 CIM和CIP都表现CMAP振幅减低和异常自发电位 神经传导测定和肌电图检测不能区分肌源性还是神经源性 直接肌肉刺激能进行鉴别CIP为轴突神经病 所支配肌肉的电兴奋性保持正常 dmCMAP正常CIM为原发性肌病 而不是继发于肌肉的去神经支配 dmCMAP振幅减低 肌细胞膜兴奋性减低 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 27 200907 28 诊断 电生理 异常的感觉印象直接肌肉刺激 神经兴奋性减低自主动作电位表现为神经源性 异常自发性活动和 或 CMAP振幅减低直接肌肉刺激 肌细胞膜兴奋性减低自主动作电位表现为肌源性 混合型 CINMAS CIP CIM 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 29 诊断 活检与生化 神经活检和肌肉活检CIP 感觉和运动纤维轴突变性 无明显炎症或脱髓鞘表现 型肌纤维萎缩 缺少神经支配 CIM 选择性粗肌丝 肌球蛋白 缺失 肌动蛋白 细肌丝 Z带以及神经组织学正常CPK CIP是轴突变性 正常或仅轻度升高CIM肌肉损伤和坏死 多升高CSF 正常 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 30 Electronmicroscopy lossofmyosinthickfilaments Normal CIM Immunohistochemicallabellingforfastmyosinheavychainshowsclumpedreactivity 200907 31 Suralnervebiopsyandhistogram A Notetheseverereductionofthenumberofmyelinatedlarge diameterfibers arrowhead thinmyelininalmostallfibersandclusterformationofmyelinatedsmall diameterfibers arrow B Notetheprofoundreductionofthenumberoflarge diameterfibers 7mm 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 33 CMAP波幅下降 正常 CIM Smallcompoundmuscleactionpotentialswithincreaseddurationincriticalillnessmyopathy A comparedwithanormalcontrol B notedifferenceingain 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 34 诊断 临床特征 运动和感觉神经异常颅神经不累及主要临床特征包括脱机困难 轻瘫或四肢瘫痪 反射减弱和肌肉萎缩 下肢为主 早期表现肢体对疼痛刺激无反应 如压迫甲床 深反射消失以及肌力减低50 为亚临床型 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 35 危重病性神经病CIP诊断标准 弛缓性肌无力撤机困难腱反射消失颅神经 植物神经相对不受累末梢感觉异常CPK正常或轻度升高动作电位波幅减小 最大收缩时运动单位数减少 传导速度正常 出现自发电活动 如出现纤颤 正尖波等排除脱髓鞘神经病变如Guillain Barre综合征 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 36 CIP诊断标准 其他的特点 神经病变以肢体远端为主数周 数月恢复 较Guillain Barre恢复快 约50 完全恢复无特殊治疗手段 保守治疗及预防为主 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 37 危重病性肌病 CIM 诊断标准 弛缓性四肢轻瘫 主要是近端 伴腱反射降低或消失和无感觉损害CK无特殊变化 坏死性肌病升高运动动作电位幅度降低 有时增宽或缺失 而感觉神经动作电位相对保护 反复神经刺激衰减反应缺失 肌肉膜无电兴奋性 出现自发电活动等典型肌源性损害排除长期神经肌肉阻滞或横纹肌溶解 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 38 危重病性肌病 CIM 急性四肢瘫痪性肌病或播散性非坏死性恶病质肌病 仅存在单纯的功能障碍而组织学正常 较多出现在SIRS或脓毒症粗肌丝肌病 选择性肌球蛋白缺失性肌病 坏死轻微 需电子显微镜检查诊断 哮喘 器官移植和接受大剂量皮质激素多见急性坏死性肌病 光学显微镜下即可见到散在的 弥散的或块的坏死 哮喘 接受NMBAs多见 一般不伴有脓毒症 严重者难以恢复 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 39 CIP与CIM区别 临床与电生理 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 40 鉴别诊断 Guillain BarresyndromeOthercausesofpredominantmotorneuropathy eg leadpoisoning DiabeticneuropathyPorphyriaAcutequadriplegicmyopathy 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 41 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 42 ICUAW筛查量表 徒手肌力测试 清醒可合作的ICU患者 肌力分级 ICU AW筛查工具 英国医学研究委员会量表 MRCs 6级肌力评定法标准 双上肢 伸腕 屈肘 肩外展 及双下肢 踝关节背屈 伸膝 屈髋 肌力测评 每组肌力0 5个等级 评分0 5分 总分60分 MRCs 48分 考虑ICU AW MRCs评估系统存在潜在的上限效应 诊断为ICU AW的患者建议进行电生理检查和 或 肌活检 握力试验 用于清醒可合作危重症患者 可反映肌肉总体力量 ALI等通过研究建议女性小于7kg或男性小于11kg考虑ICU AW 呼吸肌定量的测量参数 机械通气的最大吸气压力 MIP 36cmH2O 1cmH2O 0 098kPa ICU AW 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 43 200907 44 困难撤机与膈肌功能障碍 膈肌收缩做功 整体呼吸功75 80 机械通气患者 存在不同程度膈肌功能障碍 撤机失败及困难撤机患者膈肌功能显著下降膈肌易疲劳和去负荷失活 膈肌功能障碍膈肌功能障碍呈时间依赖性 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 45 膈肌疲劳 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 46 膈肌功能障碍VIDD主要病例生理机制 单位面积膈肌收缩功能减低 线粒体功能障碍和钙离子利用障碍膈肌萎缩 机械通气抑制膈肌蛋白合成及增强膈肌蛋白水解膈肌蛋白合成及水解过程的调节机制 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 47 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 48 超声评价膈肌 2019 12 27 49 膈肌功能评估 呼吸形式改变 代偿性矛盾呼吸 膈肌疲劳或收缩乏力可靠临床征象呼吸负荷试验 评价呼吸肌力储备 通过增加生理死腔以增加呼吸做功 减少撤机失败 T管做120minSBT 通过后增加T管容积100ml 继续30minSBT deadspaceadditiontest DSA测试 通过可拔管撤机 未通过重新通气6h 重复上述过程 失败不能撤机呼吸力学指标 自主呼吸时气道压力与跨肺压改变 常用最大吸气压MIP 20 25cmH2O 受容量影响 跨膈压Pdi 胃内压 食道内压 膈肌电信号 2019 12 27 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 50 预防措施 机械通气患儿尽早活动避免不必要肌松剂使用 避免过度镇静 自动 休息适时调整呼吸模式 减少呼吸机依赖积极控制脓毒症和MODS减少皮质激素使用适当血糖控制缩短ICU停留时间 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 51 干预措施 200907 52 治疗 主要是支持性的 强调预防的重要性早期检测 危险患者频繁神经肌肉功能的评估控制血糖 强化胰岛素治疗可降低CINMAS发病率和持续时间限制药物使用 避免长时间NMBAs 皮质类固醇 监测药物剂量脓毒症和全身性炎症反应防治康复训练 心理纠治 早期肢体活动被认为治疗性措施 踏车运动理疗 神经肌肉电刺激其他减少发生方法 维持内环境稳定 适量营养供给 正确镇静策略和机械通气策略 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 53 治疗 免疫球蛋白 IVIG 治疗RetrospectiveanalysissuggestedthatearlyapplicationofIVIGmaypreventormitigatethisseverecomplication theseresultshavetobeconfirmedinaprospective placebocontrolledstudy 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 54 治疗 CIM CIP脱机多数存在失败的经历 但不可强制脱机 增加疲劳与损伤 应采取计划性脱机避免使用肌松 皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物 因病情需要应低剂量安全使用ASV BIPAPEDP IDP可能有效 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院 200907 55 ICUAW营养 CIM病人中存在蛋白分解 尿氮丢失 肌肉废用肌活检发现 活检肌组织的谷氨酰胺水平减少 低蛋白 DNA 细胞外液增加膈肌营养策略 补充谷氨酰胺和谷胱甘肽 glutamineandglutathione 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科