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精神病学 1 本章重点 掌握精神病学和精神障碍的概念熟悉精神障碍的病因了解精神病学的发展历史精神活动与脑的关系 第一单元绪论 2 概念 指一组严重精神障碍的疾病 除了精神活动显著偏离正常外 常出现各种幻觉 妄想等精神病性症状 同时社会功能严重下降 具有幻觉 妄想 严重精神运动兴奋或抑制症状的一类精神障碍 精神病 神经病 3 发展历史 古希腊 公元前5 4世纪 Hippocrates 希波克拉底 精神病学之父 脑是思维活动的器官 精神病学的体液病理学说 人体存在四种基本体液 血液 粘液 黄胆汁 黑胆汁 如果四种体液正常地混合起来则健康 如果其中一种过多或过少 或他们之间的相互关系失常 人就生病 不同的观点 Aristotal 亚里士多德 心脏是精神的发源地 也有人认为位于横膈 子宫 西方 4 发展历史 中世纪精神病人被视为魔鬼附体 被送进寺院 用祷告 符咒 驱鬼等方法进行 治疗 中世纪末 用烙铁烧炙皮肤 用长针穿舌头 用可怕的苦刑来处罚躲在躯体内的魔鬼 5 中世纪和文艺复兴时期 人们通常认为精神病人是魔鬼附体所造成的 在这幅15世纪晚期的绘画中 圣佳琳画了魔鬼离开妇女的样子 我们可以看到一个小魔鬼飞出妇女的嘴 6 给精神病人 驱鬼 7 比奈尔的变革 PhilippePinel 世界上第一个专门收容精神病人的医院出现于15世纪初的西班牙 随后欧洲许多城市纷纷仿效 1792年法国大革命后不久 Pinel接管巴黎的LaBic tre地方 他认为精神病也是一种需要治疗的疾病 主张给予精神病人以人的待遇 并一直认为应该以仁慈和体谅来对待心理病患 不该把他们视为罪犯 8 早期 疯人院 状况 9 他亲自解开精神病人身上的锁链 解除对病人的束缚 为病人提供阳光 新鲜空气和娱乐 并花费大量时间同病人谈话 倾听病人的诉说 给病人以安慰和忠告 使精神病人收容所状况完全改变 他还开始为每一位病人建立一个个案史资料卡 这一措施是一项极为重要的革新 因为它可以使医生了解各种心理障碍在不同阶段的特征性表现 从而为心理障碍的分类 病因学的研究和治疗奠定基础 10 菲利普 比柰尔视察脱离枷锁后的拉 撒勒贝特依艾河医院病人 这个医院是他直接管理的 普桑 比柰尔 突克所带领的运动叫道德治疗法 这种方法在18 19世纪非常流行 11 18世纪精神病才被看作是一种需要治疗的疾病 法国Pinel 比奈尔 是第一个 疯人院 的院长 他去掉精神病人身上的铁链和枷锁 把他们从不见天日终生囚禁的监狱生活中解放出来 把疯人院变成了医院 进行了有历史意义的改革 从而使医生有可能观察研究精神疾病的症状 Pinel将精神疾病分为四类 躁狂症 抑郁症 呆症和白痴 发展历史 12 这些1875的照片显示 左边的男病人在他们房间旁的走廊上呼吸空气 而右边的女病人在街区医院吃早餐 13 发展历史 19世纪后期 现代精神病学奠基人 德国精神病学家克雷丕林 Kraepelin 1856 1926 通过长期观察 提出临床疾病分类学原则 1911年瑞士精神病学家E Bleuler对早发性痴呆做了更为深入的临床研究 提出了 精神分裂症 的概念 奥地利的精神科医生弗洛伊德俄国生理学家巴甫洛夫 14 我国古代 东方 15 发展历史 中医关于精神疾病的论述 内经 把人的精神活动归之于 心神 的功能 所谓 心藏神 东方 16 发展历史 中医关于精神疾病的论述 素问 阴阳应象大论 情志变化能引起精神异常 且影响体内功能 如 大怒伤肝 大喜伤心 思虑伤脾 悲忧伤肺 惊恐伤肾 的七情内伤论 东方 17 发展历史 临床症状 素问 阳明脉解篇 论阳明发狂的症状是 病甚则弃衣而走 登高而歌 或至不食数日 踰垣上屋 所上之处 皆非其素所能也 妄言骂詈 不辟亲疏而歌 素问 厥论篇 阳明之厥 则癫疾欲走呼 腹满不得卧 面赤而热 妄见而妄言 是对感染中毒性精神病的观察记录 18 发展历史 我国近代精神病学1949年以前仅有八所精神病院广州 1898 北京 1906 苏州 1929 大连 1932 长沙 1934 上海 1935 成都 1944 南京 1947 1949年 神经精神专科医生50 60人 床位 1000张 教学 最早是北京协和医院 四川医学院刘昌永教授编写了高等医学院校教材 精神病学 1954年中华医学会神经精神病学会 中华神经精神疾病杂志 19 发展历史 疾病谱的变化50年代 鸦片成瘾 梅毒和各种寄生虫病 传染病和营养不良引起的精神疾病60 70年代 普查城市 精神分裂症患病率最高农村 精神发育迟滞患病率最高80年代以来 儿童不良行为 青少年违法行为 酗酒 药物滥用 老年痴呆 抑郁症 神经性厌食症 网瘾等 20 精神病学 psychiatry 是临床医学的一个分支学科 是研究精神疾病病因 发病机制 临床表现 疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科 一 精神病学 21 精神障碍 一个临床诊断概念一类具有诊断意义的精神方面的问题表现为认知 情绪 行为方面的改变症状需达到一定的严重程度和持续时间伴有痛苦体验和 或功能损害 精神障碍 mentaldisorders 22 精神障碍 mentaldisorders 是指在各种生物学 心理学和社会环境等因素影响下 大脑功能活动发生紊乱 导致在感知 思维 情感 意志和行为等精神活动方面产生了不同程度的障碍 也就是说 在内 外致病因素的作用下 人的精神活动出现了异常 其严重程度和持续时间均超出了正常精神活动波动的范围 因而或轻或重地损害了正常人的生物及社会功能 这就导致了精神障碍 病因精神活动改变痛苦和 或功能损害 23 精神障碍与疾病负担 各种精神障碍非常常见 约25 30 的急诊病人是因精神障碍来诊 我国目前精神病性障碍约有1600万 抑郁症患者约有3000万 世界精神障碍占整个疾病负担的15 以上 我国精神障碍在我国疾病总负担中排名首位 约占疾病总负担的20 预计到2020年将占到25 24 忌医现象 几乎2 3的精神疾病患者都不去看医生 原因 怕影响声誉 怕遭受歧视 冷漠等 过去 人们不公开谈论癌症 它只是家庭中的秘密 如今 人们对艾滋病都大胆谈论但是从古到今 对于精神疾病患者呢 25 我国的严峻现实 WHO研究报告精神障碍高患病率与低识别率 综合医院精神障碍发生率门诊患者总数的10 其中抑郁症占4 20 人群有抑郁症状 住院者13 合并抑郁首先到综合医院门诊的心理障碍患者占99 90 的抑郁患者未得到有效治疗综合医院精神障碍识别率 WHO14国多中心研究 上海15 21 世界平均49 英美80 26 媒体报道1 自 北京晨报 中国卫生部门于2002年10月10日 世界精神卫生日 公布的数据 目前全国各种精神疾病患者已达到1600万人占全国总人口的1 23 卫生部疾病控制司的官员严俊 据国际通用的疾病负担评价指标 伤残调整生命年 DALY 计算 精神疾患在中国疾病总负担排名中已居于首位 精神分裂症的患者最多 约为780万人 精神障碍与疾病负担 27 媒体报道2 自 北京日报 我国的各类精神障碍总患病率呈明显上升趋势二十世纪80年代以来 调查显示我国17岁以下的3 4亿儿童和青少年中有3000万人受到情绪障碍和心理行为问题困扰 因心理和行为问题导致的恶性事件亦屡有发生 我国每年约有25万人死于自杀 估计自杀未遂不少于200万人 我国抑郁症患病的最低估计为2 即全国现有3000万患者 调查表明 抑郁症患者约有10 15 因自杀而结束生命 28 媒体报道3 自 健康报 抑郁症将比癌症还严重世界卫生组织 精神健康 新认识 新希望 年度报告 抑郁症目前已位居世界十大疾病之第四预计到2020年将跃至第二 紧随于心肌梗死之后 甚至排在癌症之前据估计在未来的一年里 将有5 8 的男子和9 5 的女子会有抑郁症症状 每4人中就有一人遭受某种精神和神经方面的不适 全球目前已达4 5亿人 有5000万人患有癫痫病2400万人患有精神分裂症1000万 2000万人企图自杀有100万人实施了自杀 29 人类前十位功能障碍性 disability 疾病 CJLMurray等 1995 单相重性抑郁10 7 缺铁性贫血4 7 跌伤4 6 酒精滥用3 3 慢阻肺3 1 双相情感障碍3 0 先天性疾病2 9 骨关节炎2 8 精神分裂症2 6 强迫症2 2 注 前十位功能障碍性疾病 精神疾病占5个 为所有功能障碍性病的21 8 但在死因中 精神疾病只占1 4 30 三 其他相关学科 人是一个的有机整体 因此 精神病学与其它学科的关系是密切的 一 医学心理学 二 行为医学 三 心身疾病与心身医学 四 神经病学 31 和其他学科的比较 和神经病学的关系本是同根生 物质和意识的关系症状简单病名多 症状复杂病名少诊断明确治疗困难 诊断困难治疗有效和其他临床学科的关系任何躯体疾病都可能导致精神障碍任何临床学科都应当渗透精神卫生理念精神科检查技巧和诊断思路 对临床各科是有益的借鉴 32 和医学心理学的关系 与心理学关系最密切的临床学科研究精神疾病发生发展规律 诊 治 防诸多共同内容心理治疗学派和理论精神病症状学 研究精神病的症状现象 心理学与医学交叉学科研究心理因素在人体健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的规律诸多共同内容心理治疗各学派和理论变态心理学 研究精神病的心理学问题 33 第二节脑与精神活动 脑与精神不可分割 脑是产生精神活动的器官 大脑的完整性不容破坏 一 脑结构与精神活动神经元 是神经系统的结构与功能单位包括神经细胞及其突起 树突和轴突 是神经系统中唯一能传递神经冲动的结构人脑有1000亿个神经细胞和更多的胶质细胞 34 第二节脑与精神活动 一 脑结构与精神活动突触是轴突末梢和其他神经元的胞体或突起接触的部位突触前膜 突触间隙 突触后膜平均每个神经元有1000多个突触联系大脑内约有几万亿到10万亿个突触联系环路神经元之间通过突触联系形成各式各样 大大小小的环路 构成精神和行为活动的结构基础 35 一 脑结构与精神活动 大脑不同部位及功能额叶 智力 计划性 情绪和人格 记忆颞叶 记忆顶叶 感觉 言语 定向力枕叶 视知觉 大脑半球 功能不同 密切联系左半球 优势半球 语言右半球 非优势半球 非语词性认识如空间的辨认 深度知觉 触觉认识 音乐赏析分辨 脑区 不同的功能区 相互联系和影响 36 二 脑神经化学与精神活动 与精神活动关系密切的几类神经递质氨基酸类 兴奋性氨基酸 谷氨酸抑制性氨基酸 r 氨基丁酸 甘氨酸单胺类 儿茶酚胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素吲哚胺 5 羟色胺胆碱类 乙酰胆碱 Ach 神经肽类 内源性阿片肽类 脑啡肽类 其他肽类 37 举例 脑神经化学与精神活动 多巴胺酪氨酸 酪氨酸羟化酶 左旋多巴 多巴脱羧酶 多巴胺 MAO COMT 高香草酸 HVA 受体 D1 D1 D5 和D2两大家族 D2 D3 D4 功能 DA神经系统中 不同的通路主要调节的功能范围不同 如中脑皮质系统主要调节认识 意志等高级活动 中脑边缘系统主要调节内驱力 情绪等活动 黑质纹状体系统主要调节运动功能 如DA过高精神分裂症阳性症状 皮层下边缘系统 如DA过低精神分裂症阴性症状 前额叶皮质 38 三 脑的可塑性与精神活动 脑的复杂性在于其结构与化学活动处于变化之中 可塑性是神经系统的重要特征 具体表现在 宏观上 脑功能如学习 记忆功能 行为表现及精神活动的改变微观水平 神经元突触 神经环路的微细结构与功能的变化 包括神经化学物质 递质 受体等 神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变化 39 神经系统的可塑性 行为的可塑性习惯化敏感化条件反射代偿 突触的可塑性分子可塑性结构可塑性 40 人类中神经可塑性的例子 学习盲文使食指相应脑区扩大 拉小提琴 弹吉它可以增大皮层脑区对应左手手指的部位 音乐家在大脑中对钢琴音调听觉图的皮层区域要比常人大25 41 人类神经可塑性的特点 在人一生全过程都会发生 随年龄增长减弱 与注意和情绪过程相关 42 抑郁症的海马改变 一位抑郁障碍患者的颅脑MRI切片 43 大鼠海马神经元在为期3周的重复应激前 A 后 B 的变化 抑郁症的细胞萎缩 B A 44 第三节精神障碍的病因学 确切的病因和发病机制不明 是生物 心理 社会 文化 因素相互作用的结果 45 一 精神障碍的生物学因素 一 遗传与环境因素精神疾病具有遗传性 是基因将疾病的易患性一代传给一代 染色体异常 21三体综合征 13体 猫叫综合征单基因病 苯丙酮尿症 半乳糖血症多基因病 精神分裂症 心境障碍 精神发育迟滞等 又称为复杂性遗传病 46 以精神分裂症患者的家系调查为例 在一项对1196例精神分裂症 sch 患者的54576个亲属的追踪调查中 共发现有956例精神病患者 其患病率为1 75 是当地居民患病率 0 28 的6倍多 精神疾病 血缘关系越近 发病率越高 罗开林 1986 31例生身父母为sch的家系 13例sch对照组无家族史的家系 2例sch 47 一 精神障碍的生物学因素 二 神经发育异常 三 感染 48 二 精神障碍的心理 社会因素 心理 社会因素可作为 原因因素 反应性精神障碍 PTSD 适应障碍 相关因素 神经症 心理生理障碍 对躯体疾病 心身疾病 高血压 49 二 精神障碍的心理 社会因素 一 应激与精神障碍生活事件必须具备两个条件 1 对接受者有重要的利害关系 关系越密切 应激越强烈 2 达到足以激发喜 怒 优 惊 恐等剧烈情绪反应的强度和频度 没有足够的强度和频度