甲状腺外科总结ppt课件.ppt

颈部外科 第一节甲状腺疾病第二节颈部肿块第三节颈部创伤 第一节甲状腺 Thyroid 疾病 一 甲状腺的解剖和生理概要二 单纯性甲状腺肿三 甲状腺功能亢进症的外科治疗四 甲状腺肿瘤五 甲状腺炎症六 原发性甲状旁腺功能亢进症 一 甲状腺的解剖和生理概要 分两叶 位于甲状软骨下方气管两旁 中以峡部连接 下极位于5 6气管软骨环之间 峡部位于第2 4气管软骨环的前面 成人重约30g 两层被膜包裹 内层被膜为甲状腺固有膜 外层被膜又称甲状腺外科被膜 较厚 在被膜间隙内有动脉 静脉及甲状旁腺 手术分离甲状腺时 在此两层被膜之间 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上 又借左 右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上 因此 在做吞咽动作时 甲状腺亦随之上 下移动 甲状腺的解剖和生理概要 甲状腺上动脉是颈外动脉的分支 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉 甲状腺上 下动脉之间有广泛的吻合 故在手术中将甲状腺上 下动脉全部结扎 也不会发生缺血 甲状腺静脉有上 中 下静脉 上干伴行甲状腺上动脉 导入颈内静脉 中干常单行 横过颈总动脉的前方 导入颈内静脉 下干数目较多 在气管前导入无名静脉 淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 原位正常甲状腺 大体 甲状腺及其动脉 甲状腺神经支配 喉返神经 支配声带运动 来自迷走神经 行于气管食管沟内 上行至甲状腺叶的背面 交错于甲状腺下动脉的分支之间 喉上神经 起自迷走神经 分内 外两支 内支为感觉支 分布于喉粘膜 外支为运动支 与甲状腺上动脉贴近 下行支配环甲肌 使声带紧张 手术中处理甲状腺上 下动脉时 应避免损伤喉上及喉返神经 甲状腺功能 合成 储存和分泌甲状腺素 T3 T4 甲状腺素作用 参与物质代谢和能量代谢 产热 增加细胞氧消耗促进三大物质分解促进生长发育和组织分化 甲状腺功能活动的调节 大脑皮质 下丘脑 TRH 垂体前叶 促甲状腺激素 TSH 甲状腺 合成 分泌T3 T4 自身调节 碘缺乏或过剩的适应性调节 二 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 病因 原料缺乏 缺碘 地方性甲状腺肿 甲状腺素需要量增加 青春期 妊娠期 哺乳期或绝经期 身体的代谢旺盛 生理性甲状腺肿 甲状腺素合成和分泌障碍 某些食物和药物病理 腺体内滤泡增生 扩张形态 弥慢性和结节性结节肿大血供不足 液化 出血 囊肿 纤维化 钙化有恶变可能 结节状甲状腺肿 大体 临床表现 女性多见 甲状腺功能和BMR正常 除外继发甲亢 早期对称 弥漫性肿大 腺体光滑 质软随吞咽上下移动 随后扪及结节 囊肿样变可并发囊内出血 结节可在短期内迅速增大 甲状腺肿压迫症状 压迫 气管 食管 颈深部大静脉 喉返神经 颈部交感神经节 Horner综合征 结节性甲状腺肿 可继发甲亢 也可恶变 诊断 高原山区缺碘地带放射性核素 131I或99mTc 显像B超颈部X线检查细针穿刺细胞学 防治 预防 补充加碘盐 每10 20kg食盐加碘化钾或碘化钠1 0g 肌肉注射碘油 海带 紫菜 治疗 生理性甲状腺肿 海带 紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿 小量甲状腺素或左甲状腺素抑制腺垂体分泌TSH 缓解甲状腺增生和肿大 甲状腺大部切除术适应症 结节性甲状腺肿继发亢进 恶变压迫气管 食管 喉返或交感神经节引起症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作 三 甲状腺功能亢进症的外科治疗 甲亢 hyperthyroidism 类型原发性甲亢 又称Grave病 最常见 甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状 多20 40岁女性 甲状腺弥漫性肿大 眼球突出 又称 突眼性甲状腺肿 继发性甲亢 40岁以上 结节性甲状腺肿转变而来 腺体呈结节状肿大 两侧多不对称 无眼球突出 易发心肌损害 高功能腺瘤 少见 无眼球突出 单个或多个自主性高功能结节 病因病理 病因 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 淋巴细胞产生IgG 长效甲状腺刺激素 LATS 甲状腺刺激免疫球蛋白 TSI 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素 TSH 并与TSH受体结合 甲状腺 分泌大量T3 T4继发性甲亢 高功能腺瘤病因未清病理 腺体内血管增多 淋巴细胞浸润 滤泡壁细胞高柱状增生 突入滤泡腔内呈乳头状 滤泡腔内胶体减少 甲状腺功能亢进 高倍镜 甲亢临床表现与诊断 局部 弥漫性肿大或肿块 震颤 杂音交感亢进 多语 性情急躁 容易激动失眠 双手颤动 怕热多汗眼征 Grave病眼球突出 眼裂增宽心血管 心悸 脉率加快 100次 分以上 脉压差加大代谢 食欲亢进但消瘦 体重减轻 其他 停经 阳萎 无力易疲劳 肢体近端肌萎缩 甲亢的特殊检查 基础代谢率 BMR 可据脉压和脉率计算 或用基础代谢率测定器测定 后者可靠 前者简便 BMR 脉率 脉压 111 完全安静 空腹时 正常 10 轻度 20 30 中度 30 60 重度 60 甲状腺摄131I率 正常 24小时 摄131I量为人体总量的30 40 甲亢 2小时摄131I量超人体总量的 25 24小时 50 血清T3和T4 甲亢 T3 正常4倍T4 正常2 5倍 T3对甲亢诊断有较高的敏感性 外科治疗 手术是治疗甲亢的主要方法之一 手术痊愈率达90 95 死亡率低于1 缺点是有一定并发症 约4 5 术后甲亢复发 也有少数术后甲状腺功能减退 手术适应证 中度以上的原发性甲亢 继发性甲亢者 高功能性腺瘤 肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 有恶变可能者 药物或131I治疗后复发 或产生毒性反应者 妊娠早 中期甲亢病人具有上述指征者应考虑手术 并可以不终止妊娠 禁忌 青少年 病情较轻 老年人或其他严重器质性疾病不耐受手术者 妊娠甲亢 早期 6月内 应手术 晚期分娩后再手术 手术方法 手术行双侧甲状腺次全切术 可选常规或微创术式 通常切除腺体的80 90 并同时切除峡部 每侧残留腺体如成人拇指末节大小为恰当 约3 4g 切除过少易复发 过多易甲状腺功能低下 术前准备 一般准备 心理 饮食 镇静安眠消除紧张 心率过快者 可口服利血平0 25mg或普萘洛尔10mg 每日3次 心衰者予洋地黄制剂 术前检查 除常规检查和化验外颈部拍片 气管软化试验ECG 喉镜检查声带BMR T3 T4 血清钙磷含量 术前准备 药物准备 硫氧嘧啶类药物 碘剂 2周 开始即用碘剂碘剂 心得安要求达到的标准 P 90次 分 BMR 20 药物准备 硫氧嘧啶类药物 硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血 手术时易出血 必须加用碘剂2周 复方碘化钾溶液 每日3次口服 从3滴开始 每日每次增加1滴 至16滴止 维持此量3 5日 碘剂抑制甲状腺素的释放 使滤泡细胞退化 甲状腺血运减少 脆性降低 腺体因此缩小变硬 有利于手术 碘剂与心得安合用 心得安 20 60mg qid 每日4次 心得安半衰期3 6h 最后一次口服要在术前1 2h 术前不用阿托品 以免心动过速 术后继服心得安4 7日 完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人 手术时机的选择 药物准备2 3周后 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率 90次 分 BMR 20 腺体缩小变硬 脉率降低 脉压正常是手术时机的重要标志 甲状腺大部切除术要点 麻醉 局麻或通常气管插管全麻 手术 胸骨上缘两横指做切口 横断或分开舌骨下诸肌 分离出甲状腺体 充分显露甲状腺腺体 结扎切断甲状腺上下AV 切除腺体80 90 切除峡部 保留背面 避免损伤喉返神经和甲状旁腺 术中严密止血 切口应置引流24 48小时 术后 密观呼吸 体温 脉搏 血压 继续服用复方碘化钾或心得安 半卧位利呼吸及引流 床旁常规置气管切开包 手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺功能减退甲状腺危象 表现 术后12 36小时内高热 心悸烦燥 谵妄昏迷 呕吐腹泻 最终死亡 处理 降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂 1 术后呼吸困难和窒息 最严重 术后48h内 原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 手术创伤或气管插管引起 气管塌陷 术后气管软化 双侧喉返神经损伤 痰液阻塞临床表现 进行性呼吸困难 中度烦燥不安 重者端坐呼吸 吸气性三凹征 甚至口唇指端发绀和窒息 如因出血所致 尚有颈部肿胀 引流口渗出鲜血等 处理 出血引起的立即床旁拆除缝线 敞开伤口 去除血肿 静滴氢化可的松100 200mg 如仍无改善 应立即做气管切开或气管插管 并吸氧 2 喉返神经损伤 原因 手术直接损伤 如切断 缝扎 挫夹或牵拉过度 少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起 手术引起的术中立即出现症状 血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状 完全切断或缝扎 损伤是永久性的 挫夹 牵拉或血肿压迫多为暂时性 暂时性损伤经针刺 理疗可在3 6个月内恢复 一侧损伤引起声嘶或发音困难 可由声带过度地向患侧内收而好转 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹 引起失音 呼吸困难或窒息 需气管切开 3 喉上神经损伤 多由于结扎 切断甲状腺上动静脉时 离开腺体上极较远 未仔细分离 连同周围组织大束结扎所引起 损伤喉上神经外支 运动 会使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 音调低沉 损伤喉上神经内支 感觉 由于喉粘膜的感觉丧失 患者失去喉部的反射性咳嗽 进食时 特别是饮水时 易误咽而呛咳 一般经针刺 理疗等可自行恢复 4 甲状旁腺功能减退手足抽搐 甲状旁腺被误切 挫伤或血供不足 术后1 3日 轻者面部 唇部或针刺样麻木感或手足强直 重者面肌和手足持续性痉挛 严重者有喉和膈肌痉挛 可窒息而死 间歇期神经肌肉的应激性增高 耳前叩击面神经 颜面肌肉发生短促的痉挛 chrostek征 用力压迫上臂神经 引起手的搐搦 Trousseau征 血钙多降低 血磷则上升 治疗 限制肉 乳品 蛋类摄入 发作时立即静注10 葡萄糖酸钙或氯化钙10 20毫升 口服钙剂同时加用维生素D3 最有效的方法是口服双氢速变固醇 DT10 油剂 可提高血钙 从而降低神经 肌肉的应激性 同种异体甲状旁腺移植 但不持久 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中 5 甲状腺危象 原因 术前准备不充分 肾上腺皮质激素分泌不足 甲亢未能控制 手术应激 甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象表现 术后12 36h内高热 39 脉快弱 120次 分 烦燥 谵妄 大汉 昏迷 常有呕吐和腹泻 迅速死亡 死亡率20 30 治疗 复方碘化钾3 5ml口服 紧急时可用10 碘化钠5 10ml加入10 GS500ml中静滴 降低血液中甲状腺素水平 肾上腺素能阻滞剂 利血平2mgim q6h 或胍乙啶10 20mg口服 心得安5mg加入5 GS100ml静滴 氢化可的松 200 400mg d 分次静滴 镇静 鲁米钠100mg或冬眠合剂 号半量 imq8h 降温 配合冬眠药物理降温 保持体温37 左右 静滴大量葡萄糖液补充能量 吸氧 心衰者给毛地黄制剂 有肺水肿给速尿 6 术后复发 原因 未切除甲状腺峡部或锥体叶 或切除的腺体不够 致残留的腺体过多 治疗 复发再手术困难 复发甲亢 一般以非手术治疗为主 7 甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起 表现 轻重不等的粘液性水肿 皮肤和皮下组织水肿 面部尤甚 按之不留凹痕 皮肤干燥 毛发疏落 患者常感疲乏 性情淡漠 智力较迟钝 动作缓慢 性欲减退 此外 脉率慢 体温低 基础代谢率降低 治疗 长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素 四 甲状腺肿瘤 良性 腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤恶性 癌乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 特点 有完整包膜 多40岁以下女性 分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种 表现 无意中发现颈部圆形或椭圆形结节 光滑 无压痛 多单发 生长缓慢 随吞咽上下活动 囊内出血 短期增大并胀痛 少数高功能腺瘤合并甲亢20 恶变率10 131I扫描 温结节 囊性变时冷结节B超 单个实质均匀 边界清晰结节 治疗 尽早手术切除术 中冰冻病检 与结节性甲状腺肿的鉴别 甲状腺滤泡性腺瘤 大体 甲状腺癌 thyroidadenoma 甲状腺乳头状癌 大体 甲状腺髓样癌 淀粉刚果红染色 镜下 髓样癌特点 家庭史癌肿产生5 羟色胺和降钙素顽固性腹泻 心悸 面色潮红和低钙晚期 侵犯食管 气管 喉返神经 颈交感神经颈淋巴结肿大 硬 固定 诊断治疗 无意中或普查发现颈部肿块 增长较快压迫症状 压迫喉返神经 气管 食管而产生声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难 如压迫颈交感神经 可产生Horner综合征 表现为同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 同侧头面部无汗等 体检 肿块质硬 高低不平 吞咽上下移动度低 颈部淋巴结肿大 质硬131I扫描 冷结节 细针穿刺涂片 B超X线治疗 未分化癌用放疗 其余均应行甲状腺癌根治术 并颈淋巴结清扫 五 甲状腺炎症 亚急性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎 thyroiditis 或巨细胞性甲状腺炎常继发于流感和病毒性腮腺炎 滤泡破坏 上皮脱落 胶体外溢 甲状腺异物反应 多形核白细胞 淋巴及异物巨细胞浸润 病毒性上呼吸道感染之后 颈前肿块 吞咽困难 甲状腺疼痛 放射到耳颞部 病程约3个月 早期可有甲亢表现 甲功不减退 BMR升高 促甲状腺摄131碘量显著降低 但T4T3增加 分离现象 激素强的松 甲状腺素治疗有效 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本 Hashimoto 甲状腺炎自身免疫性疾病 大量淋巴细胞 浆细胞浸润并纤维化 中年妇女 无痛性弥漫性甲状腺肿 对称质硬 表面光滑 甲退 较大时可有压迫症状 BMR 甲状腺摄131I 血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体 穿刺活检 治疗 长期甲状腺干制剂 可合用强的松 出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除 桥本氏甲状腺炎 高倍镜 桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩 大体 抗甲状腺球蛋白抗体 免疫荧光 抗微粒体抗体 免疫荧光