第14章第3节 急性肾小球肾炎ppt课件.ppt

温州市第二人民医院温州医学院临床定理学院儿科黄育丹 急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis 广义 即急性肾炎综合征 Acutenephritissyndrome 一组病因不同疾病病理特征 主要两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症临床表现 急性起病 表现血尿 高血压 浮肿等狭义 指急性链感后肾炎 定义 具有急性肾炎综合征表现得主要疾病 感染性疾病链感后 占绝大多数非链感后 细菌 病毒 支原体 原虫等非感染性 原发性肾小球疾病 IgA肾病 新月体肾炎系统性疾病 SLE HSP AGN和NS的患病率 急性链感后肾小球肾炎流行病学 发病率 占泌尿系统疾病首位 近年发病率有下降趋势国外 1971年 0 6 1000小儿1984年 0 2 1000小儿国内 1982年 55 1992年 37 年龄 5 14岁多见 2岁以下少见性别 男多于女 2 1发病季节北方 冬春季 呼吸道感染 南方 夏秋季 皮肤感染 流行病学 A组B型溶血性链球菌致肾炎菌株致病 但致肾炎的共同抗原不同 M蛋白 内链素 肾炎菌株协同蛋白 神经氨酸酶溶血链球菌感染后 急性肾炎的发病率0 20 呼吸道感染 占51 以12型为主皮肤感染 占25 8 以49型为主 病因 免疫复合物型肾炎 III型变态反应 肾炎起病前链球菌前驱感染无链球菌直接侵犯肾脏的证据感染后至肾炎发病有一间歇期病理学检查 血清免疫学检查证实循环免疫复合物 原位免疫复合物旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用自身免疫 发病机理 外观 大 表面光滑光镜 肾小球毛细血管内增生性肾炎 严重可有新月体 肾小管病变轻免疫荧光 IgG3 C3沿基膜呈颗粒样沉积电镜 基膜上皮侧有驼峰样致密物沉积 病理 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 左 正常 右 内皮 E 和系膜 M 细胞增生 上皮下驼峰状电子致密物 D 沉积 病理 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100ECPGN 病理生理 形成CIC或IC 肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生 GBM完整性受损 GRF 水 钠潴留 尿少 水肿 循环充血 血尿蛋白尿 溶血性链球菌A族致肾炎菌株 Ag 氮质血症 高血压 肾脏受累程度轻重不一 从无症状性血尿到急性肾衰 分以下内容介绍 典型病例严重病例非典型病例 临床表现 典型病例 1 归纳成12个字 前驱感染 急性起病 三大症状前驱感染 90 有前驱感染呼吸道 6 12天 平均10天皮肤 14 28天 平均20天 典型病例 2 血尿 hematuria 几乎所有病人均有 50 70 肉眼血尿血尿颜色不同和尿的酸碱度有关肉眼血尿后1 2周转为镜下血尿镜下血尿持续数月感染或劳累后加重 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopichematuria 临床表现 一般病例 血尿 典型病例 3 少尿浮肿 edema 70 以上先累及眼睑颜面 渐波及四肢躯干甚至出现浆膜腔积液浮肿呈非凹陷性 紧张性 少尿 尿量 250ml m2无尿 尿量 50 100ml m2发病2周左右尿量增加 水肿消退 早在1周 典型病例 4 高血压 hypertension 30 80 学龄前期 120 80mmHg学龄期 130 90mmHg一般为轻中度增高1 2周随利尿消肿降至正常 严重病例 1 严重循环充血 1 2周内 类似心衰样表现 但无心肌泵功能衰竭水钠潴留 血容量扩张 肺水肿临床表现 气急 不能平卧 胸闷 咳嗽 肺底湿罗音 肝大压痛 奔马律 左右心衰症状 严重病例 2 高血压脑病发生于血压急剧上升时 常在150 160 100 110mmHg以上剧烈头痛 视力障碍 视物模糊 一过性失明 惊厥 昏迷等机理 脑血管痉挛 脑血管扩张 严重病例 3 急性肾衰缺乏有效预防措施 已成为急性肾炎死亡主要原因临床表现 少尿或无尿 高血钾 代酸 氮质血症一般持续3 5天 不超过10天 严重病例 4 严重病例发生于病初 严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上 应及时发现 处理 若处理不当可致死亡 无症状性 表现尿异常肾外症状性 尿液无明显改变 但水肿高血压明显肾病性 有三高一低表现易误诊 诊断有赖于对前驱感染的询问 病情转归 实验室检查 非典型病例 辅助检查 1 尿 红细胞 严重变形 白细胞 管型 蛋白尿 浓缩功能好血常规 血红蛋白 红细胞下降 稀释性 白细胞可升高血生化 血浆蛋白可下降 一般轻度下降 稀释关系 Cr BUN正常或增高血沉 增快 2 3月内恢复正常 辅助检查 2 免疫血清链球菌感染依据 ASO 2 3周出现 半年内恢复 皮肤感染阳性率低 等补体 CH50 C3下降 与轻重无关 8周恢复正常 特点 否则可能不是链感后肾炎 X线 心脏扩大 肺水肿 利尿后很快正常 B超 心超心室腔扩大 瓣膜关闭不全 肾B超 体积变大 典型病例 诊断不难 根据12个字 结合C3下降 ASO升高 即可诊断 非典型病例 C3下降 ASO升高 肾活检一般不需要 除非不典型 转归不好 病后3个月仍有高血压 持续低补体或肾功能损害 诊断 临床表现 急性肾炎的诊断要点 起病1 3w有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿 少尿 血尿 高血压 尿检有蛋白 RBC 管型 血清C3 伴或不伴ASO 要抓住链感后肾炎的 三个典型 典型症状典型转归典型免疫血清学检查 2个月即恢复 需鉴别疾病具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾炎 膜增生性肾炎 急进性肾炎 IgA肾病及其他病原体感染 非典型病例 与神经系统 心血管系统疾病的鉴别 鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 自限性转归典型 急性症状2周内消失 蛋白尿3 4周消失 镜下血尿持续数周或数月预后良好 包括近期远期预后 95 痊愈 病程和预后 治疗 1 原则无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗通过对症治疗纠正其病理生理过程加强护理 防治急性并发症 保护肾功能以利其自然恢复 治疗 2 一般治疗 休息 饮食控制 消除感染病灶对症治疗 利尿 噻嗪类 双克 袢利尿剂 速尿 利尿酸 选排钾利尿剂 一般保钾和渗透性利尿剂不用 降血压 硝苯吡啶 利血平 一般血压降至正常24 48小时后即可停药 治疗 3 严重病例处理高血压脑病 降压 首选硝普钠 止痉 水合氯醛 安定 鲁米那 降颅压 速尿 甘露醇慎用 严重循环充血 利尿 扩血管 必要是透析 适当使用强心药急