慢阻肺高风险患者的管理.ppt

AndrewMcIvorMD MSc FRCPProfessorofMedicineFirestoneInstituteforRespiratoryHealth 慢阻肺高风险患者的管理和挑战 1 仅供医疗专业人士参考 114233 022有效期2015 06 18 2 慢阻肺的全球影响 慢阻肺位列慢性非传染性疾病的第二位 全球有600 x106患者每年3百万人死于慢阻肺 WHO健康报告1997 慢阻肺的负担正在逐年上升 DALY 慢阻肺的负担1990年位列12 2050将跃至第5 Murray174 740 3 3 慢阻肺是近年来唯一一个死亡率明显上升的主要病因 1965到1998美国经年龄校正后死亡率百分比变化 1 0 2 0 3 0 0 0 1965死亡率构成比 2 5 1 5 0 5 心脏病 中风 其他心血管病 慢阻肺 所有其他死因 59 64 35 163 7 www gold慢阻肺 com CVD cerebrovasculardisease 4 5 BarnesPJ NEnglJMed2000 343 269 280 SethiS ClinPulmMed1999 6 327 332 NHLBI2000 AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed1995 152 S77 S121 BallP QJMed1995 88 61 68 BritishThoracicSociety Thorax1997 52 S1 S28 McCroryetal Chest 2001Apr 119 4 1190 209 慢阻肺 慢性阻塞性肺疾病 AECB 慢性支气管炎急性加重 6 15 慢阻肺急性加重恢复缓慢 伴有呼吸困难加重的急性加重率 天数 基线 急性加重 14 9 4 1 6 11 16 21 26 31 SeemungalTAR etal AmJRespCritCareMed2000 161 1608 13 7 慢性阻塞性肺疾病的自然病程 严重急性加重和死亡 8 SuissaS etal Thorax 2012Nov 67 11 957 63 急性加重的频率和严重度增加 每10000患者天发生下次严重急性加重的机率 每10000患者天发生下次严重急性加重或死亡的机率 9 SuissaS etal Thorax 2012Nov 67 11 957 63 ww ECLIPSE 慢阻肺 com 频繁急性发作表型 ECLIPSE急性加重的频率 严重度的GOLD分级 1 两者p 0 01 HurstJR etal NEnglJMed 2010 363 1128 38 ReproducedwithpermissionMassachusettsMedicalSociety MMS Copyright MMS ECLIPSE1年数据 10 频繁急性发作表型 ECLIPSE急性加重表型的稳定性 HurstJR etal NEnglJMed 2010 363 1128 38 ECLIPSE3yeardata 11 基于BlackBerry慢阻肺患者监测 所有输入和传输均经轨迹球和触控屏自动上传条件问句完全由研究中心控制所有数据完全保密PEF等安全上传患者数据库实时更新最简单的可能操作 特别是针对老年有慢性病 12 在智能手机上应用信息系统来探讨慢阻肺急性加重和患者症状日记记录的急性加重的一致性NeilW Johnston MSc KimLambert RN MSc PatriciaHussack RN MariaGerhardssondeVerdier MD PhD TimHigenbottam MD DSc JonathanLewis BSc PaulNewbold PhD MartinJenkins MMath GeoffreyR Norman PhD PeterV Coyle MD R AndrewMcIvor MDChest 2013 144 2 507 514 doi 10 1378 chest 12 2308 13 慢阻肺诊断 处理及预防全球倡议 2011 主要章节 定义和概况诊断和评估治疗选择管理稳定期慢阻肺管理急性加重管理合并症 REVISED2011 14 缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 慢阻肺诊断 处理及预防的全球倡议管理稳定期慢阻肺 治疗目标 15 16 EffectivenessofBFC ICS LABA vsTiotropium LAMA inCOPDStrangeetalATS2014 USClaimsData慢阻肺2009年3月 2012年3月主要终点到首次急性加重的事件 Cox 医院访视门诊口服激素 抗生素次要终点 比例风险 17 比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014 EffectivenessofBFC ICS LABA vsTiotropium LAMA inCOPDStrangeetalATS2014 BFC布地奈德福莫特罗粉吸入剂信必可1381BFCvs 2670Tiotropium1198人配对Refills3 3BFC4 2Tiotropium 18 比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014 EffectivenessofBFC ICS LABA vsTiotropium LAMA inCOPDStrangeetalATS2014 与塞托溴铵相比 长期布地奈德福莫特罗治疗 与更少的急性加重相关风险比0 78 95 CI 0 7 0 87 p 0 0001至急性加重的时间 352天BFCvs 243天Tiotropium 1次的急性加重 50 7vs59 3 急性加重率 1 2vs 1 5RR0 82p 0 0004口服激素 抗生素0 93vs 1 12p 0 004急性治疗0 19vs0 25p 0 014住院0 11vs 0 13p 0 16NS 19 比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014 尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效一项布地奈德 福莫特罗和FLU SAL为期7天的交叉研究显示两种ICS LABA在起效速度方面有所不同 这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS LABA都减少急性加重相似2 但是联合使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3 4一项加拿大倾向配对队列研究显示 不同ICS LABAs治疗COPD的疗效具有差异5一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6 7 1 Partridgeetal TherAdvRespirDis2009 3 147 157 2 Calverleyetal ProcAmThoracSoc2004 1 121 124 3 Aaronetal AnnInternMed2007 146 545 555 4 Welteetal AmJRepirCritCareMed2009 180 741 750 治疗COPD所有的ICS LABA都相同吗 Blaisetal ClinTher2010 32 1320 8 SinghSetalCurrOpinPulmMed 2010 16 118Nanninietal CochraneDatabaseSystRev2012 9 CD006829 555 21 选择何种ICS LABA治疗COPD 22 在真实世界中选择不同ICS LABA治疗对急性加重有何不同影响 在加拿大 应用BUD FORM较FLU SALM相比 前者减少25 39 的急性加重 并且减少29 额外的LAMA治疗 HealthcareutilisationinthefirstyearafterinitiatingICS LABAtherapy BlaisL etal ClinTher 2010 32 7 1320 1328 该研究是在加拿大COPD患者中开展的一项回顾性 观察性 配对队列研究 对比了不同ICS LABA治疗的有效性 AretrospectiveobservationalmatchedcohortstudyinCanadianCOPDpatientsexaminingthecomparativeeffectivenessoftheICS LABAs 23 加拿大观察研究 比较不同ICS LABA联合治疗 BlaisL etal ClinTher 2010 32 7 1320 1328 2 校正风险比 长期使用BUD FORM 与FLU SALM相比 与较少的需入院治疗的急性加重率相关 Retrospectiveobservationalmatched cohortstudy 一项比较联合制剂布地奈德 福莫特罗和氟替卡松 沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究 ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies 真实世界验证 Larssonetal JInternMed2013 DOI 10 1111 joim 12067Clinicaltrialidentifier NCT01146392 目的 PATHOS研究的目的是在通过 倾向分数 配对的患者中 分析瑞典健康数据库的数据 回顾性观察比较BUD FOR和FLU SAL的以下方面的有效性 COPD急性加重除ICS LABA外的COPD处方包括涉及死亡在内的肺炎事件 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 BUD FOR 布地奈德 福莫特罗FLU SAL 氟替卡松 沙美特罗 所有人群登记 乌普萨拉大学DepartmentofPublicHealthandCaringSciences 初级保健中心的21361名患者 随访直至死亡或者迁出 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 方法 主要的数据集为基线人群 包含确诊为COPD的任何年龄 性别的患者 没有预设的排除标准进行倾向指数配对的患者为接受ICS LABA联合制剂干粉剂 布地奈德 福莫特罗或者氟替卡松 沙美特罗治疗的患者索引日定义为COPD诊断后首次给予ICS LABA联合制剂处方的日期患者随访自1999年1月1日至2009年12月31日研究结束 任何ICS LABA治疗结束日期 迁出或死亡主要观察终点 急性加重及肺炎发生率 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 结果 COPD急性加重定义为 COPD相关的住院 急诊治疗 或者口服激素或抗生素使用14天以内的事件记为一次事件COPD处方定义为ICS LABA LAMA SABA ICS LABA联合制剂评估期事件归于患者发生时接受的治疗 如果治疗改为其它ICS LABA联合制剂 新的药物处方日期被记为新的开始日期 针对有效性和安全性 但不针对死亡率 比较年事件率采用泊松回归分析采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂 统计分析在配对的人群中进行 倾向指数配对 倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度 配对前基于个体基础 使用高达31个变量 索引日前的2年基线期用于所有变量纳入倾向指数的变量包括 性别 年龄 COPD诊断时间治疗药物 基于率 抗生素 SABA 口服 吸入激素 抗胆碱能药物 心血管用药因急性加重 任何心血管原因 肺炎和哮喘的住院 基于率 合并症 哮喘诊断 糖尿病 癌症 心衰 高血压 卒中诊断FEV1 预计值 如果有 Itwasnotpossibletomatchforweight height BMI measurementsavailableforonlyaminority 患者 在规定的时间段符合COPD诊断标准患者n 21 361 FLU SAL 2738 28 配对人群n 2734 瑞典连网的来自76个初级卫生保健中心 8 瑞典人群 有记录使用ICS LABA治疗的患者 索引日 n 9 893 BUD FOR 7155 72 配对人群n 2734 1 1倾向指数配对 除4例FLU SAL组的患者无法与更大的BUD FOR组患者进行配对 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 索引日前的患者特征 数据以患者 表达 除非另有说明 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 结果 药物暴露 布地奈德 氟替卡松 总体平均随访时间3 5 2 4年 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 信必可 都保 在中国被批准用于COPD治疗的使用剂量是160微克 4 5微克 2吸 次 一日两吸 具体请参见信必可中国说明书 COPD急性加重 使用泊松回归分析校正后的医疗资源使用事件 急性加重或处方 的年发生率 NNT 每患者年预防一次急性加重所需治疗的患者数 P 0 0001 P 0 0003 NNT 3 4 NNT 16 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 时间依赖的急性加重结果 RR 0 82 CI 0 75 0 88 RR 0 79 CI 0 74 0 85 RR 0 74 CI 0 69 0 79 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 指使用联合制剂的治疗时间 基于急性加重史的急性加重 D26 RR 0 74 CI 0 70 0 80 D30 RR 0 70 CI 0 62 0 79 D27 RR 0 74 CI 0 69 0 79 急性加重史被定义为入主前服用过口服激素和 或抗生素 Larssonetal JInternMed2013 DOI 10 1111 joim 12067 n 2734 n 2734 n 1914 n 1914 n 820 n 820 基于年龄的急性加重 在大于或小于60岁的患者中 BUD FORM的疗效均优于FLU SAL 但在大于60岁的患者中疗效优势更大 D25 RR 0 75 CI 0 66 0 85 D31 RR 0 69 CI 0 65 0 75 D27 RR 0 74 CI 0 69 0 79 n 2734 n 2734 n 600 n 600 n 2134 n 2134 Larssonetal JInternMed2013 DOI 10 1111 joim 12067 基于哮喘病史的急性加重 率比 0 72 Cl 0 67 0 79 率比 0 76 Cl 0 69 0 83 率比 0 74 Cl 0 69 0 79 n 2734 n 2734 n 1060 n 1060 n 1674 n 1674 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 PATHOS研究中的三联治疗布地奈德 福莫特罗 噻托溴铵vs 氟替卡松 沙美特罗 噻托溴铵 50 配对的ICS LABA使用者同时伴随LAMA处方 JansonCetalATSabstract2013 PATHOS与加拿大研究 住院率 ICS LABA配对队列研究 1年治疗期住院率 急性加重 100患者 年 29 事件降低p 0 001 Blaisetal ClinTher2010 32 1320 8 CanadiancohortdidnotreportinfectiousCOPDexacerbationsrequiringantibioticsorpneumoniarelatedevents n 2734 n 2734 n 1131 n 1131 自首次处方ICS LABA随访1年 自首次处方ICS LABA随访 11年 非急性加重相关结果 额外支扩剂的使用 RR 0 84 CI 0 79 0 89 p 0001 n 2734 n 2734 LAMA处方 患者 年 SABA处方 患者 年 RR 0 78 CI 0 72 0 84 p 0001 n 2734 n 2734 Larssonetal JInternMed2013 DOI 10 1111 joim 12067 ICS LABA转换 转换治疗方案的患者的年急性加重率高于未转换的患者 使用FLU SAL治疗的患者出现转换治疗方案的几率是使用BUD FORM患者的4 5倍 n 2734 n 2734 nnumbersindicatethetotalnumberofpatientsintheoriginaltreatmentgroup Larssonetal JInternMed2013 DOI 10 1111 joim 12067 一项比较联合制剂布地奈德 福莫特罗和氟替卡松 沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究一项基于日常临床医疗数据的配对研究 ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 94 BUD FOR 布地奈德 福莫特罗FLU SAL 氟替卡松 沙美特罗 尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效一项布地奈德 福莫特罗和氟替卡松 沙美特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS LABA在起效速度方面有所不同 这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS LABA都减少急性加重相似2 但是伴随使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3 4一项加拿大倾向配对队列研究显示 不同ICS LABAs治疗COPD具有疗效差异存在差异5一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6 7 1 Partridgeetal TherAdvRespirDis2009 3 147 157 2 Calverleyetal ProcAmThoracSoc2004 1 121 124 3 Aaronetal AnnInternMed2007 146 545 555 4 Welteetal AmJRepirCritCareMed2009 180 741 750 治疗COPD所有的ICS LABA都相同吗 Blaisetal ClinTher2010 32 1320 8 SinghSetalCurrOpinPulmMed 2010 16 118Nanninietal CochraneDatabaseSystRev2012 9 CD006829 555 COPD患者中的肺炎风险 按照ICS类型分层 ICS使用的Meta分析 为期1 3年的研究 SinghSetalCurrOpinPulmMed 2010 16 118 氟替卡松的增加又显著差异 p 0 0001 ns 没有统计学的显著差异 Nanninietal CochraneDatabaseSystRev2012 9 CD006829 ICS LABAvs LABA结果 肺炎 根据ICS LABA种类分解 Favourscombination FavoursLABA 随治疗时间的累计肺炎率 FLU SAL任何肺炎住院的肺炎 BUD FOR任何肺炎住院的肺炎 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 氟替卡松 沙美特罗组患者的肺炎发生率显著增加 TORCHCrimetalEurRespirJ2009 34 641 FPSHR1 64 95 CL1 33to2 02 FPSHR1 94 95 CL1 19to3 17 INSPIRECalverleyetal Chest2011 139 505 PATHOSJansonCetalBMJ2013 FPSHR1 73 95 CL1 57to1 90 PATHOS 肺炎发生率 D64 D94 D73 肺炎发生率 100病人 年 NNT 配对的COPD患者中肺炎事件 事件率 100患者 年BUD FOR n 2734 或FLU SAL n 2734 肺炎和肺炎相关事件 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 肺炎事件发生率 100患者 年 肺炎敏感性分析 4quartilesofpropensityscoredis