综合医院传染病管理规范10.12.7[2].doc

综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准 0 综合医院传染病管理工作规范综合医院传染病管理工作规范 和考核评价标准和考核评价标准 征求意见稿 北京大学公共卫生学院北京大学公共卫生学院 中中 华华 预预 防防 医医 学学 会会 二二 一一 年八月年八月 综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准 i 目目 录录 综合医院传染病管理工作规范综合医院传染病管理工作规范 1 第一章第一章总总 则则 1 一 目的 1 二 适用范围 1 三 主要职责 1 四 保障措施 3 第二章第二章组织机构组织机构 4 一 医院感染管理委员会 4 一 机构设置 4 二 主要职责 4 三 人员配备 5 四 工作制度 5 二 临床输血管理委员会 5 三 疾病预防控制处 科 5 一 机构设置 5 二 主要职责 6 三 人员配备 7 四 工作制度 8 五 工作条件 8 四 感染性疾病科 8 一 机构设置 8 二 主要职责 9 三 人员配备 10 四 工作制度 10 五 工作条件 11 五 医院输血科 11 一 机构设置 11 二 主要职责 11 三 人员配备 12 四 工作制度 12 五 工作条件 12 第三章第三章传染病发现传染病发现 13 一 主要职责 13 二 组织管理 13 综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准 ii 三 工作内容要求 13 一 传染病预检 分诊 13 二 传染病诊断 15 第四章第四章传染病传染病报报告告 16 一 主要职责 16 二 组织管理 16 三 工作内容要求 16 一 报告病种 17 二 填报要求 17 三 报告程序与方式 18 四 报告时限 19 五 报告数据管理 19 六 资料保存与信息系统安全管理 20 七 考核与评估 21 八 保障措施 21 第五章第五章传染病处置传染病处置 22 一 主要职责 22 二 组织管理 22 三 工作内容要求 22 一 医疗救治 22 二 转诊 23 三 控制传播 24 第六章第六章医院感染管理医院感染管理 26 一 主要职责 26 二 组织管理 26 三 工作内容要求 26 一 医院感染知识培训 26 二 医院感染预防 26 三 医院感染监测 27 四 医院感染报告 28 五 医院感染处置 28 第七章第七章突发公共卫生事件应急准备与处置突发公共卫生事件应急准备与处置 30 一 主要职责 30 二 组织管理 30 三 工作内容要求 30 综合医院传染病管理工作规范和考核评价标准 iii 一 应急准备 30 二 突发公共卫生事件相关信息报告 31 三 突发公共卫生事件处置 31 第八章第八章传染病预防传染病预防 32 一 主要职责 32 二 组织管理 32 三 工作内容要求 32 一 全员培训 32 二 健康教育 32 三 血液管理 33 四 预防接种 33 五 实验室生物安全管理 35 第九章第九章 附附 则则 37 综合医院传染病管理考核评价标准说明综合医院传染病管理考核评价标准说明 38 一 目的 38 二 考核评价对象 38 三 考核评价机构 38 四 程序与方法 38 五 考核评价内容 39 六 评判办法 39 综合医院传染病管理考核评综合医院传染病管理考核评价价标标准准 40 4 综合医院传染病管理综合医院传染病管理 工工 作作 规规 范范 综合医院传染病管理工作规范 1 综合医院传染病管理工作规范综合医院传染病管理工作规范 第一章第一章总总 则则 一 一 目的目的 为加强综合医院传染病管理工作 促进医院传染病管理工作的法制化 制度化和规范化建设 有效预防和控制传染病的发生与流行 提高医疗质 量 保障医疗安全和人体健康 依据 中华人民共和国传染病防治法 等 相关法律 法规 制定本规范 二 二 适用范围适用范围 本规范适用于中华人民共和国境内的综合医院 本规范所指的传染病包括 1 中华人民共和国传染病防治法 规定的甲 乙 丙类传染病 2 国务院卫生行政部门决定并予以公布列入乙 丙类管理的传染病 3 国务院卫生行政部门报经国务院批准后予以公布的 需要采取甲类 传染病预防 控制措施的其他乙类传染病和突发不明原因的传染病 4 省级人民政府决定并予以公布的在本行政区域内按照乙类或者丙类 传染病管理的传染病 三 三 主要职责主要职责 医院应履行相关法律 法规规定的传染病管理工作责任和义务 完成 各级卫生行政部门下达的传染病管理任务 1 传染病的发现 设立感染性疾病科 具体负责本院传染病的预检 综合医院传染病管理工作规范 2 分诊工作 特别是对易造成传播的呼吸道传染病和危害严重的重点传染病 如艾滋病 肺结核和病毒性肝炎等的预检和分诊工作 对病人进行传染病 筛查 甄别和诊断 2 传染病报告 医院及其执行职务的人员发现传染病病人或者疑似传 染病病人时 应遵循疫情报告属地管理原则 按照规定的内容 程序 方 式和时限报告 同时做好报告数据管理 资料保存与信息系统安全管理 考核评估及保障等工作 3 传染病处置 医院发现传染病病人或者疑似传染病病人时 应根据 规定采取必要的医疗救治和控制传播的措施 不具备相应救治能力的医院 应将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医院 4 医院感染管理 医院应严格执行国家卫生行政部门规定的管理制度 操作规范 进行医院感染知识培训 承担医院感染的监测 报告 预防和 控制 防止传染病的医源性感染和医院感染 5 突发公共卫生事件应急准备与处置 医院应根据相关规定进行突发 公共卫生事件应急准备 做好突发公共卫生事件相关信息报告 并开展突 发公共卫生事件的处置工作 6 传染病预防 医院应按照规定承担本单位和责任区域内的传染病预 防工作 制定对全体工作人员进行传染病防治知识 技能的培训规划 进 行预防传染病的健康教育 负责临床安全用血管理 承担疫苗的预防接种 实行严格的实验室生物安全管理 7 健全相关组织机构 落实经费 明确人员分工和职责 建立健全传 染病管理相关规章制度 综合医院传染病管理工作规范 3 8 接受责任区域疾病预防控制机构对综合医院内传染病管理工作的指 导 考核 配合疾病预防控制机构开展现场流行病学调查 配合卫生监督 执法人员在责任区域内依法执行传染病管理的监督检查 9 承担卫生行政部门临时交付的有关传染病防治工作 四 四 保障措施保障措施 县级以上地方人民政府按照本级政府职责 负责本行政区域内医疗机 构开展传染病预防 控制 监督工作的日常经费 综合医院传染病管理工作规范 4 第二章第二章组织机构组织机构 一 一 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 一一 机构设置机构设置 住院床位总数在 100 张及以上的医院应设立医院感染管理委员会 住 院床位总数在 100 张以下的医院应设立医院感染管理小组 二二 主要职责主要职责 1 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范 标准 制定本 医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施 2 根据预防医院感染和卫生学要求 医院在改扩建时应对建筑设计 重点科室建设的基本标准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3 制定和确定本医院的医院感染管理工作规划和计划 并对计划的实 施进行考核和评价 4 研究并确定本医院的医院感染重点部门 重点环节 重点流程 危 险因素以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感 染工作中的责任 5 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或 者特殊病原体感染病例等事件时的应急预案 6 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的问 题 7 根据本医院病原体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合理 使用抗菌药物的指导意见 8 其他有关医院感染管理的重要事宜 综合医院传染病管理工作规范 5 三三 人员人员配备配备 医院感染管理委员会由疾病预防控制处 科 医务处 科 门诊部 护理部 临床相关科室 检验科 药剂科 消毒供应室 手术室 设备科 后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成 主任委员由院 长或主管医疗工作的副院长担任 四四 工作制度工作制度 建立医院感染工作会议制度 每年召开医院感染管理工作会议不少于 2 次 二 二 临床输血管理委员会临床输血管理委员会 医院应设立由医院领导 业务主管部门及相关科室负责人组成的临床 输血管理委员会 负责临床用血的规范管理和技术指导 开展临床合理用 血 科学用血 安全用血的教育和培训 三 三 疾病预防控制处 科 疾病预防控制处 科 一一 机构设置机构设置 根据疾病防治和医院长远发展的需要 医院设疾病预防控制处 科 属职能管理部门 原医院感染管理科并入疾病预防控制处 预防保健科与 疾病预防控制处职责重叠的相关工作划归疾病预防控制处管理 各医院也 可根据本单位的实际情况在该处 科 的基础上进行相应的职能调整和划 分 如设立预防保健科 组 医院感染管理科 组 等科室 二二 主要职责主要职责 疾病预防控制 疾病预防控制 1 负责 中华人民共和国传染病防治法 赋予的应承担的传染病防治 综合医院传染病管理工作规范 6 管理法定义务及职责的实施和管理 2 负责全院传染性疾病防治工作规划 计划及有关制度等文件的起草 并组织实施 3 依法承担职责范围内的传染病疫情和突发公共卫生事件报告 信息 收集与统计 传染病隔离 消毒等工作 4 协助有关部门组织开展对传染病病人 疑似传染病病人的医疗救治 5 协助疾病预防控制机构人员开展流行病学调查和样本采集 6 组织做好疾病监测工作 7 组织开展健康教育活动 普及卫生防病知识 8 负责全院生物安全管理工作 9 负责统筹制定院内工作人员的传染病防治知识 技能的培训计划 提高防保队伍素质 指导全院开展预防保健工作 10 协助疾病预防控制机构 卫生监督机构对医院疾病预防控制工作进 行指导和考核 11 完成上级卫生行政部门交付的其他公共卫生工作 医院感染预防与控制 医院感染预防与控制 1 严格执行国务院和卫生部的相关法规 部门规章和操作规范 预防 控制传染病在医院内的传播 2 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 3 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指 导 综合医院传染病管理工作规范 7 4 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等 工作提供指导 5 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 6 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关证明进行审核 7 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对问题提 出控制措施并指导实施 8 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向医院感染管理委员 会或者医院负责人报告 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析 提出 控制措施并协调 组织有关部门进行处理 9 参与抗菌药物临床应用的管理工作 10 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 11 完成医院感染管理委员会或者医院负责人交办的其他工作 三三 人员配备人员配备 疾病预防控制处 科 人员数量一般为二级医院 2 3 人 三级医院 3 5 人 其中公共卫生专业的毕业生应占一定比例 非公共卫生专业毕业或新 入职的工作人员 应参加不少于三个月的培训 培训内容应包括 传染病 防治的相关法律 法规和工作制度 传染病防治的相关业务知识 消毒 隔离以及职业防护知识等 培训后需经专业考核 考核合格方可上岗 四四 工作制度工作制度 1 建立处室工作管理制度 2 建立传染病疫情和突发公共卫生事件信息收集与报告制度 3 建立传染病 疑似传染病病人医疗救治和转运制度 综合医院传染病管理工作规范 8 4 传染病防治知识培训制度 5 医院感染监测与报告制度 6 消毒 灭菌工作制度 7 合理使用抗生素制度 8 重点部门医院感染管理制度 9 一次性使用医用器具管理制度 10 医疗废物管理制度 11 多重耐药菌医院感染管理制度 12 医院生物安全管理制度 五五 工作条件工作条件 疾病预防控制处 科 应有独立的办公场所 并配有适应工作需要的 各类办公设施 仪器设备以及信息系统等 四 四 感染性疾病科感染性疾病科 一一 机构设置机构设置 二级及二级以上综合医院应设立感染性疾病科 二二 主要职责主要职责 感染性疾病科属临床业务科室 负责就诊患者的传染病筛查和感染性 疾病治疗 实现对传染病的早发现 早报告 早隔离 早治疗 1 对病人进行传染病甄别 筛查 并采取及时 正确的救治措施 同 时对甲类 乙类甲管传染病病人或疑似病人密切接触者采取必要的隔离措 施 防止和控制传染病的院内传播 2 负责制定感染性疾病科各级医师 护士等工作人员的岗位职责 感 综合医院传染病管理工作规范 9 染性疾病科的各项规章制度和工作流程 3 对感染性疾病科工作人员进行培训 培训内容包括传染病防治的法 律 法规 部门规章 工作制度 感染性疾病的流行病学 预防 诊断 报告 治疗 隔离 职业暴露处理和防护等内容 4 认真执行隔离制度 科室布局 分区合理 人流 物流合理 所有 物品 区域的标识与标志明确 清楚 保持室内清洁卫生 洁 污物品分 开放置 5 严格按照 医院感染管理办法 和 消毒技术规范 对感染性疾病 科的设施 设备 医用物品等进行消毒 工作人员在感染性疾病科工作区 根据接触患者的不同 在标准预防措施的基础上 采取额外预防 医护人 员每诊疗 护理一个患者和接触污染物品后 应严格按照 医务人员手卫 生规范 ws t313 2009 及时进行手的清洗和 或消毒 必要时戴手套 感染性疾病科工作人员应为就诊的急性呼吸道发热病人提供外科口罩 6 严格执行 医疗废物管理条例 及其配套文件 认真做好医疗废物 的分类 登记 转运 处理等工作 7 认真贯彻执行 传染病防治法 和 突发公共卫生事件应急条例 指定专人负责传染病报告工作 要及时将传染病报告卡和传染病信息报疾 病预防控制处 科 必要时 可直接向所在地卫生行政部门和疾病预防控 制机构报告 对排除传染病的 要及时修正报告 8 与疾病预防控制机构密切配合 开展有关传染病的流行病学调查和 宣传教育工作 综合医院传染病管理工作规范 10 三三 人员配备人员配备 1 二级综合医院感染性疾病科应配备一名中级职称以上 三级综合医 院感染性疾病科应配备一名具有副高职称以上 有传染病临床工作经验的 医师担任主任 负责科室全面工作 科室应配备能够满足工作需求的若干 名传染病主检医师及医护人员 并有专人负责清洁消毒和医疗废物处理工 作 2 感染性疾病科要合理配置医务人员 要选拔具有一定临床经验 经 过传染病防治相关法律 法规 工作制度及感染性疾病流行病学 预防 诊断 治疗 职业暴露防护和处理以及消毒隔离等内容培训 技术好 责 任心强的医务人员充实到感染性疾病科 3 感染性疾病科医务人员的配备应与实际工作需要相一致 四四 工作制度工作制度 1 培训制度 2 考核制度 3 消毒隔离制度 4 医疗废物管理制度 5 职业防护及暴露处理制度 五五 工作条件工作条件 1 感染性疾病科的设置要相对独立 内部结构做到布局合理 分区清 楚 符合医院感染预防与控制要求 并便于患者就诊 2 感染性疾病科门诊或感染性疾病分诊点应标识明确 相对独立 通 风良好 流程合理 具有消毒隔离条件 综合医院传染病管理工作规范 11 3 二级以上综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室 呼 吸道和肠道疾病患者的各自候诊区及诊室 治疗室 隔离观察室 检验室 药房 或药柜 专用卫生间或放射检查室 三级综合医院感染性疾病科门 诊还应设置处置室和抢救室等 4 感染性疾病科门诊应配备必要的医疗 防护设备和设施 设有感染 性疾病病房的 其建筑规范 医疗设备和设施应符合国家有关规定 五 五 医院输血科医院输血科 一一 机构设置机构设置 二级及二级以上医院应设立医院输血科 血库 二二 主要职责主要职责 1 在医院临床输血管理委员会领导下 负责本单位临床用血的计划申 报 储存血液 对本单位临床用血制度执行情况进行检查 并参与临床有 关疾病的诊断与治疗 2 负责临床用血的技术指导和技术实施 确保贮血 配血科学 合理 安全 协同临床科室严格掌握输血适应症和禁忌症 确定年输血品种和数 量 分析研究和处理不良反应与并发症 三三 人员配备人员配备 1 输血科 血库 的规模可根据医院床位数或医院年用血量及救治患 者对象来决定 一般人员与床位之比为 1 100 150 2 本科室人员应具有国家承认的中专以上学历 并有相应专业技术职 称 三级医院至少配备一名主任医 技 师 二级医院至少配备一名副主 任医 技 师以上人员 综合医院传染病管理工作规范 12 四四 工作制度工作制度 1 输血科 血库 工作制度 2 供血 配血 输血管理制度 3 输血反应登记报告制度 4 标本管理制度 5 血液报废管理制度 6 差错事故登记 报告及处理制度 五五 工作条件工作条件 1 医院输血科 血库 应设置在邻近用血较多的手术室或病区 房屋 应光线充足 空气流通 清洁干燥 具备充足的工作空间 一般应分为贮 血室 配血室 值班室及清洁室等 2 一般有 2 60c 贮血冰箱 3000c 低温冰箱 显微镜 台式离心机 370c 和 560c 水浴箱 各种规格的离心机 显微镜及实验室常规配置等 综合医院传染病管理工作规范 13 第三章第三章传染病发现传染病发现 一 一 主要主要职责职责 医院应对就诊患者进行预检 分诊及传染病筛查 甄别和诊断以早发 现传染病患者 二 二 组织管理组织管理 医院及其执行职务的人员在执业过程中应对就诊患者进行筛查和甄别 及时发现传染病病人或疑似病人 感染疾病科负责本医院传染病的甄别 诊断工作 三 三 工作内容要求工作内容要求 一一 传染病预检 分诊传染病预检 分诊 1 门诊传染病预检 分诊 1 医院门诊应设立预检分诊标志及预检分诊台 开展预检分诊工作 医院应在门诊醒目位置设立预检分诊标志 将发热病人 腹泻病人和肝炎 病人引导至感染性疾病科门诊或感染性疾病门诊 分诊点 2 医院应根据传染病的流行季节 周期和流行趋势做好特定传染病 的预检 分诊工作 在接到卫生部和省 自治区 直辖市人民政府发布特 定传染病预警信息后 或者按照当地卫生行政部门的要求 加强特定传染 病的预检 分诊工作 必要时 设立相对独立的针对特定传染病的预检分 诊点 引导就诊病人首先到预检分诊点检诊 初步排除特定传染病后 再 到相应的普通科室就诊 3 医院各科室的医师实行首诊医师负责制 在接诊过程中 应注意 结合病人的主诉 病史 以及发热 呼吸道感染症状 皮疹 脑膜炎刺激 综合医院传染病管理工作规范 14 征等症状和体征对就诊的病人进行传染病的预检 对有呼吸道感染症状的 病人 应询问流行病学史 职业史 4 应将预检为传染病或者疑似传染病的病人分诊至相关的专用门诊 就诊 同时对接诊处采取必要的消毒措施 5 对甲类 乙类甲管的传染病病人或者疑似病人 医院应依法采取 隔离或者控制传播措施 并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人 员采取医学观察和其他必要的预防措施 6 感染性疾病病人就诊流程 甲类 乙类甲管 传染病的密接者 指定场所隔离观察 就诊病人及陪同人员 预检分诊处分诊 非感染性疾病病人 感染性疾病病人 给呼吸道感染病人发放外科口罩 普通门诊就诊感染疾病科门诊医生进行排查 排除传染病的病人医学留观病人确诊或疑似传染病的病人 留在医院指定地点 定点医院 解除观察 疑似或确诊传染病的病人 回家转至其他病房留院继续治疗 综合医院传染病管理工作规范 15 2 病房传染病预检 分诊 对于需要收治住院的病人 在不能排除呼吸道等传染病时 应将病人 先安置于独立的留观病房 待排除相应的传染病后方可进入普通病房进行 治疗 3 安全防护 1 预检分诊点 感染性疾病科和相关科室根据接诊病人的不同 消 毒 个人防护应达到相应等级传染病的防护标准 并按照 医疗废物管理 条例 及其配套文件的规定处理医疗废物 2 从事传染病预检 分诊 检验的医务人员应严格遵守相关法律 法规和有关规定 认真执行操作规范以及有关工作制度 预防和控制医院 感染的发生 二二 传染病诊断传染病诊断 按照国家卫生行政部门规定的传染病诊断标准进行诊断 综合医院传染病管理工作规范 16 第四章第四章传染病报告传染病报告 一 一 主要职责主要职责 综合医院承担责任范围内传染病报告任务 具体职责为 1 建立和完善传染病疫情信息监测报告制度 包括疫情收报 核对 自查 奖惩 2 执行首诊负责制 严格传染病疫情报告制度 负责疫情监测信息报 告工作 3 建立或指定专门的部门和人员 配备必要的设备 保证传染病疫情 监测信息的网络直报 4 对医务人员进行有关传染病疫情监测信息报告工作的培训 5 配合疾病预防控制机构开展流行病学现场调查和标本采集 二 二 组织管理组织管理 1 疾病预防控制处 科 负责本院及所辖区域内的传染病疫情报告及 其管理工作 2 医院应确定专门的人员承担传染病疫情报告工作 并完成相应的总 结分析工作 3 医院执行职务的人员为责任疫情报告人 责任疫情报告人依法报告 传染病疫情 同时对传染病病人个人隐私负有保密责任 三 三 工作内容要求工作内容要求 一一 报告病种报告病种 1 法定传染病 按照法定传染病报告的有关规定进行报告 综合医院传染病管理工作规范 17 2 其他传染病 省级人民政府决定按照乙类 丙类管理的其他地方性传染病和其他暴 发 流行或原因不明的传染病 3 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病 二二 填报要求填报要求 1 传染病报告卡填写 传染病报告卡 统一格式 用 a4 纸印刷 使用钢笔 圆珠笔或计算 机填写 内容完整 准确 字迹清楚 填报人签名 2 病例分类与分型 传染病报告病例分为疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 病 原携带者和阳性检测结果五类 其中 需报告病原携带者的病种包括霍乱 脊髓灰质炎 艾滋病以及卫生部规定的其他传染病 阳性检测结果仅限采 供血机构填写 病例分型根据传染病分型有关规定执行 3 传染病专项调查 监测信息的报告 国家根据传染病预防控制工作需要开展的专项调查 报告和监测的传 染病 按照有关要求执行 1 综合医院诊断的肺结核病例 当痰检为阳性或病理确诊时 在传 染病报告卡 病例分类 中须选择 实验室诊断病例 在其它情况下 如 未痰检或痰检阴性时 在 病例分类 中均选择 疑似病例 为及时追 踪病人 做好病人管理 应详细 认真询问病人现住址 注明省 市 区 县 乡镇 街道 村组 门牌号码及通讯电话 对学生和老师应填写学校 综合医院传染病管理工作规范 18 名 班级或系 特别是姓名 地址和联系电话等项须准确 详细 便于结 核病专业机构进行疫情追踪和调查 2 责任报告人首次发现符合报告标准的艾滋病病毒感染者或艾滋病 病人时 在填报疫情卡的同时 认真填写 艾滋病相关信息附卡 并在 中国疾病预防控制信息系统 中的 艾滋病网络直报信息系统 上开展 网络直报 建有 hiv 初筛实验室的医院 按月向当地疾病预防控制机构上 报 艾滋病病毒抗体监 检 测数及阳性人数月统计表 按季上报 hiv 抗体监 检 测数季报表 3 急性弛缓性麻痹 afp 综合医院及其执行职务的人员发现 afp 病例后 城市在 12 小时 农村在 24 小时内以最快的方式报告到当地县级 疾控机构 报告内容包括 发病地点 家长姓名 患者姓名 性别 出生 日期 麻痹日期 临床初步诊断等 4 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例的监测和报告按照 全国不 明原因肺炎病例监测实施方案 试行 和 县及县以上医院死亡病例监测 实施方案 试行 的规定执行 三三 报告程序与方式报告程序与方式 1 传染病报告实行属地化管理 2 传染病报告卡由首诊医师或其他执行职务的人员填写 医院门诊应 规范门诊日志记录 3 责任报告单位的传染病信息管理人员每天上 下午各一次收集 核 实传染病报告卡 并在当日进行疫情网络直报 综合医院传染病管理工作规范 19 四四 报告时限报告时限 1 责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的 肺炭疽 传染性非典型肺炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感的病人 或疑似病人时 或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时 应于 2 小时内 将传染病报告卡通过网络报告 2 对其他乙 丙类传染病病人 疑似病人和规定报告的传染病病原携 带者在诊断后 实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内进行网络报告 3 其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情 按 突发 公共卫生事件信息报告管理规范 要求报告 五五 报告数据管理报告数据管理 1 审核 传染病报告卡录入人员对每日 包括法定节假日 收到的传染病报告 卡须进行错项 漏项 逻辑错误等检查 对有疑问的报告卡应及时向填卡 人核实 2 订正 在同一医院发生报告病例诊断变更 已报告病例死亡或填卡错误时 应由医院及时进行订正报告 并重新填写传染病报告卡 卡片类别选择订 正项 并注明原报告病名 对报告的疑似病例 应及时进行排除或确诊 转诊病例发生诊断变更 死亡时 由转诊医院填写订正卡并向病人现 住址所在地县级疾病预防控制机构报告 对于调查核实现住址查无此人的病例 应由核实单位更正为地址不详 综合医院传染病管理工作规范 20 实行专病报告管理的传染病 由相应的专病管理机构或部门对报告的 病例进行追踪调查 发现传染病报告卡信息有误或排除病例时及时订正 由专病管理机构或部门订正过的病例需要再次订正的 应通知专病管理机 构或部门再次进行订正 3 补报 责任报告单位发现本年度内漏报的传染病病例 应及时补报 4 查重 医院应每日对报告信息进行查重 对重复报告信息进行删除 六六 资料保存与信息系统安全管理资料保存与信息系统安全管理 1 医院的 传染病报告卡 及传染病报告记录保存 3 年 2 信息报告系统使用人员未经许可 不得转让或泄露信息报告系统操 作帐号和密码 发现帐号 密码已泄露或被盗用时 应立即采取措施 更 改密码 同时向上级疾病预防控制机构报告 否则 由此导致的系统安全 问题 由具体工作人员承担 3 各地应建立健全传染病疫情信息查询 使用制度 未经同级卫生行 政部门批准 不得扩大系统使用的范围和权限 其他政府部门和机构查询 传染病疫情信息资料 应经同级卫生行政部门批准 七七 考核与评估考核与评估 医院应有专门人员定期对本院传染病疫情报告工作进行自查 自查科 室为急诊科 内科 外科 妇科 儿科 检验科 放射科等诊治传染病有 关科室 自查内容包括 有关科室传染病登记的传染病病例及疑似病例是 综合医院传染病管理工作规范 21 否报告 检验科和放射科的阳性结果是否及时反馈首诊医师等 八八 保障措施保障措施 1 医院应配备传染病疫情信息报告管理专用计算机和上网必要的设备 确保疫情及时通过网络开展直报 2 传染病疫情报告专职管理人员应具备计算机基本操作技能且熟悉疫 情管理和网络直报业务 具备培训指导医务人员开展传染病疫情报告的工 作能力 3 对双休日及节假日加班进行传染病疫情报告的工作人员 所在单位 给予适当形式的补休或补贴 综合医院传染病管理工作规范 22 第五章第五章传染病处置传染病处置 一 一 主要职责主要职责 1 发现传染病疫情时 按照规定对传染病病人 疑似传染病病人提供 医疗救护 现场救援 接诊治疗 书写病历记录以及其他有关资料 并妥 善保管 2 医院不具备传染病救治能力时 应及时将病人转诊到具备救治能力 的医院诊疗 3 发现传染病疫情时 及时采取规定的控制传播措施 4 医院对本单位内被传染病病原体污染的场所 物品以及医疗废物 应依照有关法律 法规实施消毒和无害化处置 二 二 组织管理组织管理 1 感染性疾病科负责就诊患者的传染病处置 2 医院应成立重点传染病专家救治组 三 三 工作内容要求工作内容要求 综合医院应该对传染病进行及时有效的处置 实行首诊医生负责制 对传染病病人进行早隔离 早治疗 及时控制传染病的传播 一 控制 一 控制传播传播 1 发现甲类 乙类甲管传染病病人时 应及时采取下列措施 1 对病人 病原携带者 予以隔离治疗 隔离期限根据医学检查结 果确定 2 对疑似病人 确诊前在指定场所单独隔离治疗 3 对医院内的病人 病原携带者 疑似病人的密切接触者 在指定 综合医院传染病管理工作规范 23 场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施 2 拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的 可以由公安机 关协助医院采取强制隔离治疗措施 3 医院发现乙类或者丙类传染病病人时 应根据病情采取必要的治疗 和控制传播措施 4 患甲类传染病 炭疽死亡的 应将尸体立即进行卫生处理 就近火 化 患其他传染病死亡的 必要时 应将尸体进行卫生处理后火化或者按 照规定深埋 5 医院对本单位内被传染病病原体污染的场所 物品以及医疗废物 应依照法律 法规的规定实施消毒和无害化处置 6 经询问流行病学史 职业史 并综合病人病史 临床表现 不能排 除传染性非典型肺炎 人感染高致病性禽流感 肺鼠疫等急性呼吸道传染 病的 应启动不明原因肺炎病例监测相关程序 并按照规定立即将病人转 至定点医院进行诊治 卫生行政部门要按照规定立即组织专家组对疑似传 染性非典型肺炎或疑似人禽流感的患者进行会诊 进一步明确诊断 对确 诊的患者 定点医院要按照 传染性非典型肺炎诊疗方案 人禽流感诊 疗方案 试行 等呼吸道传染病的诊疗方案进行治疗 对疑似或确诊患者 的陪同人员 医疗机构要在指定地点进行必要的隔离观察 二 医疗救治 二 医疗救治 1 医院应按照国家卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求 采取相应措施 提高传染病医疗救治能力 综合医院传染病管理工作规范 24 2 医院感染性疾病科 传染病 病房 区 按规定收治部分病种的传染 病病人 结核病 艾滋病等有专病管理规定的传染病按以下规定执行 1 结核病 对发现的肺结核患者采用抗结核药物合理治疗 规范管理 治愈结核 病患者 消除传染性 减少耐药结核病发生 从而控制结核病流行 对在医疗机构诊治的肺结核患者 须使用 结核病预防控制工作规范 中规定的化疗方案 对符合免费治疗的肺结核患者提供免费抗结核药品 2 艾滋病 医院应为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询 诊断 和治疗服务 医院不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人 推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋 病病人 医院的工作人员应将其感染或者发病的事实告知本人 本人为无 行为能力人或者限制行为能力人的 应告知其监护人 医院应按照国务院卫生主管部门制定的预防艾滋病母婴传播技术指导 方案的规定 对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测 对感染艾滋病病毒的孕 产妇及其婴儿 提供预防艾滋病母婴传播的咨询 产前指导 阻断 治疗 产后访视 婴儿随访和检测等服务 3 书写详细 完整的病历记录以及其他有关资料 并妥善保管 三 转诊 三 转诊 1 医院不具备传染病救治能力时 应及时将病人转诊到具备救治能力 的医院诊疗 转诊前应先联系好相应的医院 转诊时将病历资料复印件随 病人一同转至相应的医院 2 转诊传染病病人或疑似传染病病人时 应按照当地卫生行政部门的 综合医院传染病管理工作规范 25 规定使用专用车辆 3 发现肺结核或疑似肺结核患者 将患者转诊到当地结核病防治专业 机构进行确诊 住院患者出院后 应及时将患者转诊至结核病防治专业机 构进行登记管理 并提供患者住院诊治信息 同时要按照要求及时做好传 染病网络直报 综合医院传染病管理工作规范 26 第六章第六章医院感染管理医院感染管理 一 一 主要职责主要职责 医院应建立医院感染管理责任制 制定并落实医院感染管理的规章制 度和工作规范 严格执行有关技术操作规范和工作标准 有效预防和控制 医院感染 防止传染病病原体 耐药菌 条件致病菌及其他病原微生物的 院内传播 二 二 组织管理组织管理 建立完善的医院感染管理组织体系 根据 医院感染管理办法 的要 求和医院功能任务 设立疾病预防控制处 科 或相应的管理部门 指定 专职人员负责医院感染预防与控制工作 三 三 工作内容工作内容要求要求 一一 医院感染知识培训医院感染知识培训 医院应制定对本院工作人员的培训计划 定期对全体工作人员进行医 院感染相关法律法规 医院感染管理相关工作规范和标准 专业技术知识 的培训 二二 医院感染预防医院感染预防 1 医院应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范 加强医院 感染的预防与控制工作 2 医院应当按照 消毒管理办法 严格执行医疗器械 器具的消毒 工作技术规范 医院使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应当符合国 家有关规定 一次性使用的医疗器械 器具不得重复使用 3 医院应当制定具体措施 保证医务人员的手卫生 诊疗环境条件 综合医院传染病管理工作规范 27 无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求 对医院感染的危险因素 进行控制 4 医院应当严格执行隔离技术规范 根据病原体传播途径 采取相应 的隔离措施 5 医院应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施 提供必要的 防护物品 保障医务人员的职业健康 6 医院应当严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 加强抗菌药物 临床使用和耐药菌监测管理 7 医院应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例 建立有效 的医院感染监测制度 分析医院感染的危险因素 并针对导致医院感染的 危险因素 实施预防与控制措施 8 医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发 分析感染源 感染途径 采取有效的处理和控制措施 积极救治患者 三三 医院感染监测医院感染监测 1 医院应开展医院感染监测 掌握本院医院感染发病率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体特点及耐药性等 为医院感染控制提供科学 依据 2 医院应对消毒 灭菌效果定期进行监测 发现问题及时解决 消毒 不合格物品不得进入临床使用部门 监测方法见 医院消毒技术规范 3 当有医院感染流行 怀疑与医院环境卫生学因素有关时 应及时进 行环境卫生监测 监测方法及合格标准见 医院感染监测规范 ws t312 2009 综合医院传染病管理工作规范 28 四四 医院感染报告医院感染报告 1 医院感染散发报告 1 当出现医院感染散发病例时 经治医师应及时向本科室医院感染 监控小组负责人报告 并于 24 小时内填表报告医院感染管理科 2 确诊为传染病的医院感染 应按 传染病防治法 的有关规定报 告 2 医院感染暴发报告 1 医院发现以下情形时 应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门 报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 1 5 例以上疑似医院感染暴发 2 3 例以上医院感染暴发 2 医院发生以下情形时 应按照 国家突发公共卫生事件相关信息 报告管理工作规范 试行 的要求 在 2 小时内向所在地县级卫生行政部 门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 1 10 例以上的医院感染暴发 2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 五五 医院感染处置医院感染处置 1 医院感染散发处置 当出现医院感染散发病例时 科室监控小组负责人应在医院疾病预防 控制处 科 的指导下及时组织经治医师 护士查找感染原因 采取有效 控制措施 确诊为传染病的医院感染 按 传染病防治法 的有关规定进 综合医院传染病管理工作规范 29 行处置 2 医院感染暴发处置 1 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发 应及时采取有效 处理措施 控制感染源 切断传播途径 积极实施医疗救治 保障医疗安 全 当医院不具备处理能力时 应及时向当地卫生行政部门寻求技术支持 2 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时 应及时开展现场流行病 学调查 环境卫生学检测以及有关的标本采集 病原学检查等工作 综合医院传染病管理工作规范 30 第七章第七章突发公共卫生事件应急准备 报告与处置突发公共卫生事件应急准备 报告与处置 一 一 主要职责主要职责 医院应根据相关规定进行突发公共卫生事件应急准备 做好突发公共 卫生事件相关信息报告 开展突发公共卫生事件的处置工作 二 二 组织管理组织管理 1 医院疾病预防控制处 科 或相应的管理部门负责突发公共卫生事 件应急准备与处置工作 并根据本单位的实际情况配备专职 兼职管理人 员 2 医院指定责任领导 责任科室 责任人员 负责突发公共卫生事件 的应急准备与处置 三 三 工作内容要求工作内容要求 一一 应急准备应急准备 1 制订突发公共卫生事件应急预案并组织演练 预案应包括应急队伍 组建 人员培训 应急设备 药品 通讯 以及成批伤员的接纳 处置 转送等主要内容 2 建立突发事件应急医疗救治队伍 且按要求及时对应急人员进行应 急专业知识培训 对全院医务人员和新上岗人员进行 突发公共卫生事件 应急条例 和防治专业知识等的培训 3 应急物资储备 包括急救常用药品 医疗器械及应急防护物资等储 备齐全 数量充足 具备同时抢救 10 名危重伤员的能力 4 储备常见传染病常用诊断方法的诊断试剂 加强常见传染病的实验 室检验能力建设 具备常见传染病实验室诊断能力 综合医院传染病管理工作规范 31 二二 突发公共卫生事件相关信息报告突发公共卫生事件相关信息报告 医院应该按照国家有关突发公共卫生事件相关信息报告程序进行报告 对于涉及医源性 实验室和医院感染暴发等突发公共卫生事件的报告应予 以特别重视 三三 突发公共卫生事件处置突发公共卫生事件处置 1 对于重大突发事件应根据预案 按照现场救援 病人转运 后续治 疗相结合的原则进行处置 对于重症和普通病人分开管理 对疑似病人及 时排除或确诊 2 医院对因突发事件罹患的伤病员应提供医疗救护和现场救援 对就 诊病人应接诊治疗 并书写详细 完整的病历记录 3 医院应协助疾控机构人员开展标本的采集 流行病学调查等项工作 4 医院对群体性不明原因疾病和新发传染病应做好病例分析与总结 积累诊断治疗的经验 综合医院传染病管理工作规范 32 第八章第八章传染病预防传染病预防 一 一 主要职责主要职责 医院应承担本单位和责任区域内的传染病预防工作 二 二 组织管理组织管理 1 疾病预防控制处 科 或相应部门负责统筹制定院内工作人员的传 染病防治知识 技能的培训计划 组织开展健康教育活动 实施预防接种 工作及全院生物安全管理工作 指导全院开展传染病预防工作 2 输血科 血库 在本院临床输血管理委员会领导下 负责本单位临 床安全用血 3 相关业务科室指定专人具体承担本科室生物安全管理工作 相关业 务科室的负责人为实验室生物安全的第一责任人 三 三 工作内容工作内容要求要求 一一 全员培训全员培训 医院应定期对全院医务人员进行传染病防治知识 技能的培训 同时 应当将传染病防治知识培训作为卫生技术人员年度考核 职称晋升 职务 聘用 执业注册的重要内容 二二 健康教育健康教育 1 医院应做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作 倡导 文明健康的生活方式 提高职工及公众对传染病的防控意识和应对能力 2 医院应在患者就诊场所张贴或发放传染病防治宣传材料 宣传传染 病预防和控制政策和相关知识 医务人员应对诊疗的传染病患者进行相应 的传染病基本知识宣传 综合医院传染病管理工作规范 33 三三 血液管理血液管理 各医院使用血液和血液制品 应遵守 医疗机构临床用血管理办法 试行 和 临床输血技术规范 等国家有关规定 防止因输入血液 使 用血液制品引起经血液传播疾病的发生 1 医院的输血科 血库 应制定临床用血计划 并对本院临床用血制 度执行情况进行检查 2 应指定专人 医务人员 负责血液的收领 发放 并做好血袋包装 的核查工作 3 对合格的血液应按照不同品种 血型 规格 采血日期分别存放于 专用的冷藏设施内 经办人要签名和签署入库时间 4 应保证储血设施完好 全血和成份血等储存温度符合要求 并做好 温度监测记录 5 应保存相应的输血技术资料 包括输血治疗同意书 临床输血申请 单 输血记录单 输血不良反应回报单等 6 不得擅自自采自供血液 四四 预防接种预防接种 1 承担卫生行政部门指定的本行政区域内的免疫规划和预防接种任务 同时承担应急接种以及与医疗相关的其它接种任务 具体要求可参阅 基 层医疗机构传染病管理工作规范 相关章节 2 出生时接种 设有产科的综合医院应设立规范的具有资质的新生儿预防接种室 承 担新生儿乙肝疫苗及卡介苗预防接种服务 医院与儿童的监护人应相互配 综合医院传染病管理工作规范 34 合 保证儿童及时接受预防接种 接种时 应遵守预防接种规范 实施安 全接种 1 乙肝疫苗接种 1 对孕妇检测乙肝标记抗体 对新生儿在出生后 24 小时内注射首 针乙肝疫苗 对母亲乙肝表面抗原阳性的婴儿推荐使用乙肝免疫球蛋白 2 及时准确填写 新生儿乙肝疫苗接种管理卡 并将管理卡存根 联按编号顺序分月装订保存 附卡 2 交疾病预防控制部门 附卡 3 交新生 儿家长 3 按月向当地疾病预防控制机构填报乙肝疫苗接种月报表 4 建立疫苗台帐 做到苗帐相符 2 卡介苗接种 1 有产房的医院应安排人员参加卡介苗接种的培训 2 对无禁忌症的新生儿 出生后 24 48 小时内接种卡介苗 对有禁 忌症的新生儿在接种登记本 册 中注明具体原因 3 产科负责卡介苗的及时接种以及登记工作 4 疾病预防控制处 科 或相应部门负责检查卡介苗和乙肝疫苗接 种工作实施情况 3 冷链及生物制品管理 1 存放预防用生物制品的设备应符合冷链管理要求 做好保养 调 试 维修 每天测温并记录 冰箱每年应调试两次 2 按规定从当地疾病预防控制机构调拨预防用生物制品 并加强预 防用生物制品的计划供应管理 综合医院传染病管理工作规范 35 3 承担免疫预防工作的科室负责冷链设备的维护与测温 调试 4 疾病预防控制处 科 负责检查冷链管理和免疫预防实施情况 5 医院药库 药房 按规定订购预防用生物制品 五五 实验室生物安全管理实验室生物安全管理 1 医院临床实验室生物安全管理要严格执行 病原微生物实验室生物 安全管理条例 等有关规定 2 医院临床实验室应建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规 程 3 医院应对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育 并每年进行生 物安全防护知识培训 4 医院临床实验室应按照有关规定 根据生物危害风险 保证生物安 全防护水平达到相应的生物安全防护级别 5 医院临床实验室的建筑设计应符合有关标准 并与其生物安全防护 级别相适应 6 医院临床实验室应按照生物安全防护级别配备必要的防护设备和个 人防护用品 保证实验室工作人员能够正确使用 7 医院病原微生物样本的采集 运输 储存应严格按照 病原微生物 实验室生物安全管理条例 等有关规定执行 8 医院临床实验室应严格管理实验标本及实验所需的菌 毒 种 对 于高致病性病原微生物 应按照 病原微生物实验室生物安全管理条例 规定 送至相应级别的生物安全实验室进行检验 9 医院临床实验室应按照卫生部有关规定加强医院感染预防与控制工 综合医院传染病管理工作规范 36 作 10 医院临床实验室应按照 医疗废物管理条例 和 医院医疗废物管 理办法 相关规定妥善处理医疗废物 11 医院临床实验室应制定生物安全事故和危险品 危险设施等意外事 故的预防措施和应急预案 综合医院传染病管理工作规范 37 第九章第九章 附附 则则 一 法律一 法律 1 中华人民共和国传染病防治法 2004 年 二 行政法规二 行政法规 1 医疗废物管理条例 2003 年 2 突发公共卫生事件应急条例 2003 年 3 疫苗流通