直肠癌新辅助治疗PPT课件.ppt

直肠癌放疗中的若干问题 中低位直肠癌治疗的目标 括约肌功能直肠贮存功能自主神经功能 提高生存降低复发 肿瘤学目标 生活质量目标 多学科综合治疗 内容 直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛小结 传统根治术后局部复发率 Devita et Cancer Principles PracticeofOncology 8thEdition TME的局部区域复发率 临床资料 1980 1996年直肠癌根治术 417例上段 直肠系膜切除至瘤下5cm中下段 接受TME手术未接受术前或术后放疗 期接受术后化疗中位随访时间5 2年 BonadeoFA etal DisColonRectum 44 374 9 2001 BonadeoFA etal DisColonRectum 44 374 9 2001 TME的局部区域复发率 临床分期 BonadeoFA etal DisColonRectum 44 374 9 2001 全组局部区域复发率为9 7 中位复发时间为15个月 TME的局部区域复发率 淋巴结 BonadeoFA etal DisColonRectum 44 374 9 2001 TME的局部区域复发率 部位 BonadeoFA etal DisColonRectum 44 374 9 2001 TME术后复发高危因素 N 低位直肠癌环周切缘更重要 对象 筛选2005 1 2010 12在武汉大学中南医院确诊术后复发 并且具有完整的手术病理资料的患者 85例目标 统计盆腔复发部位的构成比 我院研究资料 卜佳珺硕士论文2011 复发部位示意图 代表吻合口复发的具体部位 代表骶前区复发具体位置 为直肠周围 盆腔淋巴结 盆腔种植及侵犯邻近脏器的具体位置 为会阴部及坐骨直肠窝复发的具体位置 代表其他部位 盆骨 腹股沟淋巴结 腹膜后淋巴结 造瘘口 腹壁或皮下 复发位置 复发主要在盆腔 骶前 吻合口 会阴部 卜佳珺硕士论文2011 腹膜返折以上吻合口骶前腹膜返折以下骶前会阴部吻合口 卜佳珺硕士论文2011 内容 直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛展望 新辅助放疗的证据 术前放疗的理论依据术前放疗Vs单纯手术术前放化疗Vs术后放化疗 Adjuvantradiotherapyforrectalcancer asystematicoverviewof8507patientsfrom22randomisedtrials Colorectalcancercollaborativegroup Lancet 2001 辅助放疗降低了局部复发率 术前放射治疗理论优势 定位准确肿瘤体积缩小 更容易完全切除和保肛减少术中种植转移手术前照射野组织供血好 含氧高 对放疗相关的敏感减少小肠照射剂量 术前放疗的缺点 分期不明确 部分不需要辅助治疗的早期病例接受了过度治疗 随着术前分期技术的改进 过度治疗可能性越来越小 新辅助放疗的证据 术前放疗的理论依据术前放疗Vs单纯手术术前放化疗Vs术后放化疗 SWEDISHRECTALCANCERTRIAL 1168名可切除直肠癌患者 术前放疗组25Gy 5F手术 单纯手术 Swedish NEJM 336 980 987 1997 术后死亡率 Swedish NEJM 336 980 987 1997 局部复发 Swedish NEJM 336 980 987 1997 OS p 0 004 Swedish NEJM 336 980 987 1997 瑞典研究的结论 术前短程放疗和单纯手术相比降低了局部复发有生存获益 直肠癌术前放疗 荟萃分析 Cammaetal JAMA 2000 降低5年死亡率 OR0 84 p 0 03降低癌症相关死亡率 OR0 71 p 0 001降低局部复发率 OR0 49 p 0 001远处转移率无变化 OR0 93 p 0 54 术前放疗VS单纯手术 结论1 术前放疗降低5年死亡率 Cammaetal JAMA 2000 新辅助放疗的证据 术前放疗的理论依据术前放疗Vs单纯手术术前放化疗Vs术后放化疗 GermanTrialCAO ARO AIO 94 NEJM 2004 351 17 分期方法 CT 腔内超声 ColorectalDisease 2003 5 406 415 GermanTrialCAO ARO AIO 94 ColorectalDisease 2003 5 406 415 不良反应 不论是近期还是远期严重不良反应 术前放化疗组发生率均较低 NEJM 2004 351 17 术后并发症 术前放化疗并未增加手术并发症 ColorectalDisease 2003 5 406 415 保肛率 194名随机前认为无法保肛的患者保肛情况 对于术前认为无法保肛的患者术前放化疗明显增加了保肛率 NEJM 2004 351 17 局部复发率 术前放化疗组有较好的局部控制率 NEJM 2004 351 17 远处转移 NEJM 2004 351 17 DFS和OS两组并无差异 DFS OS NEJM 2004 351 17 结论 II III期直肠癌推荐术前新辅助放化疗 较术后放化疗没有生存优势 但局部控制率 保肛率增加 中低位直肠癌 不良反应发生率更低 依从性更好 内容 直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛 新辅助治疗的方案选择 术前放疗Vs术前同步放化疗放疗剂量同步放化疗化疗方案的选择短程放疗 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 EORTC22921 45Gyvs45Gy 5 FU同步化放疗vs辅助化疗FFCD92 3 45Gyvs45Gy 5 FU波兰研究 25Gy 5fvs50 4Gy 5 FU 术前放化疗Vs术前放疗 Meta分析 Int J Cancer 2009 124 2966 2972 已完成的研究 进行中的研究 Localrecurrencerate Oversurvival Int J Cancer 2009 124 2966 2972 Int J Cancer 2009 124 2966 2972 结论 与术前单纯放疗相比术前放化疗可进一步降低局部复发率未能增加保肛率和提高生存不能提高生存的原因 远处转移30 左右 是否术前同期放化疗并不能改善远处转移下一步研究方向 更有效的全身化疗方案 新辅助治疗的方案选择 术前放疗Vs术前同步放化疗术前放疗剂量同步放化疗化疗方案的选择短程放疗 FixedRectalCancersN 33 低剂量同步放化疗放疗 45 50Gy化疗 5 FU CFN 15 高剂量同步放化疗放疗 55 60Gy化疗 5 FU CFN 18 手术 术前同步放化疗放疗剂量的一个临床研究 Int J RadiationOncologyBiol Phys 2000 46 883 888 结果 两组受试者耐受性均良好 未出现严重 IV V级 不良反应 Int J RadiationOncologyBiol Phys 2000 46 883 888 RTOG0012 M Mohiuddin et al JCO2006 650 655 两组pCR率29 vs31 迄今最高 M Mohiuddin et al JCO2006 650 655 晚期毒性反应 M Mohiuddin et al JCO2006 650 655 增加放疗剂量 晚期毒性反应增加并不显著 结论 增加术前放疗剂量增加pCR对治疗前T4患者 增加放疗剂量似可改善降期增加放疗剂量至55 60Gy耐受性好 建议 目前术前放疗剂量增量临床证据尚不充分术前放疗剂量建议 对治疗前分期T4患者全盆腔照射45Gy后缩野加量至55 60Gy 新辅助治疗的方案选择 术前放疗Vs术前同步放化疗最佳放疗剂量同步放化疗化疗方案的选择短程放疗 同步放化疗化疗方案的选择 含奥沙利铂的方案含靶向药物的治疗方案 ACCORD试验设计 直肠癌N 598 G rardJ etalJCOAPR1 2010 1638 结果 GerardJP etal JCO 28 1638 1644 2010 ACCORD12 0405 不良反应 GerardJP etal JCO 28 1638 1644 2010 结论 新辅助化疗加用奥沙利铂未增加pCR 生存数据尚未报道化疗相关毒性显著增加 STAR01Trial Ascheleetal JCO 2011 2073 III IV度不良反应 联合奥沙利铂同步放化疗组不良反应发生率明显增高 Ascheleetal JCO 2011 2073 结果 Ascheleetal JCO 2011 2073 疗效并无改善 结论 5 FU CF同步放化疗基础上加用奥沙利铂显著增加了不良反应 但疗效并未增加不推荐常规新辅助同步化疗采用奥沙利铂联合方案 同步放化疗化疗方案的选择 含奥沙利铂的方案含靶向药物的治疗方案 靶向治疗 同步放化疗I II期临床试验 AkliluMetal NatRevClinOncol 2011 术前放疗同步CAPOX Cetuximab Apoolanalysis Tumorregressiongrades TRG 安全性 同步放化疗加入西妥昔单抗不会增加放疗急性毒性反应 也没有增加术后并发症 疗效 联合西妥昔单抗治疗不能改善pCR Int J RadiationOncologyBiol Phys Vol 78 472 478 2010 结论 靶向治疗联合化疗同步放疗目前依据尚不充分 有待进一步研究 新辅助治疗的方案选择 术前放疗Vs术前同步放化疗最佳放疗剂量同步放化疗化疗方案的选择短程放疗 波兰短程放疗临床研究 Postoperativechemotherapywasoptional BritishJournalofSurgery2006 93 LocalRecrurrence p 0 210 OS Latetoxciceffects 结论 短程放疗和常规术前同步放化疗在生存和局部复发率相似选择短程放疗或长程放疗主要根据患者具体情况 经济情况 身体状况 内容 直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛展望 新辅助治疗是否增高保肛率 GerardJ P etal CriticalReviewsinOncology Hematology 2011 荟萃分析结论 目前的临床试验不支持新辅助化疗可提高保肛率能否保肛相关因素复杂 外科医生技术意愿 患者意愿 肿瘤位置等实验组和对照组差距不够大 不足以发现保肛率的差距保肛的评价标准与入组条件有关 缺乏专为研究保肛率设计的临床实验入组标准 可能增加保肛率的策略 提高临床CR率 cCR 更有效的新辅助化疗方案更长的观察等待期 更高的新辅助放疗剂量 LyonR96 02试验 术前放疗 腔内或插植推量与对照组completeCR 24 v2 sterilizedspecimenwithfewresidualcells 57 v34 保肛率增加72 76 vs44 G