经皮肾镜手术技巧的个人体会.ppt

经皮肾镜手术技巧的个人体会 大连市中心医院泌尿外科江彬 方法 输尿管镜微通道 气压弹道标准通道 气压弹道 钬激光 EMS先截石位置管 再俯卧位建通道碎石 患侧输尿管逆行置管 最初 膀胱插管镜插输尿管导管缺点 穿孔 输尿管迂曲炎性水肿不到位 顶到管壁结石阻挡 患侧输尿管逆行置管 目前 全部输尿管镜下插管优点 保证导管进肾盂 患侧输尿管逆行置管 技巧 1尽可能输尿管镜直达肾盂 直视下置入斑马导丝入肾盂 防止导丝中途打折 2退镜 助手固定导丝 3输尿管导管顶端剪掉 导丝扯直 套导管沿导丝置入肾盂 4撤导丝 留置导尿 轻拉导尿管后将导管和尿管固定在一起 输尿管内有结石怎么办 击碎 不必钳取 任其退回肾盂 肾盂出口有结石怎么办 不影响置管 不管 影响置管 适当边缘碎石 管通过即可 经皮肾穿刺 超声定位用手触摸12肋尖探头轻压皮肤有导向器最好避开胸膜结肠 穿刺进针过程嘱咐患者憋住气 固定肾进针过程尽可能监测到针道针尖如穿刺过程中针道偏离虽进入集合系统但位置不满意 不勉强重穿 穿刺过程中看不到针尖怎么办 根据超声引导线记住深度角度皮肤位点盲穿出尿即可穿刺手法 一手拿探头一手握针尾 刺到结石怎么办 旋转针体 利于针尖突破内壁穿刺过程中都要由下方导管持续注水拔出针芯见清亮或淡血性尿液 成功见较浓鲜血 拔针重穿 松开手撤掉导向器后重新观察针道角度并记住放置弯头导丝 比针道多出10公分左右即可太长 针道屈曲太短 易滑脱 准备划线笔拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记 确保深度不变每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油 防手打滑 扩张手法左手轻握刻度线处右手紧握筋膜扩张器末端F10号以下筋膜扩张器较软较尖 沿针道直推大号较硬扩张器 旋转推进 由小到大5个扩张器用135三根 简化过程经验 不易撕裂肾实质 扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到 相信刻度观察尿液流出情况如果不流尿可再试行推进0 5 1厘米 消除弹性因素推进前轻活动导丝 避免过深 扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直不要怕滑脱往里送导丝 造成通道屈曲滑出不长 不干扰滑出较长 拔出重新穿刺 穿出是脓尿怎么办 放置造瘘管抗感染2期处理结石 金属扩张器 一样每根都划线标记刻度长探杆一定要由助手握紧 扩张过程中保持深度角度不变金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉 探杆一定要保持深度不变小号扩张器可一下套入2 3根 因为通道已经用筋膜扩张器扩至F14号了 简化过程 较粗扩张器旋转推进金属工作鞘的推入会需要较大的力气 要左手握紧刻度处 右手握紧末端双手用力旋入 不可盲目越过刻度线深推 探杆前端卡不住工作鞘 金属边缘锐利 工作鞘置入后撤金属扩张器 留置弯头导丝肾镜置入 观察 情况1工作鞘未达集合系统内 调整方法 沿导丝肾镜前行进入肾盂 再拿肾镜当探杆 直视下将工作鞘推入肾盂 情况2出血多看不清处理方法 停止下方注水 关闭工作鞘侧孔 用拇指堵住工作通道5 10分钟后多可好转 不行可再试 无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式 不指望止血药物 无实质作用 情况3铸型结石充满肾盂 集合系统内边缘出血 处理方法 快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂 工作鞘侧壁多可压住出血 此时用气压弹道碎石 效率快不穿孔 碎石 见石就碎个人偏好先用气压弹道 效率快成就感坚硬结石用钬激光后用EMS清石 年轻患者镜体可摆动较大 肾弹性好 不易撕裂70岁以上尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大 不强求清石率 取石 多数碎块可由工作鞘冲出钳夹EMS清石系统 置双J管方法 沿输尿管导管找输尿管起始端置入斑马导丝达膀胱 套双J管用推杆推入 用取物钳子调整末端位置 置导丝过程中助手轻拉下方导尿管 防止导丝进入尿道 置管困难处理 情况1能看到导管将导管前端钳夹拉入工作鞘内 将斑马导丝插入导管内推进 估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管 再继续推进导丝入膀胱 防止导丝入尿道 引导置双J管 情况2看见导管角度关系无法将导管引入工作鞘 撤工作鞘 留置造瘘管 翻身由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂 拔出导管 套双J管 推杆推入