OHSS综合诊治.ppt

卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗 医源性疾病 与卵巢刺激 Gn HCG 有关 总发生率约20 中重度发生率约1 10 偶见自然妊娠OHSS 葡萄糖 多胎等 自限性疾病 若未妊娠 及时支持治疗 临床症状会在HCG注射日后10 14d自行缓解 但妊娠者可持续2 3月 临床表现 胃肠道不适 腹胀 卵巢增大 腹水 胸水 少尿 严重时可致死 血栓栓塞 多脏器功能衰竭 循环衰竭 ARDS 卵巢过度刺激综合征 OvarianHyperstimulationSyndrome OHSS OHSS发病时间 Lyons于1994年第一次描述 早发型 HCG诱导排卵后3 7d 排卵触发剂量外源HCG作用 晚发型 HCG注射12天后发生 妊娠后内源性HCG作用 特别是多胎 腹腔筋膜室综合症 脏器功能失调 胸闷气急肢体疼痛 胸闷气急 少尿 腹胀恶心 病理生理 临床表现 Golan分类法 2003年美国生殖医学医师协会推荐分类 MildWorseningSerious 腹部疼痛伴有以下任一或更多情况 体重迅速增加 张力性腹水 血液动力学不稳定 呼吸受迫 进行性少尿 实验室异常 HCT 45 白细胞计数 15000 钠浓度5 0 肝酶升高 血清肌酐升高1 2mg dL重症病人需住院治疗 OHSS高危因素 Navot 年轻 35岁 PCOS身材瘦小高E2 5000pg ml 14580pmol ml 高卵泡数 15 20个妊娠状态黄体期hCG维持OHSS病史 治疗 治疗目的 原则 纠正病理进程 缓解症状 防范并发症严密监测三大要点液体支持胸腹水处理血栓预防 严密监测 主诉 是否胸闷气急 四肢疼痛 腹痛等每日记录24h出入量 测腹围 体重B超观察胸水 腹水情况测定肝肾功能 血液浓缩情况 凝血功能必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞 肺栓塞 血HCG检查明确妊娠与否腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转 卵巢破裂 急性腹腔内出血 液体管理 扩容 保持胶体渗透压 纠正低血容量和少尿重度OHSS入院时低血容量状态 先给予1000ml生理盐水静滴如肾脏反应良好 尿量50ml以上 继续给予低分子右旋糖苷 125 150ml h如肾脏反应不良 改用白蛋白 25 白蛋白100 200ml d血浆要密切监测红细胞比容 尿量的变化电解质平衡慎用含钾液体 平衡液纠正低钙 关于少尿 OHSS中 少尿的原因是低血容量 正确治疗 补充血容量不要首先使用速尿 以免加重血液浓缩 当HCT 38 血液动力学稳定情况下 20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体 胸腹水处理 腹水 适时腹腔穿刺指征 呼吸困难腹胀明显肾功能受损 大量腹水可影响肾静脉回流 放液时注意心率 血压 如稳定一次可放液 3000ml置管 中心静脉导管腹腔留置 腹水超滤回输 胸水 放腹水后 胸腔积液症状可改善 必要时胸腔穿刺 改善血管通透性 膜稳定性 前列腺素拮抗剂 吲哚美辛 妊娠者禁用 糖皮质激素 强的松龙5mgtid 减少毛细血管渗出 妊娠者 抗组胺药物 扑尔敏 H 1受体阻断剂 有助维持膜稳定性 有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关 有待进一步研究 血栓预防 肝素应用高凝倾向 血栓形成高危因素者 预防性用低分子肝素钙 4100IU bid未妊娠患者至OHSS缓解后 妊娠妇女建议至妊娠 个月 或者更长 保持足够血容量鼓励活动 弹力袜注意监测 症状 体征 血凝 B超等 其他 肝功能异常 护肝 纠正低蛋白血症肾功能异常 改善肾灌注 维持尿量 800 1000ml d 肾衰者 补充血容量前提下 多巴胺5mg kg min扩张肾血管皮神经炎 改善静脉回流 对症支持会阴水肿 硫酸镁湿敷 腹腔穿刺后 降低腹腔内压 改善静脉回流可缓解水肿 新药物 GnRHant 显著的溶黄体作用 取卵后3天开始应用能减少OHSS发生概率 已出现重度OHSS症状者 移植囊胚同时应用GnRHant和外源性补充E P并未减少妊娠率和增加流产率 同时OHSS缓解 妊娠合并OHSS的处理 黄体支持治疗 避免使用HCG多胎妊娠必要时应及时减胎对极严重的OHSS患者 应采用人工流产终止妊娠 OHSS并发卵巢 附件扭转 重在预防 避免剧烈体位变动严密监测腹痛主诉 及时诊断 腔镜手术 预防 1 小心选择超排卵的对象 警惕可能发生过度刺激征的高危因素 2 如考虑仍有发生OHSS的风险 可考虑不注射HCG 直接取卵 行卵细胞体外成熟 IVM 3 全胚冷冻 4 单囊胚移植 子宫内膜更加同步 4 加强排卵诱发过程雌二醇水平和B超监测 及时调整促性腺激素的用量 因为OHSS总是在注射HCG之后3 7天出现的 对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCG Coasting疗法 当血清E2水平大于2500 6000pg ml 20 30 的主导卵泡直径在15 18mm 总卵泡数大于20 30个时 停用Gn 此时应每天监测E2和卵泡直径 当E2值下降到3000 4000pg ml时 一般2 3天 即开始注射HCG Coasting开始太早 会导致E2水平降得过低 导致最后只能取到低质量的卵子 影响临床妊娠结局 开始时间太迟 大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成 不能很好的预防或降低OHSS的发生 拮抗剂方案 自然LH峰 自然LH峰分为3个时相 上升14h左右 平台14h左右 下降约20h左右 总共持续约48h HCG诱发排卵 HCG在体内半衰期约32 33h 在20h左右达最高浓度 肌注8d后仍能检测到 使用后7 10天仍可支持黄体 GnRHa诱发排卵 GnRHa竞争结合GnRH受体 诱发内源性LH和FSH峰 5h可达峰值 持续时间一般约为24h 拮抗剂方案 在拮抗剂方案中 使用GnRHa诱发排卵更容易导致黄体功能不足