脊髓损伤康复.ppt

沪东医院康复医学科张辉 脊髓损伤的康复 灰质 位于中央呈蝴蝶状前角 运动神经元侧角 与植物神经有关后角 与痛 温 触觉有关白质 上行 下行纤维 前索侧索后索 脊髓内部结构 灰质 白质 1 薄束与楔束2 脊髓小脑束3 脊髓丘脑束4 脊髓网状束 维持意识和觉醒 5 脊髓顶盖束 类似脊髓丘脑束 6 脊髓前庭束 类似脊髓小脑后束 7 脊髓皮质束 传入浅反射 8 脊髓脑桥束 传入浅反射 上行传导束 9 内脏感觉束 内脏感觉纤维沿后根进入脊髓 在后索内上行至丘脑传递膀胱 直肠的感觉纤维 如切断双侧前外侧索后 直肠和膀胱的感觉依然存在 脊髓丘脑束 在白质前连合处分为两部分一部分位于侧索发生交叉传导痛温觉 形成脊髓丘脑侧束一部分位于前索部分交叉传导触压觉 形成脊髓丘脑前束 脊髓小脑束 分为后束和前束 经小脑上下脚传至小脑蚓部皮层 与运动和姿态的调节有关将下肢和躯干下部的非意识性本体感觉冲动以及皮肤触觉冲动传递至小脑皮质前束所传递的信息与整个下肢的运动和姿势有关后束传递的信息与下肢个别肌肉的精细运动和姿势有关 下行传导束管理骨骼肌的下行纤维 皮质脊髓束 锥体系 皮质核 脑干 束 锥体外系 红核脊髓束 前庭脊髓束 顶盖脊髓束 网状脊髓束 橄榄脊髓束 内侧纵束 皮质脊髓束 起源于中央前回和其他一些皮质 下行至延髓锥体交叉其中大部分 约75 90 纤维交叉至对侧 称皮质脊髓侧束少量未交叉的纤维在同侧下行称皮质脊髓前束另有少量不交叉的纤维沿同侧外侧索下行 称Barne前外侧束 皮质脊髓侧束 在脊髓外侧索后部下行 达骶髓 约S4 终于同侧灰质 来自额叶的纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元 主要支配肢体远端小肌肉 相突触纤维排列由内向外 颈 胸 腰 骶 上肢 躯干 下肢 2 皮质脊髓前束 在前索最内侧下行 大多数纤维经白质前连合交叉终于对侧前角细胞 部分纤维始终不交叉而终止于同侧前角细胞 此束仅存在于脊髓中胸部以上 3 Barne前外侧束 由不交叉的纤维组成 沿侧束的前外侧部下降 大部分纤维终于颈髓前角 小部分纤维可达腰 骶髓前角 支配上 下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维 而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后 出现同侧损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪 而躯干肌不瘫痪 红核脊髓束 起自中脑红核 纤维交叉至对侧 在脊髓外侧索内下行止于灰质 仅投射至上3个颈髓段 支配屈肌前庭脊髓束 起于前庭神经外侧核 在同侧前索外侧部下行 止于灰质 主要兴奋躯干和肢体的伸肌网状脊髓束 起自脑桥和延髓的网状结构 大部分在同侧下行于白质前索和外侧索前内侧部 主要参与对躯干和肢体近端肌运动的控制 顶盖脊髓束 起自中脑上丘 于中脑水管周围灰质腹侧经被盖背侧交叉 在前索内下行 止于上段颈髓 兴奋对侧颈肌 抑制同侧颈肌活动 使头转向对侧完成视觉 听觉的反射活动内侧纵束 来自前庭神经核 行于前索 主要是协调眼球的运动和头 颈部的运动 头部姿势 下行内脏通路 主要来自下丘脑和脑干的有关核团及网状结构 下行纤维将冲动传至交感和S2 4副交感神经的节前神经元 侧角 包括整个胸段 骶3 5 T1 12 交感神经有关 交感神经节前神经元 瞳孔扩大肌 眼眶肌 睑板肌 含接睫状脊髓中枢 C8 T1 2 颈交感神经节 颈内动脉壁上交感丛 颈外动脉壁上交感丛 三叉神经分布 颜面部血管 汗腺 表现Horner ssyndrom C8 T2损害 瞳孔变小 眼睑轻垂 眼球下陷 血管扩张 肤热 排汗障碍 S3 5 副交感神经节前神经元 排尿 排便脊髓中枢 支配膀胱 直肠 性腺 尚有支配内脏及腺体功能的作用 下行纤维 皮质脊髓前束前庭脊髓束顶盖脊髓束橄榄脊髓束上行纤维 脊髓丘脑前束 白质 前索 前正中裂与前外测沟之间 侧索下行纤维 皮质脊髓侧束上行纤维 脊髓小脑前 后束 传导四肢和躯干部非意识性本体感觉及皮肤触觉 上行经小脑上 前束 下 后束 脚终于小脑蚓部皮质 脊髓顶盖束脊髓丘脑侧束 后索 上行止于延髓的薄束核和楔束核 传导本体感觉 深感觉 如腱 关节 震动 精细触觉 薄束 内侧 T4以下楔束 外测 T4以上 脊髓内上下行纤维有一定排列序 分析髓内外肿瘤有参考意义 锥体束在侧索自内向外顺序为 上肢 躯干 下肢 颈 胸 腰 骶 薄束 楔束在后索自内向外顺序为 薄束在内 楔束在外 薄束在第4胸节以下占据后索的全部 在胸4以上只占据后索的内侧部 楔束位于后索的外侧部 骶 腰 胸 颈 概述 脊髓损伤 spinalcordinjury SCI 由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害 造成损伤水平以下脊髓功能的障碍 1 运动障碍2 感觉障碍3 自主神经障碍 致病因素 外伤性交通事故 撞车 翻车 急刹车高空坠落 建筑 自杀 意外运动损伤 体操 跳水暴力 刀刃刺伤 弹片贯穿 棍棒打击非外伤性发育性病因 脊柱侧弯 脊椎裂 脊椎滑脱等获得性病因 感染 肿瘤 脊柱退化性 代谢性及血管性 医源性疾病 脊髓损伤临床特征 一 感觉障碍 截瘫平面以下感觉消失或减退 完全性截瘫患者鞍区感觉消失 二 运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降 运动障碍可造成关节挛缩 造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍 三 反射障碍 脊髓休克期 中枢反射消失 休克期之后反射亢进和病理反射 四 括约肌功能障碍 尿储留 尿失禁及反射性排尿 可出现腹泻 便秘或大便失禁 五 其他功能障碍 呼吸困难 排痰困难 体温调节障碍 低血压或相对性缓脉 可有阳痿 月经失调等 分类按脊髓损伤病因分类外伤性非外伤性按脊髓损伤部位分类四肢瘫截瘫按脊髓损伤程度分类完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 完全性脊髓损伤 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉和运动功能完全丧失 骶段 S4 5 的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉 运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩 不完全性脊髓损伤 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉和运动功能部分存留中央束综合征半切综合征前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡 1第一 二颈脊髓损伤患者多数立即死亡 能到医院就诊者只有下列神经病学改变 运动改变第一 二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌 当其受伤时 会影响这些肌肉功能 感觉改变第一 二颈神经的前支参与构成枕大神经 枕小神经及耳大神经 当寰枢推骨折 脱位 齿状突骨折时 患者可感到耳部及枕部疼痛 麻木 检查时可发现有局部痛觉过敏或减退2第三颈脊髓损伤该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌 损伤后不能进行自主呼吸 伤员多于受伤后立即死亡 常见的损伤原因为绞刑骨折 即第二至第三颈椎脱位 第二颈椎双侧椎弓骨折 这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起 临床表现 颈髓损伤 3第四颈脊髓损伤 运动改变患者为完全性四肢瘫痪 膈肌受第三至第五颈神经支配 第四颈脊髓节段损伤后 创伤性反应也往往波及到第三颈神经 故患者的自主呼吸丧失 创伤性反应消退后 膈肌机能可望恢复而行自主呼吸 但呼吸仍较微弱 感觉改变锁骨平面以下的感觉消失 其他如括约肌功能 性机能 血管运动 体温调节机能等均消失4第五颈脊髓损伤损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响 患者膈肌功能很差 加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难 运动改变双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧 肩部则因有提肩胛肌 斜方肌的牵拉而能耸肩 感觉改变患者除颈部及上臂前方一个三角区以外 所有感觉全部消失 反射改变患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外 其余腱反射全部消失 5第六颈脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响 呼吸功能可受到明显干扰 运动改变胸大肌 背阔肌 肩胛下肌 三头肌瘫痪 肘部失去伸展功能 提肩胛肌 斜方肌 三角肌及肱二头肌仍可收缩 因而患者的肩部可抬高 上臂可外展90度 前臂屈曲 手放在头部附近 桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害 而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指 躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态 感觉感变上肢的感觉 除上臂外侧 前臂背外侧的一部分以外 上肢其余部分均有感觉缺失现象 反射改变肱二头肌 肱桡肌反射均正常 肱三头肌反射消失 6第七颈脊髓损伤伤后膈神经机能正常 患者腹式呼吸 远动改变上肢轻度外展 前臂屈曲于胸前 腕可向桡侧偏位 伸指总肌肌力减弱 其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显 旋前圆肌 桡侧屈腕肌 屈指深肌 屈指浅肌 屈拇长肌均显力弱 故手呈半握状态 肱二头肌肌力正常 感觉改变躯干 下肢 上臂 前臂内侧 手的尺侧3个手指 有时示指有感觉障碍 反射改变肱二头肌反射 桡骨膜反射均存在 三头肌反射消失或减退 7第八颈脊髓损伤患者可见有单侧的或双侧Horner氏征 由卧位改为直立位时 可出现血管运动障碍 即位置性低血压 经过锻炼以后 此种现象可消失 运动改变屈拇长肌 伸拇短肌 骨间肌 蚓状肌 对掌肌 对指肌肌力减弱或消失 外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手 感觉改变感觉障碍范围包括4 5指 小鱼际及前臂内侧 躯干及下肢 反射改变三头肌反射及腹壁 提睾反射 膝腱 跟腱反射有障碍8第一胸脊髓损伤Horner氏征阳性 面部 颈部 上臂不出汗 远动改变拇收肌 骨间肌 蚓状肌部分瘫痪 拇展短肌完全无功能 肋间肌及下肢瘫痪 感觉改变感觉障碍发生在上臂远端内侧 前臂之内侧 躯干及下肢 反射改变上肢无反射改变 腹壁反射 提睾反射 膝腱反射 跟腱反射有障碍 胸髓损伤仅影响部分肋间肌 对呼吸功能影响不大 交感神经障碍的平面也相应下降 体温失调也较轻微 主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪 以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱1上胸段 第二至第五 脊髓损伤患者仍可呈腹式呼吸 损伤平面越低 对肋间肌的影响越小 呼吸功能就越好 除有截瘫及括约肌失控症状以外 尚有血管运动障碍 患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥 运动改变损伤平面以下的肋间肌 腹肌 躯干及下肢麻痹 呈截瘫状 感觉改变损伤平面以下感觉消失 反射改变腹壁反射 提睾反射 膝腱反射及跟腱反射发生障碍 2下胸段 第六至第十二 脊髓损伤 运动改变在第六至第九胸脊髓受伤时 上段腹直肌的神经支配未受损害 具有收缩功能 而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能 在第十胸脊髓节段以下损伤时 由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪 患者咳嗽时腹压增高 下腹部向外膨出 下肢呈截瘫状态 感觉改变第六胸脊髓受伤时为剑突水平 第七 第八胸脊髓为肋下 第九胸脊髓为上腹部 第十胸脊髓平脐 第十一胸脊髓为下腹部 第十二胸脊髓为腹股沟 反射改变上 中 下腹壁反射中枢分别为胸7 8 胸9 10 胸11 12节段 腰髓及腰膨大损伤1第一腰脊髓损伤 运动改变腰部肌肉力量减弱 下肢肌肉瘫痪 其中包括提睾肌 髂腰肌 缝匠肌以及髋关节的外展肌 膀胱 直肠的括约肌不能自主控制 感觉改变整个下肢 腹股沟 臀部及会阴部均有感觉障碍 反射改变提睾反射 膝腱反射 跟腱反射 足跖反射均消失2第二腰脊髓损伤 运动改变髂腰肌及缝匠肌肌力减弱 股薄肌隐约可见有收缩 下肢其余肌肉瘫痪 肛门 直肠括约肌失控 感觉改变除大腿上1 3感觉改变以外 整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失 反射改变提睾反射 腹壁反射阳性 膝腱反射 跟腱反射 足跖反射障碍 3第三腰脊髓损伤 运动改变下肢呈外旋畸形 股直肌力弱导致伸膝力量弱 膝关节以下肌肉瘫痪 感觉改变大腿中下1 3交界处平面以下及鞍区感觉缺失 反射改变膝腱反射消失或明显减退 跟腱反射及跖屈反射阴性 提睾反射可引出4第四腰脊髓损伤 运动改变患者可勉强站立 行走 但由于臀中肌力弱 患者步态不稳 极似先天性髋关节脱位患者的鸭步 上楼困难 足的跖屈和外翻功能消失 但背屈和内翻功能存在 膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能 感觉改变鞍区及小腿以下感觉缺失 反射改变膝腱反射消失或减弱 5第五腰脊髓损伤 运动改变因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌 故患者髋关节呈屈曲内收畸形 严重者可脱位 又由于股二头肌 半腱肌 半膜肌的肌力弱或瘫痪 可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形 此外 由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱 患者行走时呈摇摆步态 胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌 小腿三头肌瘫痪 可导致马蹄内翻足 括约肌失控 感觉改变足背 小腿外侧及偏后方 鞍区感觉缺失 反射改变膝腱反射正常 跟腱反射消失6第一骶脊髓损伤 运动改变小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力 大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力 半腱肌 半膜肌肌力减弱 膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能 感觉改变跖面 足外侧 小腿外侧 大腿后侧及鞍区感觉减退 反射改变膝腱反射存在 跟腱反射消失 7第二骶脊髓损伤 运动改变屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪 患者不能用足尖站立 由于足之内在小肌肉瘫痪 足趾呈爪状 括约肌失控 感觉改变小腿后上方及大路后外侧 足之跖面及鞍区感觉缺失 反射改变跟腱反射可能减弱8脊髓圆锥损伤骶髓3 5和尾节称脊髓圆锥 损伤后 会阴部皮肤感觉减退或消失 呈马鞍状分布 由于膀胱逼尿肌受骶2 4支配 可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱 形成充盈性尿失禁 大便也失去控制 有性机能障碍 肛门反射和球海绵体反射消失 腰膨大在圆锥以上 故下肢功能无影响 横向定位 脊髓不全性损伤 1中央性脊髓损伤综合征这是最常见的不全损伤 症状特点为 上肢与下肢的瘫痪程度不一 上肢重下肢轻 或者单有上肢损伤 在损伤节段平面以下 可有感觉过敏或感觉减退 也可能人触觉障碍及深感觉障碍 有的出现膀胱功能障碍 其恢复过程是 下肢运动功能首先恢复 膀胱功能次之 最后为上肢运动功能 而以手指功能恢复最慢 感觉的恢复则没有一定顺序 2脊髓半切综合征也称Brown Sequard综合征 损伤水平以下 同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍 而对侧痛觉和温度觉障碍 但触觉功能无影响 由于一侧骶神经尚完整 故大小便功能仍正常 如第一至第二胸脊髓节段受伤 同侧颜面 头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征 即瞳孔缩小 睑裂变窄和眼球内陷 此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段 而腰段及骶段则很少见3前侧脊髓综合征可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致 也可由中央动脉分支的损伤或被压所致 脊髓灰质对缺血比白质敏感 在损伤 压迫或缺血条件下 前角运动神经细胞较易发生选择性损伤 它好发于颈髓下段和胸髓上段 在颈髓 主要表现为四肢瘫痪 在损伤节段平面以下的痛觉 温觉减退而位置觉 震动觉正常 会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉 在不全损伤中 其预后最坏 4脊髓后方损伤综合征多见于颈椎于过伸位受伤者 系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致 脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累 其临床症状以感觉丧失为主 亦可表现为神经刺激症状 即在损伤节段平面以下有对称性颈部 上肢与躯干的疼痛和烧灼感5马尾 圆锥损伤综合征由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致 主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤 临床特点 支配区肌肉下运动神经元瘫痪 表现为弛缓性瘫痪 因神经纤维排列紧密 故损伤后其支配区所有感觉丧失 骶部反射部分或全部丧失 膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪 因括约肌张力降低 出现大小便失禁 马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生 甚至完全恢复 但损伤重或完全断裂则不易自愈 康复评定 美国脊髓损伤学会 AmericaSpinalInjuryAssociation ASIA 国际脊髓学会 InternationalSpinalCordSociety ISC0S 2011版 脊髓损伤神经学分类国际标准 脊髓节段与椎骨对应关系 C1 C4与同序数椎骨同高C5 T4与同序数椎骨的上一节椎体平对T5 T8与同序数椎骨的上二节椎体平对T9 T12与同序数椎骨的上三节椎体平对L1 L5平对第10 12胸椎体骶髓和尾髓平对第1腰椎体 一 脊髓损伤的水平 1 运动水平 脊髓损伤后 保持运动功能 肌力3级或以上 的最低脊髓神经节段 肌节 称为运动水平 肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布 运动水平之上的肌节肌力评分应为5级运动水平左 右可以不同运动评分 ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌 MMT法肌力分0 5级 正常运动功能总评分为100分 右侧关键肌左侧51C5肱二头肌 屈肘肌 552C6桡侧伸腕肌 伸腕肌 553C7肱三头肌 伸肘肌 554C8指深屈肌 中指屈指肌 555T1小指外展肌556L2髋腰肌 屈髋肌 557L3股四头肌 伸膝肌 558L4胫前肌 踝背伸肌 559L5拇长伸肌 伸趾肌 5510S1腓肠肌 踝跖屈肌 5 运动功能评分 2 感觉水平 脊髓损伤后 保持正常感觉功能 痛温 触压及本体感觉 的最低脊髓节段 皮节 为感觉水平皮节分布参照脊神经皮肤感觉节段分布 感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失 也可有感觉异常 脊髓损伤后 左 右侧感觉水平可有不同感觉评分 正常感觉功能 痛觉 触觉 评2分 异常1分 消失0分 每一脊髓节段一侧正常共4分ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点 正常感觉功能总评分224分 感觉功能评分 二 脊髓损伤程度 1 完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉 运动功能的完全丧失 称完全性脊髓损伤骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉 运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩2 不完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 仍有运动 感觉功能存留 称不完全性脊髓损伤 三 ASIA残损指数分级 截瘫患者采用改良的Barthel评定量表 Modifiedbarthelindex MBI 四肢瘫患者采用四肢瘫功能指数法 Quadeiplegicindexoffunction QIF 功能独立性测量 FIM 四 ADL能力评定 截瘫患者ADL评分 MBI 四肢瘫功能指数评分 QIF 五 其他功能评定 躯体功能评定 痉挛ROM评定 泌尿与性功能评定 心肺功能评定 疼痛评定等心理评定 包括心理状态评定 性格评定等社会功能评定 包括就业能力评定 独立能力评定等 SCI后疼痛 幻觉痛 SCI后感觉传入的缺失促使脑干的下行抑制系统 疼痛的皮质下中枢 丘脑及网状结构 的抑制作用减弱 或丧失 及伤前大脑对痛觉记忆的神经基质激活 可使由躯体感觉 内脏感觉及交感神经等诸传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元池的长时的异常疼痛放电模式 传入到皮层引起痛觉 从自理生活角度分析C4为完全不能自理C5和C6只能部分自理C7基本上能自理从轮椅能否独立的角度分析C8以下均能独立从步行功能角度分析T3 T12能治疗性步行L1 L2能家庭功能性步行L3 L5能社区功能性步行完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区 神经根逃逸 脊髓损伤平面和功能预后关系的评定 脊髓损伤平面与功能预后的关系 一 脊髓损伤康复各期的康复原则 1 早期康复 1 急性不稳定期 卧床期 伤后约2 4周之内 患者需要卧床和必要的制动 2 急性稳定期 伤后约4 8周左右 患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练 3 恢复早期 损伤后2 3月 同上2 中后期康复损伤后3月以后 在早期康复训练的基础上开始进行对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练 对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练 二 脊髓损伤康复治疗 1 早期康复训练措施 早期康复训练的目标是预防并发症在此期临床治疗与康复治疗同时进行 如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症 在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益 早期康复训练措施 急性不稳定期 卧床期 急性稳定期 轮椅期 床上ROM训练ROM训练和肌力增强训练床上肌力增强训练膀胱功能训练呼吸功能训练坐位平衡训练膀胱功能训练斜台站立训练床上体位变换训练轮椅使用训练 C6以上电动轮椅 初步转移训练 床 轮椅 平台 初步生活自理训练C6以下 进食 洗漱 穿衣C8以下 进食 洗漱 穿衣 排便 1 关节活动度训练 应在入院后首日开始进行 有助于保持关节活动度 防止关节畸形 促进肢体血液循环 防止肌肉和关节挛缩Bromley认为 从脊髓损伤急性休克期开始 直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止 被动关节活动训练每日应进行两次 每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上 各大关节如肩 肘 髋 膝 踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要 2 肌力训练 在保持脊柱稳定的原则下 所有能主动运动的肌肉都应当运动 以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降 在不影响脊柱稳定的条件下 胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练在脊柱稳定期 可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等 3 呼吸功能训练 包括胸式呼吸 胸腰段损伤 和腹式呼吸训练 颈段损伤 呼吸肌训练 体位排痰训练等 颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练 每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动 防止肋椎关节或肋横关节粘连 但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用 4 膀胱功能训练 在急救阶段 因需要输液难以控制入量应使用留置尿管 在停止静脉补液之后 开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练 5 起坐训练 摇起床头 逐渐增加角度和时间 一般隔1 2天增加10 如头晕可再放低 注意保护 防止歪倒及起立性低血压起坐的顺序为靠坐 扶坐 自坐 床边坐 能坐起20分钟时可坐位进餐 也可利用吊带练习坐起 图5 5 6 翻身训练 向左侧翻时 先将右腿放在左腿上 向左翻转上身成半侧卧位 扭转身体呈俯卧位患者进行床上侧方移动时 先移头肩向一侧 如向右 两手抱自己的腰向右移 再分别抱右腿 左腿右移 或利用惯性翻身 图5 6 7 坐位练习 首先练习屈髋 伸膝坐位 身体需稍前屈 先由别人辅助做 后独立完成 之后 使躯干向前 后 左 右倾斜 做坐位平衡训练 进行坐位投球练习及平衡体操为完成转移 床 轮椅 便器 动作 必须坐稳 撑起动作的练习 即伸膝坐位 躯干前倾 手掌贴床 伸肘使臀部离床并向后提起 很重要 一般C7以下损伤可完成 开始时可由治疗师辅助拖起臀部 以后逐渐减去辅助 还可使用双侧支撑器 以后逐渐脱离 2 中后期康复治疗 1 进一步强化肌力 平衡等体能性训练 2 根据康复目标进行轮椅训练 使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧 3 强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯 以预防压疮的发生 4 对有可能恢复站立或步行的患者 应配带相应下肢支具进行站立和步行训练 包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练 5 对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练 四肢瘫 T1以上损伤 截瘫 T2以下损伤 肌力增强训练肌力增强训练耐力训练耐力训练轮椅活动 轮椅操纵训练轮椅活动 轮椅操纵训练上肢支具 自助具应用训练下肢支具应用训练治疗性站立 步行训练 T2 T12 应用KAFO及腋拐 功能性步行训练 L1 L4 L1 2应用KAFO L3以下AFO 中后期康复治疗内容 1 轮椅训练 包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面 被动起坐能保持15至30分钟者 可在辅助下乘坐轮椅 C7以下损伤用撑起动作完成向前 向后移动来上下轮椅 图5 9 驱动轮椅训练包括在不同路面的训练 应注意训练患者熟练掌握闸的使用 以保证转移动作 驾驶轮椅进行及上下台阶等动作的安全性 2 步行训练 T12以上完全性脊髓损伤是否进行此项训练 目前尚有分歧 有人认为应重点训练轮椅的使用 但站立和步行训练可强化背阔肌为主的躯干肌 增强体力 对患者心理上也有鼓励作用 因而还是一项重要的训练项目对不完全性损伤 该训练更应重视 很多病人可能通过训练借助拐 支具以至于不借助辅助器具行走 脊髓损伤治疗方法的制定 不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同 治疗方法也有所区别 下面以完全性损伤为例分述之 一 C4完全性损伤这类患者除头部能做自由活动外 四肢和躯干均不能活动 日常生活完全不能自理 完全需他人帮助由于这类患者头 口仍有功能 应训练他们用嘴咬住一根口棒或做其它活动由于呼吸肌大部分受损 应加强呼吸功能的训练 可通过做深呼吸 大声唱歌和说话来达到这一目的每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间 以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄 可采用斜床站立 逐渐抬高其角度 至接近90度为止每天都应由他人进行被动关节活动 四肢所有关节 以预防四肢及手足关节僵硬 每个关节每次活动10 15次 应为全关节范围活动 每天至少一次 二 C5完全性脊髓损伤这类患者肩关节能活动 肘关节能主动屈曲 但缺乏伸肘和腕 手所有功能 由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差 躯干和下肢完全瘫痪 不能独立翻身和坐起 自己不能穿戴辅助具 日常生活绝大部分需他人帮助对患者的训练主要有 增强肱二头肌 屈肘肌 的肌力 学习使用矮靠背轮椅 并在平地上自己驱动 有条件时可使用电动轮椅 学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压 可把勺子固定于患者手上 练习自己进食 呼吸功能训练 站立训练 关节活动训练同C4 三 C6完全性脊髓损伤这类患者缺乏伸肘 屈腕能力 手功能丧失 其余上肢功能基本正常 躯干和下肢完全瘫痪 肋间肌瘫痪 呼吸功能减弱患者能驱动轮椅 平地 可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套 以增大摩擦力 学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法 利用床栏能翻身 利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起 利用万能袖带可完成进食 梳洗 写字 打字 打电话等 此类患者能达到小部分生活自理 需中等量帮助对患者的训练 增强肱二头肌 屈肘 和桡侧伸腕肌 伸腕 的肌力 驱动轮椅的训练 单侧交替地给臀部减压 用肘勾住轮椅扶手 身体向同侧倾斜 使对侧减压 每半小时进行一次 每次15秒 利用床脚的绳梯从床上坐起 站立 呼吸 关节活动训练同C4 四 C7完全性脊髓损伤这类患者上肢功能基本正常 但由于手的内在肌神经支配不完整 抓握 释放和灵巧度有一定障碍 不能捏 下肢完全瘫痪 呼吸功能较差这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立 平地上能独立操作轮椅 在床上能自己翻身 坐起和在床上移动 能自己进食 穿 脱衣服和做个人卫生 自我导尿 能独立进行各种转移 此类患者能达到大部分生活自理 需少量帮助对患者的训练 上肢残存肌力增强训练 坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压 半小时一次 每次15秒 用滑板进行转移 关节活动 呼吸 站立训练同C4 五 C8 T2完全性脊髓损伤这类患者上肢功能完全正常 但不能控制躯干 双下肢完全瘫痪 呼吸功能较差此类患者能独立完成床上活动 转移 能驱动标准轮椅 上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石 可用后轮保持平衡 独立处理大小便 检查易损伤部位皮肤 能独立使用通讯工具 写字 更衣 能进行轻的家务劳动 日常生活完全自理 可从事坐位工作 可借助长下肢支具在平行棒内站立对患者的训练 加强上肢肌肉强度和耐力的训练 可通过使用哑铃 拉力器等各种器材来达到这一目的 坐位注意练习撑起减压动作 尽力进行各种轮椅技巧练习 以提高患者的适应能力 转移训练仍然必要 由于上肢功能完好 应进行适宜的职业训练 六 T3 T12完全性脊髓损伤这类患者上肢完全正常 肋间肌部分或全部正常 因而呼吸功能基本正常 躯干部分瘫痪 双下肢完全瘫痪此类患者生活完全能自理 能独立使用标准轮椅和完成转移动作 能进行一般的家务劳动 可从事坐位的工作 利用长下肢支具 拐 助行器或平衡棒做治疗性步行训练 此种步行虽无实用价值 但给患者能独立行走的感觉 使患者产生强大的心理支持 下肢负重可减缓骨质疏松的发生 下肢活动可改善血液 淋巴循环 促进二便排泄 减少对他人的依赖 因此应大力开展这项训练此类患者除C8 T2患者所做的训练之外 应主要进行站立和治疗性步行 其中包括使用长下肢支具 助行器 双腋拐 先在双杠内练习站立平衡和行走 然后在杠外练习行走 T6 T8练习迈至步 T9 T12练习迈越步 七 L1 L2完全性脊髓损伤这类患者上肢完全正常 躯干稳定 呼吸功能完全正常 下肢大部分肌肉瘫痪 他们能进行T3 T12患者的一切活动 能用长下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行 即能在家中用长或短下肢支具行走 距离短 速度慢 能上下楼梯 日常生活完全自理 在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅对患者的训练 患者练习用四点步态行走 这是一种很稳定的步态 练习从轮椅上独自站起 上下楼梯 身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起 这对借助支具和拐行走的患者非常重要 以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起 其他训练同T3 T12损伤的患者 八 L3及以下完全性脊髓损伤这类患者上肢和躯干完全正常 双下肢有部分肌肉瘫痪 用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力 L5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的对患者的训练 因这类患者残疾程度相对较轻 康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主 可利用沙袋 器械等各种方法来提高肌力 用双拐练习四点步态 用手杖练习行走 早期的训练方法同L1损伤的患者 脊髓损伤的其他康复 一 矫形器和辅具的使用二 心理康复三 中医康复四 文体娱乐五 康复护理 脊髓损伤患者的终生健康管理 一 呼吸功能障碍二 泌尿系统并发症三 压疮四 深静脉血栓 肺栓塞五 自主神经反射亢进六 疼痛及异位骨化等 终生健康管理 并发症治疗 脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类早期死亡发生于伤后1 2周内 多见于颈髓损伤 死亡原因为持续高热 低温 呼吸衰竭或心力衰竭等 晚期死亡则发生于数月或数年之后 多由压疮 尿路感染 呼吸道感染 营养衰竭等引起 颈髓 胸腰髓损伤均可发生晚期死亡早期和晚期死亡并无一定界限 绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症 但如能给以防治 又能给以良好的康复治疗 则患者非但可以长期存活 并能坐 立 行 甚至参加工作 可见防治并发症的重要性 1排尿障碍 神经源性膀胱 及其治疗1 持续引流与膀胱锻炼患者早期膀胱逼尿肌无力 尿液为内括约肌所阻不得排出 治疗以留置导尿管引流为好 最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复 1 2周后夹管 每四小时开放一次 夜间患者入睡后应保持开放 在导尿管开放期间 训练患者用双手按摩膀胱 尽量压出尿液2 预防泌尿道感染和结石长期留置导尿易发生膀胱挛缩和尿路感染及结石 拍高床头 多饮水 冲洗膀胱 清洁尿道口 更换导尿管 3 药物疗法 尿潴留刺激副交感神经使逼尿肌力量增强 内括约肌开放 以恢复排尿机能 抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿 可用肾上腺能受体抑制剂 用抑制尿道和括约肌痉挛药物 尿失禁膀胱逼尿肌痉挛 可用阿托品类药物等 膀胱内括约肌力弱 可将麻黄素与Ethinyloestrodiol配伍应用 膀胱内括约肌松弛 应用西药效果不佳 可试用中药缩泉丸或缩泉汤 4 手术疗法 经尿道内括约肌切开术下运动元性膀胱排尿障碍 于伤后6个月仍不能自行排尿者 上运动元性排尿障碍 膀胱内括约肌张力增高 排尿阻力增大 长期不得缓解者 尿道外括约肌切开术造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者 回肠代膀胱术发生膀胱挛缩者 可行回肠代膀胱术 以扩大膀肌容量 根除膀胱感染 减少排尿次数 尿转流术可做耻骨上膀胱造瘘术 患者一般情况不佳 尿路有梗阻合并肾盂积水 肾盂积脓 肾功能衰竭者可做肾造瘘术膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者 可行输尿管造瘘术 2体温异常及其治疗1 高热高热须与感染鉴别 由于交感神经已经麻痹 药物降温已属无用 以物理降温为主 采用酒精擦浴或在颈部 腋下 腹股沟等大血管走行部位放置冰袋 空调控制室温在20 22 之间2 低温与心力衰竭存在于颈髓横断患者 由于全身交感神经麻痹 皮下血管网舒张而不能收缩 大量体温散发体外 体温下降可达32 此时患者神情淡漠 必率减慢 每分钟只有50 余次 若体温继续下降至30 或以下 则将发生心律紊乱 而死于心力衰竭治疗以人工复温为主 升高室温 热水袋法 40 电热毯法 将输入的血液和液体预先加热法等 温度不宜升得过急过高 要徐徐升温至34 后依靠衣被保暖升温至36 以不超过37 为宜 3 压疮及其治疗压疮严重者可深达骨部 引起骨髓炎 面积较大 坏死较深的压疮 可使患者丢失大量蛋白质 造成营养不良 贫血 低蛋白血症 还可继发感染引起高热 食欲不振 毒血症 甚至发生败血症 导致患者死亡 1 压疮的预防 翻身日夜坚持2小时一次 按摩涂擦50 酒精或其他复方擦剂 边涂擦边按摩以促进局部血液循环 最后涂以滑石粉或六一散 防污染 2 压疮的治疗 解除压迫床褥要柔软 使用充气褥疮垫 勤于翻身 改善全身状况 3 局部伤口 一度压疮增加患者翻身次数 以滑石粉或50 酒精擦拭 并做轻手法按摩 二度压疮水疱未破者 用空针将水抽吸干净 水疱破溃已形成创面者于局部涂以1 龙胆紫或10 20 红汞酊 每天以红外线照射 三度压疮用外科手术方法剪除环死组织 局部换药以除去残留的坏死组织 待肉芽生长健康时 可行植皮木 四度压疮引流不畅者 需要切开伤口扩大引流 并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质 肉芽已经老化 创缘已有瘢痕形成 创面长期不愈合者 应该将伤口做放射状切开 以利新鲜肉芽生长 创面清洁但范围较大者 可做局部皮瓣转移术 4 呼吸衰竭及肺部感染的防治 1 坚持每2小时为患者翻身一次 2 口服化痰药 3 抗生素及 糜蛋白酶混合后雾化吸入 4 鼓励患者咳嗽 可压住其腹部以帮助咳嗽 5 嘱患者经常作深呼吸运动 6 切开气管截瘫平面在第四至第五颈椎以上者 呼吸微弱 气体交换量小 肺活量小于500ml者 可做预防性气管切开术截瘫平面较低 在观察过程中患者呼吸变得困难 且有进行性加重 肺活量下降至1000ml以下者 应尽早做气管切开术 5 排便障碍及其治疗 1 排便障碍肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失 肠蠕动减慢 直肠平滑肌松弛 致粪便潴留而便秘 由于毒索被吸收 患者可有腹胀 食欲不振 消化功能减退等症状 截瘫患者以便秘最为常见 便秘时 若有腹泻 则表现为大便失禁 2 便秘的治疗 饮食和药物疗法食谱中多含水 蔬菜和水果等 可口服缓泻剂及大便软化剂 镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动 应尽量避免使用 灌肠可用肥皂水或生理盐水灌肠 针灸或刺激扳机点如锤击尾骶部 手掏法用戴手套的手指伸入肛门掏出 训练排便反射对损伤已2 3个月的晚期截瘫患者应该每天让患者坐立 增加腹压 定时给以适当刺激 如按压肛门部及下腹部 以训练其排便反射 6 痉挛及其治疗痉挛是由损伤脊髓的远端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致 损伤平面以下反射弧高度兴奋 脊髓基本反射 包括牵张反射 屈肌反射 血压反射 膀胱反射 排便反射 阴茎勃起反射 亢进 脊髓损伤患者经过休克期 于伤后1 2个月逐渐出现痉挛 而于伤后3 4个月达到中等程度的痉挛 严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损 如尿路感染 结石 肛周脓肿 肛裂 压疮等 1 预防措施注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置 促进躯体伸张反射 避免屈曲性痉挛如颈段 上胸段脊髓损伤采取俯卧位 肢体被动活动和训练恢复直立位 有利于促进伸张反射 帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态 2 痉挛的治疗 药物治疗脊舒 妙纳 功能性电刺激应用于痉挛肌肉的拮抗肌 每日一次 闭孔神经切除术及内收肌切断术可缓解严重的内收肌痉挛 前根切除术适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛 脊髓前联合切断术限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围 并注意保留圆锥及其重要反射功能 7 深静脉血栓及肺栓塞 血流缓慢导致华法林或肝素抗凝治疗 溶栓治疗8 自主反射亢进 多发生T6损伤以上保持大小便通畅 避免刺激 9 康复治疗 1 物理治疗 按摩按摩时手法要轻 由远及近地对四肢各部位进行按摩 目的是防止肌肉萎缩 关节强直 改善局部血液循环 促进淋巴回流顺胃肠蠕动方向用手掌按摩 揉擦及深压 可促进胃肠蠕动助消化 顺结肠蠕动方向按摩促排便 顺耻骨上按摩促排尿对下肢的按摩 由足趾开始 依次为踝关节 膝关节及髋关节的屈伸动作 其次为髋关节的内收 外展及举高 并使其一侧足跟置于对侧膝部 然后沿小腿下滑直达踝部对上肢的按摩 应被动屈伸手指 握拳 并协助做腕 肘 肩诸关节的活动对痉挛性肢体做被动活动时 要有耐心 要缓慢地进行 切忌粗暴 以免发生软组织损伤 导致出血及日后的异位生骨 电疗对弛缓性瘫痪患者 电疗可防止肌肉萎缩及纤维变性 并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态 因电疗对痉挛性瘫痪患者无效 所以不宜采用 水疗热水浴有助于肌腱 肌肉 韧带的伸展 改善关节的活动度 减少痉挛 使组织变得柔软 2 功能锻炼在骨折愈合后 视病情的许可 在床架 支架 拐杖等器械的辅助下 加强锻炼 使患者可以起坐 站立 甚至步行 3 功能性电刺激又称人工脊髓原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动刺激可直接作用于肌肉 亦可作用于神经 电刺激可增强肌肉的有氧代谢 释放更多的活性酶 亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比 从而增强肌力 还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力此外 尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力 刺激股四头肌留负极于大腿前面上中交界处 诱导期可见