支气管哮喘的诊断和治疗(精)ppt课件.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗 陈嘉林北京协和医院 病例一 岁经商反复咳嗽 打喷涕 年 多在有异味或刺激性气体发作 可自行缓解 近 年咳嗽加重 有时伴气短 到户外空气新鲜或离开异味环境 分钟可缓解 咳嗽 气短加重 伴喘憋 天来诊 可能的诊断 支气管哮喘问诊注意的问题过敏史 环境 工作生活等 周期性反复发作夜间加重季节性和家族史 体征和实验室检查 双肺哮鸣音特点 呼气期为主的高调音 呼气相延长 实验室检查 目的 血常规胸部X线肺功能 几个概念 FVC 用力肺活量VC 肺活量FEV1 1秒量第1秒钟用力呼气容积FEV1 FVC 1秒率TLC 肺总量RV残气量 哮喘评价 肺功能 FEV1 FVC 70 正常 75 PEFR 晨间和晚间值 日夜间变异率 20 诊断哮喘的标准 峰值流速 PEF 图 GlobalInitiativeforAsthma 1995 600 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 时间 days PEF L afterbd beforebd uncontrolledasthmawithwithinandbetween dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator bd 诊断哮喘 肺功能 直接评价气流受限 发作期 支气管舒张可逆试验 峰值流速变异率间接评价气道高反应性 间期 气道激发试验 运动激发的气道反应性 儿童 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘的诊断 GlobalInitiativeforAsthma 鉴别诊断 慢性支气管炎和肺气肿心源性哮喘肺癌自发性气胸肺间质病高通气综合征 哮喘严重程度分级 间断发作 轻度持续 中度持续 重度持续 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘长期管理严重度分级 症状夜间症状PEF四级连续有症状频繁30 三级每日有症状 1次 周 预计值的60 中度持续每日应用b2激动剂30 二级 1次 周 2次 月 预计值的80 轻度持续但 预计值的80 间歇发作发作间歇无症状 PEF正常 变异率 20 病人出现任何一个严重度的征象 就足够将病人归入该一级内 哮喘 治疗 哮喘管理计划 6部分 教育 评价和监护哮喘 避免诱因 急性发作的治疗计划 规律随访 GlobalInitiativeforAsthma 建立个人诊治计划 四级哮喘治疗原则 四级 分级治疗一级 间断发作二级 轻度持续三级 中度持续四级 严重持续初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗 GlobalInitiativeforAsthma 1995 哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻 乃至无任何症状 包括夜间无症状使哮喘发作次数减至最少 甚至不发作FEV1和PEF接近正常或PEF变异率 20 吸入Beta2激动剂用量减至最少 乃至不用活动不受限制 与正常人一样生活 工作 学习所用药物副作用最小 乃至没有 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘用药原则 支气管扩张剂 不逆转气道炎症 气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘长期管理的阶梯疗法 快速缓解药物 四级 严重持续 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级 中度持续 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 但不能超过3 4次 天二级 轻度持续 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 不超过3 4次 天一级 间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 但不超过1次 周 哮喘长期管理的阶梯疗法 长期预防药物 一级 间歇发作 强调预防 按需给药 短效 2受体激动剂 运动前 接触过敏原等 哮喘长期管理的阶梯疗法 长期预防药物 二级 轻度持续 每日用药治疗 吸入型糖皮质激素200 500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱 可以考虑用抗白三烯药物 但它在治疗中的地位还未完全确定 哮喘长期管理的阶梯疗法 长期预防药物 三级 中度持续每日用药治疗 吸入型皮质激素 500微克或以上以及 长效支气管扩张剂 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低 中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好 考虑加用抗白三烯药物 尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防 哮喘长期管理的阶梯疗法 长期预防药物 四级 严重持续每日用药治疗 吸入型皮质激素800 2000微克或以上以及 长效支气管扩张剂 长效吸入型b2激动剂缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆 长期服用皮质激素片剂或糖浆 常用药物简介 2受体激动剂 舒张气管平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放短效 2激动剂 如沙丁胺醇 舒喘宁 通过 DI或干粉剂吸入 通常5 10分钟即可见效 疗效维持4 8小时 全身不良反应 心悸 骨骼肌震 低血钾 较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作预防运动性哮喘 应按需间歇使用 轻度以上哮喘性发作 每天使用短效激动剂的次数 剂量需增加方能控制病情 提示哮喘加重 此时切忌过分或盲目地增加 2激动剂的次数 2受体激动剂 过量可引起危及生命的心律紊乱 需要合用糖皮质激素 新一代长效 2激动剂 salmeterol和formoterol 吸入后药物作用持续 12个小时 适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者 哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用 DI时可将0 5 沙丁胺醇溶液 ml用生理盐水稀释为0 1 的溶液 以压缩空气 时给O2 或压缩O2为动力吸入给药 0 1 0 2ml mim 口服 2受体激动剂 服药后15 30分钟起效 沙丁胺醇或叔定喘宁 一般用量0 1 0 25mg 每日 次 疗效维持4 6小时心悸 骨赂肌震颤等不良反应较多 2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘 长期应用 2激动剂 包括吸入和口服 可造成 2受体功能下调 药物疗效下降 口服 2受体激动剂 注射用药 哮喘严重发作时由于气道阻塞 吸入用药效果较差可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药 如沙丁胺醇 一次用量一般为0 5mg 滴速2 8ug min全身不良反应发生率较高 故尽量少用 抗炎药使用原则 早期用药长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药 GlobalInitiativeforAsthma 糖皮质激素 糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制 多环节炎症抑制干扰花生四烯酸代谢减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成 抑制炎症细胞迁移和活化 增加气道平滑肌对B2激动剂反应性 对白三烯的合成影响不大 吸入糖皮质激素 丙酸倍氯松和丁地去炎松较强的呼吸道局部抗炎作用连续 规则吸入 1周后方能奏效哮喘急性发作时应与吸入 2激动剂或茶碱类合用 先吸入 2激动剂 10分钟后再吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素用于哮喘的预防 用于季节性哮喘发作者 在预计发作前2 4周开始 连续 规则吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素 长期口服糖皮质激素的依赖性患者 吸入治疗可减少口服剂量 甚至代替口服治疗吸入药主要作用于呼吸道局部 剂量较小 药物在肝脏灭活 全身性不良反应较少局部不良反应 口咽部念珠菌感染 声音嘶哑或上呼吸道不适喷药后清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收大剂量吸入治疗 600ug 日 可提高疗效长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制 口服糖皮质激素 急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素 一般使用半衰期短的糖皮质激素 如强的松 强的松龙 用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者可采用大剂量 短疗程 病情控制后及时减量 停药以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会 口服糖皮质激素 持续口服糖皮质激素应慎重其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者每日清晨服隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑垂体 肾上腺轴的抑制作用 强的松的维持剂量最好 10mg 日 糖皮质激素 静脉用药 严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙 注射后4小时才能起效 应尽早用药 同时给支气管舒张剂极严重病例在短期内 3 日 较大剂量使用 琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙 100 300mg 日 待病情控制和缓解后再逐渐减量 改为口服给药临床症状控制后再用1周左右 连续用药2周以上者不宜骤然停药 应先减量维持以免复发 茶碱 具有舒张支气管平滑肌作用具有强心 利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用平喘药物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用 口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱 用于轻 中度哮喘 用量通常在5 10m 控释型茶碱昼夜血浓度稳定 作用持久 适用于控制夜间哮喘发作 抗胆碱药 阻断节后迷走神经传出支 通过降低迷走神经张力而舒张支气管 尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩扩张支气管的作用较 2激动剂弱 起效也较缓慢 但不良反应很少 可与 2激动剂联合吸入治疗 使支气管舒张作用增强并持久某些哮喘患者应用较大剂量 2激动剂不良反应明显 换用此类药物 尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘 哮喘 白三烯 白三烯受体拮抗剂的临床评价 明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能无症状天数明显增加Beta2 受体激动剂用量显著减少哮喘发作减少 哮喘用药方法 定量吸入MDI吸入干粉吸入 碟剂 都保 气动式雾化吸入口服注射 哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意 持续接触过敏原 感染 食道反流 鼻窦炎 药物的问题 药物问题 吸入剂量不足吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响 吸入剂量不足 解决办法 适级治疗 控制不满意者升级联合用药通过宣教 解除医生 患者对