腰椎间盘突出症的临床分型与治疗.ppt

腰椎间盘突出症的临床分型与治疗滑县中医院乔天德电话腰椎间盘突出症 发病率高 诊断和治疗上鱼龙混杂 脊柱三柱理论 1983年Denis提出脊柱三柱理论 前柱 A 椎体和椎间盘的前2 3中柱 M 椎体和椎间盘的后1 3后柱 P 关节突后方的椎弓 包括椎板 横突 棘突 腰椎间盘突出症概念 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 是在椎间盘发生退行变之后 在外力的作用下 使纤维环破裂髓核突出 化学性刺激和机械性压迫相应的神经根 脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变 概况 2 发病率 诊中大约10 15 的患者被诊断为腰突症 因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25 40 而且 随着人们生活节奏的加快 腰突症的发病率正在逐年增高 多发于青壮年体力劳动者 农村基层地区发病率较高 发病年龄20 40岁 男性多于女性 约6 8 1 在我国腰腿痛门 概况 3 腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症属于中医 腰痛症 痹症 痿证 的范畴 素问 逆调论 曰 营气虚则不仁 卫气虚则不用 营卫俱虚 则不仁而不用 肝肾不足 气血两虚 邪气深伏 治当搜风祛湿 以止痹痛 益肝肾 补 气血 扶正祛邪 腰椎间盘突出症的相关解剖 椎间盘与神经根的关系 解剖结构 腰椎解剖结构 腰椎间盘突出症的相关解剖 解剖结构 髓核 纤维环 2 腰椎间盘的结构 解剖结构 髓核 软骨终板 纤维环 棘突 解剖结构 3 韧带 a 前纵韧带 限制脊柱过伸b 后纵韧带 限制脊柱过屈c 黄韧带 协助围成椎管 限过屈d 棘间韧带e 棘上韧带f 横突间韧带 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4 5和腰5 骶1层面的椎间盘突出发病率最高 且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧 椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根 如突出物较大或突出偏内时 也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根 使两条神经根同时受压 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 临床表现 一 症状 1 腰痛腰间盘突出症的常见症状 也是早期症状 以持续性钝痛为多见 也有腰痛急性发作 呈痉挛性剧痛 难以活动 各种活动均受影响 2 坐骨神经痛由于50 的腰椎间盘突出症发生在L4 L5及L5 S1椎间隙 故多有坐骨神经痛 疼痛多为钝痛 并逐渐加重 呈发射痛 临床表现 3 腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘突出时 突出的腰椎间盘可压迫2 3 4神经根 导致支配区域疼痛 临床表现 4 间歇性破行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致 多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄 或原发性腰椎管狭窄的表现 行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张 加重了对神经根的压迫 引起缺氧而引起 临床表现 5 马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症 有巨大突出时 可压迫附近平面以下的马尾神经 出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛 会阴区麻木 排尿排便不利 双下肢的不全瘫痪等 6 其他有的患者的患肢可出现发凉 尾骨痛 小腿水肿等 临床表现 二 体征 1 腰部畸形 由于髓核向后突出 腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫 腰椎侧屈发生较晚 临床表现 2 活动受限急性期因保护性腰肌紧张 腰椎各方向活动受限 慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显 强制弯曲时加重放射痛 3 椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛 压痛点对诊断定位有重要意义 临床表现 4 直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性 40 50度为中等阳性 60度以上为弱阳性 临床表现 5 健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛 表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出 肩上型突出常呈阳性 6 股神经牵拉试验阳性 为上腰部椎间盘突出症的阳性体征 患者俯卧 膝关节完全屈曲 足跟触及臀部 后伸髋关节 则L2 L4神经根张力增加 股神经受牵拉 患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性 临床表现 7 屈颈试验阳性头颈部被动前屈 使硬膜囊向头侧移动 牵张作用使神经根受压加剧 而引起受累的神经痛者为阳性 临床表现 8 腱反射异常腱反射减弱说明L5 S1神经根受压 膝反射 跟腱反射 临床表现 9 皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木 10 肌力减弱L3 L4椎间盘突出 股神经受累时 股四头肌肌力减弱 肌肉萎缩 L4 L5椎间盘突出 坐骨神经受累时 腓肠肌肌力减弱 趾 伸肌肌力减弱 L5 S1椎间盘突 出 骶神经受累时 足跖屈力减弱 病程久者常有足背伸肌群萎缩 临床表现 根据体征推算椎间盘突出的部位 病因病机 1 病因 1 内因 椎间盘本身退变 髓核脱水 韧带松弛 2 外因 损伤 急性损伤 劳损 腰骶部持续震动 风寒侵袭 3 其他因素 遗传因素 吸烟 饮酒 妊娠等 4 精神心理社会 病因病机 机械性刺激化学性无菌性炎症 压迫 牵张 自身免疫反应 髓核突出 神经根内损伤 缺血 水肿 纤维化及脱髓鞘 神经功能改变 神经功能减低神经根痛敏 疼痛 肌肉无力 感觉障碍 异位冲动 2 病机 负重时间盘受力不均纤维环破裂 扭 挫 闪 盘内压力过大 髓核突出 刺激 压迫脊神经或脊髓 神经痛症状 病因病机 急性损伤 久坐 缺少运动 加重间盘及周围韧带退变 间盘突出 充血水肿 神经根受刺激或压迫 神经痛症状 病因病机 慢性劳损 病因病机 诊断及鉴别诊断 3 肌电图检查 根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度 L4 5椎间盘突出 主要累及腓骨长肌和胫前肌 L5 S1椎间盘突出 主要累及腓肠肌内侧头和外侧头 L4 5椎间盘突出累及的肌肉比较多 股四头肌 可出现异常电位 诊断及鉴别诊断 二 诊断要点 1 有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程 咳嗽打喷嚏时加重 腰痛伴下肢放射痛下肢运动 感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛2 有典型的直腿抬高试验加重的体征 足腿麻木区 膝与跟腱反射减弱及伸踝 伸足拇趾1无力等体征 3 影响学检查支持诊断 CT和MRI检查可确诊 实验室检查无特殊发现 排除腰椎结核 强直性脊柱炎 脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛 诊断及鉴别诊断 三 鉴别诊断 1 急性腰扭伤有明显外伤史 病程短 局部压痛明显 痛点进行封闭后 疼痛明显减轻或消失 无放射性坐骨神经痛 CT检查无腰椎间盘突出 2 腰椎结核可有腰腿疼征象 病程长 常伴有全身症状 如低热 盗汗 消瘦 乏力 血沉加快 下腹部有时可触及冷性脓肿 X线片可显示椎间隙模糊 变窄 椎体相对边缘有骨质破坏 诊断及鉴别诊断 3 马尾神经瘤腰腿疼呈持续性 无间歇缓解 白天稍活动可减轻 夜间卧床时感疼痛加剧 脊柱无侧屈 腰部功能尚好 脑脊液检查示总蛋白量增高 脊髓造影有站位性病变 4 腰椎椎管狭窄多见于中老年人 以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现 卧床休息时症状可明显减轻或消失 CT 椎管造影可明确诊断 诊断及鉴别诊断 5 强直性脊柱炎病变为进行性 早期腰痛伴坐骨神经痛 病变逐渐向上 血沉加快 晚期脊柱呈竹节样变 关节融合 6 梨状肌综合征以臀腿痛为主要表现 压痛点位于环跳穴处 腰部无明显压痛 梨状肌紧张试验阳性 腰部功能正常 直腿抬高试验阳性 临床分型 临床分型 临床分型 临床分型 2 向前突出 不引起症状3 向前下方突出 临床分型 4 向后方突出 多见5 向后侧方突出 与神经根关系密切 可引起放射痛 临床分型 二 根据向后突出的部位不同分型 1 单侧型2 双侧型3 中央型 临床分型 三 根据突出物与神经根的关系分型 1 肩上型突出物位于神经根外上方 2 腋下型突出物位于神经根内下方 3 肩前型突出物位于神经根的正前方 临床分型 临床分型 4 椎间盘破裂病理分型 1 膨出型 纤维环未破裂 膨出为生理退变 纤维环松弛但完整 髓核皱缩 表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘 2 突出型 纤维环破裂 后纵韧带完整 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出 后纵韧带未破裂 影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出 可无症状 部分患者出现典型神经根性症状 体征 此型通过牵引 卧床等保守方法可缓解 但由于纤维环裂隙愈合能力较差 复发率较高 临床分型 3 脱出型 纤维环 后纵韧带均破裂 纤维环 后纵韧带完全破裂 髓核突入椎管内多有明显症状体征 脱出多难自愈 保守治疗效果相对较差 大多需要微创介入或手术治疗 4 游离型 脱出的髓核在椎管内游走 脱出髓核与相应椎间盘不连接 可游离到椎管内病变的上或下节段 椎间孔等 其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状 少数可出现马尾神经综合征 此型常需手术治疗 临床分型 5 根据突出间隙的多少分型 1 单发型仅1个腰椎间盘突出者占85 仅压迫相应的一个神经根 临床分型 临床分型 2 多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15 可压迫多个神经根 临床分型 一 根据髓核突出方向分型 1 向椎体内突出 多发于青年期 临床分型 2 向前突出 不引起症状3 向前下方突出 临床分型 临床分型 治疗1 保守疗法 药物 推拿按摩 拔罐 艾灸 中频 牵引 埋线 针刀 熏蒸 局部药物注射 火疗 冲击波 深部热疗 磁疗 膏药 微波等等2 介入微创手术治疗 椎间盘内胶原酶注射 激光 臭氧 椎间盘切吸 射频 低温等离子 椎间孔镜等 3 开放手术治疗 治疗 一 中药内治 辩证治疗 1 气滞血瘀型腰腿痛如刺 痛有定处 痛处拒按 日轻夜重 腰部僵硬 活动受限 舌暗紫或有瘀斑 脉弦紧 治则 行气活血 舒筋止痛方药 血府逐瘀汤加减药组 柴胡9g枳壳6g桃仁6g红花6g当归9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川断12g狗脊12g香附9g鸡血藤30g炙甘草6g 治疗 2 寒湿闭阻型腰腿痛重着 转侧不利 静卧痛不减 受寒及阴雨加重 肢体发凉 畏寒喜温 舌质淡 苔白腻治则 祛寒除湿 宣痹止痛方药 独活寄生汤加减组方 独活9g川芎9g秦艽12g桑寄生15g杜仲12g桂枝9g细辛3g防风9g当归9g赤芍9g熟地18g党参9g茯苓9g炙甘草9g 治疗 3 湿热型腰腿疼痛 痛处伴有热感 遇热或雨天痛减 活动后痛减 肢体困重 萎软无力 恶热口渴 小便短赤 舌苔黄腻 脉濡数 治则 清热除湿 通痹止痛治法 当归拈痛汤加减组方 茵陈15g当归12g黄柏9g知母10g薏苡仁24g木瓜12g防己9g赤芍9g丹皮9g银花15g姜黄9g杜仲12g怀牛膝12g 治疗 4 肝肾亏虚腰膝酸痛 发凉乏力 劳累更甚 卧则减轻 面色恍白 少气懒言 痛处喜按 得温则舒 舌质淡 脉沉细 治则 益肝补肾 除痹止痛方药 右归丸加减组方 熟地24g山药12g山萸肉12g枸杞12g杜仲12g附子6g桂枝9g鹿角胶12g当归9g川芎9g狗脊12g川断12g桑寄生12g牛膝12g菟丝子9g甘草6g 治疗 5 肝肾阴虚腰腿酸痛 头晕目眩 耳鸣耳聋 咽干口渴 面色潮红 心烦失眠 多梦盗汗 手足心热 舌红少苔 脉弦细数 治则 滋阴补肾方药 鹿角胶丸加减组方 鹿角胶9g 烊化 鹿角霜12g熟地24g川牛膝12g菟丝子12g党参30g白术9g茯苓9g当归9g杜仲12g龟板12g 治疗 二 中药外治 方法 将中药用醋浸湿 用布包好 放入锅中蒸透 拿出待温度身体可以承受 放在腰部上热敷 每日2次 1次30 40分钟 药物常用热敷散 制马钱子15克独活20克秦艽20克川断20克川乌10克草乌10克大黄20克花椒20克木瓜20克干姜20克红花20克艾叶30克当归20克透骨草30 1 中药热敷 2 中药熏蒸 治疗 将熏蒸药物分置于两个熏蒸锅内 加水浸泡 然后打开加热开关 药液煮沸后 调节加热开关处方1温度42度 时间40min取掉腰背部皮垫 患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上 上盖床单 加热的 药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于 腰背部 每日1次 每次30 40min 治疗5次 休息2天 10次为1个疗程 治疗 荆芥10g防风10g苏叶10g麻黄6g羌活10g独活10g秦艽10g苍耳子9g干姜12g伸筋草9g菖蒲根15g葱白15g细辛3g苍术10g川芎9g白芷9g 常用药物 治疗 患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定 牵引力量视患者体重而定 一般先以1 3患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加 最大牵引力一般不超过患者的体重 每次牵引20min 1次 1d次 10次为1疗程 疗程间休息3d 可治疗2个疗程 方法 2 推拿治疗 治疗 作用缓解肌肉痉挛 扩张血管 增快血液循环 手法 以滚法 推摩法为主 拿法 摩法为辅 取穴 脊中 腰阳关 命门 肾俞 八髎 环跳 殷门 承扶 委中 承山 阳陵泉 治疗 斜扳法 患者健侧卧位 患侧在上 健侧下肢伸直 髂关节略后伸 患侧下肢屈髋 屈膝 医生站立其面前 肘部弯曲 用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动 另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动 调整患者肩部与臀部的位置 使患者腰椎逐渐旋转 扭转中心正好 落在病变腰椎节段上 当将脊柱扭转至弹性限制位时 医生可感受到抵抗 适时作一突发有控制的扳动 扩大扭转幅度3 5 常可听到 喀嗒 声响 一般表示复位成功 不可使用暴力 扳动要 轻巧 短促 随发随收 治疗 旋转定位扳法 患者取坐位 骑跨在治疗床头 或坐于凳上 助手站于患者前方 两腿夹患者左腿 双手压住左侧大腿根部 以稳定患者坐姿 医生站立其侧后方 左手拇指抵住偏凸之棘突 右手从患侧腋下穿过 反扣患者颈项部 使患者腰部缓慢前屈 至左手拇指始感觉指下棘突欲动时 控制此前屈角度 反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转 至脊柱扭转弹性限制位 感觉到有阻抗时 右手继续右旋 左手拇指向左侧推顶偏凸棘突 作一突发扳动 扩大扭转幅度3 5 常可听到 喀嗒 声响 左手拇指可感觉到棘突有跳动感 治疗 四 针灸疗法 对症针刺治疗主穴 患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴 配穴 腰痛明显配患侧腰眼 臀部肌肉紧张配环跳 秩边 股后肌紧张配承扶 殷门 委中 股外侧麻木配风市 小腿麻痛配委阳 承山 阳陵泉 足三里 悬钟 足 部麻木乏力配太溪 解溪 侠溪 治疗 1 卧床休息法平卧硬板床休息2 3周 减轻腰椎负担 避免久坐 2 小针刀疗法 五 其他疗法 松解突出椎体附近软组织 解除脊神经和脊髓的刺激与压迫 达到椎体内外平衡 治疗 3 椎间盘内封闭与骶管封闭 可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗 对慢性疗效尚可 创伤大感染风险血肿等成为新的致压因素经费负担重 治疗 椎间盘髓核摘除术可解除神经根性疼痛 但对腰痛往往无效成功率48 89 脊柱稳定性下降椎间隙高度丢失下腰痛复发率50 60 坐骨神经痛复发率20 30 腰椎间盘的治疗 治疗 髓核摘除 融合术缓解腰痛是其优势消除手术节段失稳保持正常椎间隙高度融合节段运动功能丧失改变生物力学 邻近节段退变加速 10年内25 融合 长节段固定 脊柱运动的杀手 治疗 髓核摘除 非融合术人工椎间盘置换术保持椎间隙高度允许适当活动度提供椎间关节稳定性发挥减震器功能要求纤维环完整 椎间隙高度 5mm腰痛 或 腿痛假体的松动 下沉 移位 治疗 机械牵引与推拿 治疗 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD PLDD是指在C臂X线或CT的引导下 用16G 18G穿刺针刺入病变腰椎间盘 通过穿刺针导入直径为200 800 m光纤 然后启动半导体激光治疗系统发射激光 将椎间盘汽化 从而使其局部消融 降低椎间盘内压力 修复纤维环 解除对神经根的压迫 达到对硬膜囊和神经根减压的目的 用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性症状 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 治疗 治疗 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 治疗 脉冲射频靶点热凝术直接使突出的髓核变性 凝固 解除压迫不伤及正常髓核组织阻断突出髓核中的炎性介质释放温热效应对损伤的纤维环 神经根水肿 椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用对窦椎神经痛觉感受器有灭活作用治疗后症状立即减轻或消失 有效率86 以上 治疗 等离子低温椎间盘成形术利用射频刀头在生理盐水环境下 利用等离子体中带电粒子的能量将组织大分链瓦解 达到 低温汽化 的目的 通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用 实时降低间盘内压力 有效减少突出部分对神经的压迫 消除疼痛 治疗 治疗 等离子低温椎间盘成形术 治疗 臭氧髓核消融术 腰椎间盘突出症治疗误区拒绝有创治疗要求彻底治疗 腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则保守治疗 机械牵引 推拿介入治疗 激光 射频 冷凝汽化 臭氧内窥镜手术 MED手术 PTED手术开放手术 治疗 动态选择治疗方法注意症状及伴随影像学改变同样疗效微创为先 腰椎间盘突出症治疗策略腰痛 腿痛或腰腿痛没有合并麻木 无力没有马尾神经症状特别是初次发作分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变 保守治疗 机械牵引 推拿等 治疗 腰椎间盘突出症治疗策略正规保守治疗无效虽然保守治疗有效 但反复发作者没有合并马尾神经症状分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变年龄 Mochia和Arime建议为40岁以下 介入治疗 激光 射频 冷凝汽化 臭氧等 治疗 治疗 4 椎间盘靶点射频治疗 氧化作用 氧化髓核内的蛋白多糖 使突出的髓核回缩 达到机械性减压的目的 抗炎作用 通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放 扩张血管 改善静脉回流 减轻神经根水肿及粘连 从而达到缓解疼痛的目的 治疗 5 臭氧治疗 臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面 治疗 抑制免疫反应 纤维环断裂后释放的糖蛋白和 蛋白等作为抗原物质 使机体产生免疫反应 臭氧具有抑制免疫的作用 镇痛作用 臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面 邻近韧带 小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢 这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质 如P物质或磷酸酶A2等 激活而产生疼痛 治疗 治疗 6 手术治疗 非手术治疗无效或复发 症状较重影响工作和生活者 神经损伤症状明显 广泛 甚至继续恶化 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者 适应症 治疗 椎间盘切除 椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一 常规腰椎间盘摘除术 腰椎间盘切除椎间融合内固定术 椎间盘假体的运用 常见方法 髓核摘除 非融合术椎弓根系统 Dynesys系统 弹力棒系统对手术节段起到了应有的固定作用手术节段的活动度受到了部分限制 但