神经外科实习轮转教学PPT课件.ppt

神经外科常见疾病诊疗 Glasgowcomascalescore 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答有错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛逃避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛过伸2肢体不动1 昏迷程度以E V M三者分数加总来评估 得分值越高 提示意识状态越好 14分以上属于正常状态 7分以下为昏迷 昏迷程度越重者的昏迷指数越低分 3分多提示脑死亡或预后极差 常见病诊疗颅脑外伤蛛网膜下腔出血脑出血脑肿瘤 1 颅脑外伤 1 头皮损伤2 颅骨骨折3 闭合性脑损伤4 开放性颅脑损伤 一 头皮裂伤可由锐器或钝性致伤物所造成 头皮组织断裂 损伤深浅不一 形态也可不同 出血较多 可致休克 是颅脑损伤中较常见的一种 刃器伤伤口边缘整齐 钝器伤伤口边缘不整齐而呈直线或不规则的裂伤 头皮血运丰富 伤口愈合及抗感染能力较强 一般经治疗后可愈合 1 简单头皮裂伤 2 头皮撕脱伤 3 复杂的头皮裂伤 常伴有大量出血可致休克 应采用镇静 抗休克和止住活动性出血等治疗 可在出血点作头皮缝扎或血管钳等夹闭出血点 完全撕脱的头皮应干燥冷藏随病人送往医院 进行头皮伤口清创 将游离头皮的头发剃去和消毒后缝到原处 亦可将撕裂的较粗的动静脉血管端缝合 头皮小片缺损 可减张缝合 头皮较大缺损 颅骨暴露 可行带蒂的头皮瓣转移缝合 即在供皮处的骨膜上取全层皮瓣 带蒂转移到颅骨暴露部位 供皮的颅骨表面仍有骨膜 或外伤后若颅骨表面尚有骨膜等组织 可直接将腹或下肢等取来的全层皮瓣植于头皮缺损处 大片颅骨暴露 皮瓣无法转移时 可在颅骨上间隔密集钻孔 直达板障 从板障骨松质内可长出肉芽 几周到几个月可覆盖全部暴露的颅骨 再在肉芽表面全层植皮 头皮血供丰富 即使肉芽表面轻度感染 植皮后也能成活 二 颅骨损伤 1 诊断要点大部分可从头颅 片或CT片上发现 少数在手术中发现 凹陷骨折应作颅骨切线摄片 才能发现凹陷的深度 骨片剂入脑内或脑内游离骨片和其它异物 2 抢救措施 1 颅骨线型骨折 本身不必处理 若发现颞部 静脉窦表面和枕骨骨折线 对诊断颅内血肿有帮助 2 凹陷骨折的手术指征 骨折位于脑皮层区或有局灶性神经系统损伤和癫痫者 凹陷骨折陷入 lcm 有碍美容 法律纠纷 大片凹陷 颅内压增高 若为矢状窦处凹陷骨折 无症状者不必处理 否则应在充分准备并有大量输血的条件下慎重处理 颅骨粉碎性骨折的处理与上述原则基本相同 3 颅底骨折 处理原则包括使用破伤风抗血清 使用抗菌素 防治脑膜炎 不能在鼻孔 外耳道填塞止血 注意大量出血后发生血容量不足 及时处理脑脊液鼻漏和耳漏 颅底骨折伴脑脊液漏 部位瘀血 漏颅 损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅 视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面 听N颅后凹枕下及乳突部少见少见 颅底解剖 颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折耳后瘀血 处理 1 禁止外耳道冲洗或填塞2 平卧 患侧卧位休息3 使用破伤风抗血清 抗菌素及止血剂 气颅 闭合性脑损伤 脑震荡 中枢神经系统的暂时性功能障碍 1 短暂昏迷史 30分钟 影响醒觉中枢 上行激动系统 2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 头部外伤后引起一般头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统及生命体征无异常5 头颅CT 颅内未见明显出血 处理 1 平卧休息2 对症处理 3 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂 血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征 又称为原发性蛛网膜下腔出血 若因脑实质内 脑室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂 血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔 称为继发性蛛网膜下腔出血 而脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤 这两个是不同的概念 但可以同时发生 外伤性 自发性 病因 1 先天性动脉瘤 最多 好发于30 60岁 女多于男 2 脑血管畸形 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎等 临床表现 1 年龄 各年龄均可发病 以青壮年多见 2 诱因 多在情绪激动中或用力情况下急性发生 3 头痛与呕吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 如头痛局限某处有定位意义 如前头痛提示小脑幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表示后颅凹病变 4 意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 5 脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显 伴有颈背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征 6 其它临床症状 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻痹 视网膜片状出血和视乳头水肿等 并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 外伤性颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 1 硬膜外血肿 昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 急性硬膜外血肿 出血来源 1 脑膜中动脉2 静脉窦3 板障静脉 脑膜中动脉 板障静脉 2 硬膜下血肿 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天 3周以内慢性3周以后 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高 脑疝出血来源 急性硬膜下血肿 脑皮质血管静脉回流入窦处 急性硬膜下血肿 3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔 伤后三周以上出现症状者 目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识 其发生率约占颅内血肿的 血肿常发生于额顶颞半球凸面 积血量可达 毫升 临术表现以颅内压增高为主 头痛较为突出 部分有痴呆 淡漠和智力迟钝等精神症状 少数可有偏瘫 失语和局源性癫痫等局源性脑症状 好发于60岁以上的老年病人 住院患者出院时常规提醒复查头颅CT排除 慢性硬膜下血肿 3 脑内血肿 脑内血肿 对冲伤 2 脑挫裂伤 1 意识障碍较严重 昏迷的时间较长 30分钟 部分静脉出血 2 意识恢复后头痛 呕吐等较严重3 并发脑水肿及血肿 脑疝4 主要生命体征及神经系统有异常发现处理 注意颅内继发性血肿 处理 1 观察意识瞳孔 主要生命体征 神经系统体征2 慎用镇静剂 忌用吗啡类药物3 控制补液1000 2000ml day4 脱水剂 甘露醇 速尿 甘油果糖5 激素 地塞米松 甲强龙6 抗癫痫药物 预防血管痉挛药物7 手术治疗 有脑受压及手术指证者 开放性颅脑损伤 1 病因分类非火器伤和平时期 锐器伤 落物击伤火器伤战争时期 10 20 占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤 2 临床表现 1 局部损伤情况 脑组织膨出伤口外 CSF外漏2 颅内压增高 脑挫裂伤 颅内血肿3 异物 3 处理 1 根据伤口情况 压迫止血 扩创取异物 72小时 2 有脑疝时 开颅手术 脑肿瘤 常见有脑膜瘤 胶质瘤 垂体瘤等 脑膜瘤 胶质瘤 抗感染 止血 营养神经 甘露醇 速尿脱水 常继发癫痫 需要抗癫痫治疗 注意是否有抽搐 口吐白沫等癫痫发作 垂体瘤有导致尿