颅脑外伤(新版)35384.ppt

颅脑损伤CraniocerebralInjury 在平时和战时均常见 仅次于四肢伤 是由于头部受外力作用所造成 其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首 外界暴力造成颅脑损伤一般有两种 直接损伤间接损伤 颅脑损伤 craniocrebralinjury 加速性损伤 Injuryofacceleration 运动的物体撞击于静止的头部 打击伤 减速性损伤 Injuryofdeceleration 运动的头部撞击于静止的物体 跌伤 挤压性损伤 Crushinjury 头部两侧同时挤压所致脑损伤 如婴儿的产伤 头颅变形引起颅内出血 挥鞭样损伤 Whiplashinjury 头部运动落后于躯干所致的脑损伤 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地 暴力沿脊柱传导作用于头部 引起颅颈交界处损伤 Craniocervicaljunctioninjury 重者当场毙命 胸部挤压伤 胸部挤压伤 又称创伤性窒息 胸内压 静脉压 脑损伤 格拉斯哥评分 GCS 损伤分类 根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型 13 15分 伤后昏迷时间6小时 或伤后24小时内意识恶化并昏迷 6小时 一 头皮血肿 Hematomaofscalp 二 头皮裂伤 Laceration 三 头皮撕脱伤 Avulsion 头皮损伤 多因钝器伤所致 依血肿发生的部位深浅不同 分为 皮下血肿subcataneushematoma 帽状腱膜下血肿subgalealhematoma 骨膜下血肿subperiostealhematoma 头皮血肿 头皮血肿的临床特点 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 后期 3天后 可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时 应输血治疗 头皮裂伤的处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT 头皮撕脱伤 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 颅骨骨折Cranialfracture 颅骨骨折的机理 1 颅骨局部变形2 颅骨整体变形3 颅骨的拱架结构 1 依骨折形态可分为 线形骨折 凹陷骨折粉碎骨折 洞形骨折2 依骨折部位分为 颅盖骨骨折和颅底骨折3 依骨折是否与外界相通又分为 开放骨折和闭合骨折 分类 颅盖骨骨折有多种形式 线形骨折或颅缝分离 粉碎性骨折或星状爆裂骨折 凹陷骨折或洞形穿入骨折等 确诊 有赖于 线片 切线位片 可了解骨折凹陷的深度 头颅 可了解骨折情况及有无脑损伤 一 颅盖骨骨折 Fractureofthevaultoftheskull 颞骨鳞部线样骨折 左额粉碎性骨折 线性骨折 左顶骨凹陷性骨折 颅骨开放性骨折 1 手术治疗适应症是 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤 导致颅内压增高 2 位于功能区 3 骨折片刺入脑内 4 骨折引起神经功能障碍 癫痫 偏瘫 5 骨质凹陷 1cm 可考虑手术 2 手术要注意三点 开放性粉碎性骨折手术时 必须取尽碎骨片 以防感染 大 窦处的凹陷骨折 要注意做好出血准备 硬脑膜破损处一定要修补好 防止脑脊液漏 治疗 非手术治疗和手术治疗 依骨折发生部位不同 分为 1 颅前窝骨折2 颅中窝骨折3 颅后窝骨折 颅底骨折 Fractureofthebaseoftheskull 不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式 口鼻出血 脑脊液鼻漏 眼睑上的迟发性皮下瘀斑 形成 熊猫眼 邻近颅神经如嗅神经 视神经 动眼神经损伤 由于合并一定程度脑损伤 可有相应的脑损伤的症状和病征 颅前窝骨折的临床征象 外耳道出血 颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔 即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑 邻近颅神经常受累 出现患侧听神经及面神经 周围性 损害 骨折伤及颈A海绵窦段 可形成动静脉瘘 出现搏动性突眼及颅内杂音 有脑损伤 可表现相应的症状和体征 颅中窝骨折的临床表现 颅中窝骨折 常累及岩骨和枕骨基底部 在乳突和枕下部可见皮下瘀血 Battle征或在咽后壁发现粘膜下瘀血 骨折线居内侧者可出现舌咽神经 迷走神经 副神经和舌下神经损伤 颅后窝骨折的临床表现 主要依靠病史和临床表现来确定 1 有无口鼻出血 熊猫眼 第 对颅神经的损伤等 就可以确定是否有前颅底骨折 2 有外耳道出血 乳突区的迟发性皮下瘀斑 就可以考虑颅中窝骨折的存在 3 颅底骨折 片头颅 有一定的帮助 颅底骨折的诊断与定位 治疗 颅底骨折本身并不需要治疗 重点在于观察有无脑损伤及处理并发症 按损伤原因和类型分为 原发性脑损伤和继发性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤 脑损伤 Injuryofthebrain 震荡是最常见的轻度原发性脑损伤 脑表现为一过性 广泛性脑组织的功能障碍 无明显结构上的器质性变化 无肉眼可见的神经病理改变 有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱 脑震荡 Concussionofthebrain 受伤当时立即出现短暂的意识丧失 有逆行性遗忘 神经系统检查不能发现任何阳性体征 腰穿脑脊液检查正常 检查颅内无异常发现 多数伤员都能完全恢复 临床表现 外力造成的原发性脑器质性损伤临床表现 意识障碍 生命体征 头痛与恶心呕吐 局灶症状与体征 脑挫裂伤 Cerebralcontusion 检查 了解挫伤的具体部位 范围和水肿的程度 以及颅高压造成的脑移位的情况 中线移位 利于对疾病的诊断和治疗 CT 目前最常应用最有价值的检查手段 典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影 点片状高密度影为出血灶 低密度影则为水肿区 MRI 一般很少用于急性颅脑损伤的诊断 但对较轻的脑挫伤灶的显示 MRI优于CT 水肿为T1WI低信号 T2WI高信号 血肿表现与脑内血肿相同 多发脑挫伤并周围水肿 侧脑室压迫 额叶脑挫裂伤 小脑挫裂伤伴血肿 治疗 1 严密观察病情 一般处理 体位 保持呼吸道通畅 营养支持 躁动和癫痫 高热 脑保护 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗 弥漫性轴索损伤 头部遭受加速性旋转外力时 因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤 临床表现 意识障碍瞳孔和眼球运动改变诊断及治疗均较困难 预后差 目前公认的诊断标准 1 伤后持续昏迷 6h 2 CT示脑组织撕裂出血或正常3 颅内压正常但临床状况差4 无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5 创伤后期弥漫性脑萎缩6 尸检见特征性病理改变 弥漫性轴索损伤 临床上根据血肿发生的部位不同 分为三型硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 各型血肿依临床征象出现早晚 可分为 急性 72h内 亚急性 3天 3周 和慢性 3周 颅内血肿 Intracranialhematoma 血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间 病因 硬脑膜主要血管撕裂 硬脑膜大静脉窦损伤 线形骨折处板障静脉破裂 硬膜自颅骨内板剥离 而引起硬脑膜表面小血管损伤 硬膜外血肿 Epiduralhematoma 硬膜外血肿主要由脑膜中动脉破裂引起 也可以是静脉破裂引起 血肿一般呈梭形 常为颅缝所限 因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密 CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似 血肿来源 脑膜中动脉 中静脉 板障静脉或静脉窦破裂出血 硬膜外血肿示意图 检查 可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影 并可了解中线移位情况及确定出血部位 计算出血量和脑挫伤情况 临床表现 意识障碍 中间清醒期 颅内压增高瞳孔改变 同侧散大神经系统体征椎体束征 对侧肌张力 或偏瘫 右侧颞顶部硬膜外血肿 急性硬膜外血肿CT扫描 1 常与线形骨折相并发 2 常有典型 中间清醒期 或 意识好转期 3 血肿常发生在暴力作用点或其邻近区 4 随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪 归纳为四大特点 治疗和预后 1 手术治疗 急性硬脑膜外血肿 明显颅内压增高 脑受压明显 即应手术 2 非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍 病情稳定 CT所示幕上血肿量 40ml 幕下 10ml 中线结构移位 1 0cm者 可在密切观察病情的前提下 采用非手术治疗 硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好 血肿是在硬脑膜与脑皮质之间 是颅内血肿最常见的 但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有 则取决于蛛网膜是否撕裂 2 硬脑膜下血肿 Subduralhematoma 病因 伴发于脑挫裂伤 单纯脑皮质浅血管损伤临床表现 很难与其他急性颅内血肿相区别 检查 颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影 急性硬脑膜下血肿 3天 acute 急性硬膜下血肿 左侧颞顶部急性硬膜下血肿 病因 多好发于50岁以上 有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史 临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征 智力和精神症状 检查 颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影 或血块有的不等密度阴影 增强时可见到血肿包膜 慢性硬膜下血肿 3周 chronic 右侧慢性硬膜下血肿 左侧等密度硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 并有包膜形成 增强后包膜显示清楚 血肿内可见再出血 治疗和预后 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿 慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者 即应手术治疗 且首选钻孔置管引流术 慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长 但经引流后多可获得满意效果 病因 血肿是在脑实质内 主要是脑挫裂伤所致 3 脑内血肿Intracerebralhematoma 外伤史 与伴挫裂伤的硬膜下血肿类似 CT表现 临床表现与诊断 挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影 周围可见低密度水肿影 往往在伤后1 2天才出现 检查 脑内血肿破入脑室 治疗及预后 手术治疗病情进展快者预后差 第三节开放性脑伤openbraininjury 一 病因非火器 锐器 钝器 火器 子弹 弹片 分类头皮软组织伤非穿透伤穿透伤1 切线伤 2 盲管伤 3 穿通伤 损伤机制 管道性损伤1脑破坏区2脑挫伤区3脑震荡区膨胀性损伤 三 临床表现1 意识障碍 2 生命体征变化3 瞳孔变化4 脑局灶症状5 脑脊液 脑组织外溢 四 诊断病史 询问受伤时间 致伤物种类及经过何种处理头部创口检查 应仔细检查创口大小 形状 有无活动性出血 有无异物及碎骨片 脑组织或脑脊液流出 临床表现神经影像学检查颅骨平片了解颅骨骨折的部位 类型 颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况 头颅CT扫描对诊断颅内血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 脑中线移位 脑室大小形态等有意义 亦可显示颅内异物以及颅骨骨折 处理原则 非火器性颅脑损伤防治休克致伤物处理不要贸然将其拔除脑组织保护清创手术清创的目的是把创道内污染物如毛发 泥沙 碎骨片 弹片异物 坏死碎化的脑组织 血块等清除 经清创后使创道清洁 无异物 无出血 无坏死脑组织 然