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第三章第十节流行性乙型脑炎目的要求： 1 了解乙脑病毒的病毒学特性。 2 掌握乙脑的临床表现。 3 掌握本病的诊断依据及治疗原则。 4 熟悉乙脑与其他中枢神经系统感染性疾病的鉴别诊断。 教学方式与时数：课堂讲授，1学时，配合临床实习。 内容要点： 病原学：乙脑病毒的特性及抵抗力。 流行病学：传染源：人和动物均可成为传染源，猪作为传染源的重要性，蚊为储存宿主及传播媒介，易感性与免疫力，流行特征：流行地区，季节性，年龄分布。 发病机制与病理解剖：病毒侵入及散布的途径，中枢神经系统病变部位的广泛性，基本病变为神经细胞变性。肿胀与坏死，形成坏死灶，血管病变，血管周围胶质细胞增生。 临床表现：病程各期（初期、极期、恢复期）的表现，临床类型：轻型、普通型、重型、极重型（暴发型）。并发症及后遗症。 实验室检查：血象，脑脊液，各种血清学检查：尤其是特异性igm抗体检查的意义和应。 诊断与鉴别诊断：流行病学资料，典型临床表现，实验室检查，与中毒型菌痢、结核性脑膜炎及其病毒性脑膜炎等的鉴别要点。 预后：影响预后的因素，死亡原因。 治疗：一般及对症治疗。高热、抽搐、呼吸衰竭、脑水肿的处理原则，中医中药治疗，恢复期及后遗症处理。 预防：采取综合措施，防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合性措施。隔离病人，动物传染源的管理。练习题单选题1. 乙脑与流脑的临床鉴别, 最重要的是 a. 意识障碍的出现与程度b. 生理反射异常及出现病理反射c. 抽搐发作程度d. 皮肤瘀点及瘀斑e. 颅内压升高程度, 呼吸衰竭的出现2. 流行性乙型脑炎极期的临床表现, 应除外 a. 高热及全身中毒症状 b. 惊厥、呼吸衰竭c. 意识障碍及颅高压表现 d. 对称性瘫痪伴感觉丧失e. 脑膜刺激征及病理征阳性-3. 乙脑脑疝呼吸衰竭正确的抢救措施, 应除外 a. 大剂量脱水剂静脉给药 b. 山茛菪碱或阿托品静脉给药c. 地塞米松静脉给药 d. 呼吸兴奋剂静脉给药e. 5%葡萄糖液静脉输注4. 乙脑病程中最早出现的抗体是 a. 中和抗体 b. 血凝抑制抗体c. 补体结合抗体 d. 特异性igm抗体e. vi抗体5. 流行性乙型脑炎综合性预防措施中, 应以下列哪项为主 a. 控制隔离病人 b. 管理动物传染源, 如: 猪等c. 防蚊, 灭蚊 d. 预防接种e. 防蚊, 灭蚊与疫苗接种6. 持续发热5天的患者, 伴意识障碍, 颈硬, 克布氏征可疑, csf:压力220mmh2o, wbc 450106/l，多核0.60，单核0.40，糖4.0mmol/l，氯化物120mmol/l, 蛋白0.60g/l, 可排除 a. 流行性乙型脑炎 b. 结核性脑膜炎c. 虚性脑膜炎 d. 钩体病脑膜脑炎e. 未充分治疗的化脓性脑膜炎7.5岁患儿, 8月2日因发热, 嗜睡,头痛四天入院 。体温40.5, 浅昏迷, 颈硬, 双侧瞳孔小, 膝反射亢进, 巴氏征阳性,脑脊液无色透明, 细胞数88106/l, 多核0.60, 单核0.40, 糖2.8mmol/l, 氯化物119mmol/l, 蛋白0.8g/l，周围血象: wbc 15109/l，n 0.75，l0.25，最可能的诊断 a. 中毒性痢疾 b. 结核性脑膜炎c. 流行性脑脊髓膜炎 d. 流行性乙型脑炎e. 虚性脑膜炎8. 夏季，6岁男孩急起持续高热6天，意识障碍、昏迷、抽搐一天。体查: 无贫血，肝脾不肿大，白细胞总数 15.0109/l，n 0.80，l 0.20，应诊断为：a. 流行性乙型脑炎 b. 伤寒并虚性脑膜炎c. 脑型疟疾 d. 钩体病 (脑膜脑炎型)e. 中毒性菌痢9. 3岁患儿高热2天，昏迷抽搐一天。体查：深度昏迷，呼吸节律不齐，瞳孔缩小，颈项强直，脑膜刺激征阳性，周围血象：wbc 22109/l，n 0.90，l 0.10,pt 110109/l，下列处理哪项是错误的: a. 快速静脉推注甘露醇 b. 吸氧c. 降温 d. 镇静e. 立即腰椎穿刺送脑脊液检查10. 一疑为中枢神经系统感染者，脑脊液检查结果为压力220mmh2o，wbc200106/l，糖2.8mmol/l，蛋白1.0g/l，氯化物120mmol/l，应考虑为: a. 病毒性脑炎 b. 结核性脑膜炎c. 化脓性脑膜炎 d. 虚性脑膜炎e. 不属于以上任何情况11. 男，6岁，因发热、头痛4天, 一天来病情加重，高热、呕吐2次,于8月29日入院。体查: t 40, 颈硬, 克氏征(+), 脑脊液：潘氏试验(+), 糖3.0 mmol/l，氯化物正常，wbc 200106/l，n 0.36，l 0.46，血象: wbc 14109/l，n 0.86。追问病史，近一周来同村儿童有十余人先后同样发病住院。诊断应考虑 a. 乙脑 b. 病毒性脑膜炎c. 流脑 d. 脑型疟疾 e. 钩体病12乙型脑炎病毒下列哪项描述不正确/ i+ f e; w1 , b/ s 2 a属虫媒病毒b其基因组结构为单股dna c该病毒引起的乙脑为自然疫源性疾病d病毒抗原稳定e为嗜神经病毒8 n7 x4 v0 m+ / j/ |9 + x, 13流行性乙型脑炎病变最轻微的部位是a脑桥b脊髓& d n# d; p+ mc基底核6 3 h% x l; d丘脑% z q5 t( 3 u! t$ u卫人论坛e延髓14.8 j7 s3 & d9 m( x: ?9 o p18乙型脑炎的临床分期中不包括a初期b发热期卫人论坛c极期d恢复期% t$ m5 g) / k! u6 f4 be后遗症期15.乙脑患者早期的特异性诊断检查a腰穿检测脑压% + u+ x p5 |) ?b脑脊液化验检查c头颅ct检查卫人论坛d补体结合试验检测乙脑igg抗体e酶联免疫吸附试验，检测乙脑igm抗体16.流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢的主要区别在于 a. 皮肤瘀点瘀斑b. 意识障碍c. 发病季节d. 脑膜刺激征e. 脑脊液变化17.患儿，5岁。因诊断为流行性乙型脑炎住院，极期体温达40，昏迷，反复抽搐，未发生呼吸衰竭。恢复期出现运动性失语。该患儿属于乙脑那一型？ a. 轻型b. 普通型c. 重型d. 极重型e. 暴发型18.流行性乙型脑炎的主要传播途径是 a. 呼吸道传播b. 粪-口传播c. 密切接触d. 虫媒传播e. 血液传播 19.流行性乙型脑炎最主要的死亡原因是 a.反复惊厥b.合并肺炎c.褥疮导致败血症d.中枢性呼吸衰竭e.气道痰液阻塞20.1岁患儿，夏季因发热3天伴抽搐1次入院。体温39.5，神志清，血压正常，颈部略有阻抗。开塞露通便后，粪便镜检显示每高倍视野wbc 6-8、rbc2-3。入院当晚出现频繁抽搐，由嗜睡很快进入昏迷状态。脑脊液外观清，wbc 100106/l，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，糖2.8mmol/l，氯化物120mmol/l，蛋白700mg/l。外周血wbc20.0109/l，中性粒细胞80%。应拟诊为 a. 流行性脑脊髓膜炎b. 中毒型菌痢c. 流行性乙型脑炎d. 化脓性脑膜炎e. 结核性脑膜炎 21.流行性乙型脑炎传染过程中最常见的表现是 a病原体被消灭或排出 b. 病原体携带状态 c隐性感染 d潜在性感染 e. 显性感染 22流行性乙型脑炎最主要的3中凶险症状为 a高热、惊厥、循环衰竭 b. 高热、惊厥、呼吸衰竭 c高热、昏迷、 d昏迷、惊厥、呼吸衰竭 e. 昏迷、呼吸衰竭、高热 23能作流行性乙型脑炎早期诊断的实验检查是 a补体结合试验b. 血凝抑制试验 c中和试验 d特异性igm抗体检测 e. 病毒分离 24.流行性乙型脑炎于结核性脑膜炎脑脊液变化的主要区别是 a外观混浊度 b. 细胞总量 c细胞分类 d糖与氯化物的含量 e. 蛋白质定量 25.流行性乙型脑炎与化脓性脑脊髓膜炎、中毒型细菌性痢疾度的主要区别在 a年龄大小 b. 发病季节 c意识障碍 d脑膜刺激征 e. 脑脊液变化 26.流行性乙型脑炎最主要的死因 a过高热 b. 昏迷合并肺炎 c反复惊厥 d严重后遗症 e. 中枢性呼吸衰竭 27.流行性乙型脑炎最常见的并发症 a肺不张 b. 败血症 c尿路感染 d支气管肺炎 e. 褥疮 28男性20岁，患重症流行性乙型脑炎出现中枢性呼吸衰竭，应立即采取的措施是 (e) a静脉滴注碳酸氢钠 b. 静脉滴注去甲肾上腺素 c静脉滴注生理盐水 d静脉滴注低分子右旋糖酐 e. 静脉滴注甘露醇 29. 10岁患儿，8月中旬因发热、嗜睡、头痛3天入院。体温：40，意识呈浅昏迷。双侧瞳孔缩小，颈软，膝反射亢进，巴氏征阳性。脑脊液无l色透明，细胞数0.110e9/l，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2，糖2.77mmol/l,氯化物120 mmol/，蛋白300mg/l，外周血象中白细胞数1510e9/l，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。应诊断为：da 流行性脑脊髓膜炎b 结核性脑膜炎c 中毒性菌痢d 流行性乙型脑炎e 脑型疟疾30. 患儿8岁，8月12日清晨来院急诊。其母代诉：于昨夜突然起病，畏寒、高热、头痛、呕吐。甚至天亮前呼之不应，并持续抽搐。检查：患儿昏迷，高热41，瞳孔左右。呼吸节律不齐，呈双吸气。血象：白细胞28.410e9/l，中性粒细胞0.94。本例的诊断最大的可能是aa 流行性乙型脑炎极重型b 暴发性流行性脑脊髓膜炎c 脑型疟疾d 中毒性细菌性痢疾e 金黄色葡萄球菌败血症多选题1. 流行性乙型脑炎的预防应做好以下工作 a 灭蚊，包括越冬蚊和早春蚊b 防蚊，使用蚊帐和驱蚊剂c 乙脑开始流行前1月预防接种乙脑疫苗d 流行季节前给猪接种疫苗e 乙脑开始流行时预防接种乙脑疫苗2. 流行性乙型脑炎的流行特征是abca 有严格的季节性，全年病例8090发生在7、8、9月份b 隐性感染多，临床发病呈散发性c 年龄分布以10岁一下的儿童发病为主d 世界各地均有本病发生e 我国各地区均有乙脑的病例3.乙脑的临床类型 a 轻型b 普通型c 重型d 极重型e 逍遥型4. 流行性乙型脑炎发生呼吸衰竭最危险的症状之一就是脑疝，其表现为 a 呼吸节律不齐b 面色苍白，喷射性呕吐c 昏迷加重或烦躁不安d 瞳孔左右大小不等，对光反射迟钝e 血压降低5.重型乙脑的特点是 a 高热达40度以上，常有神经症状和体征b 出项肢体瘫痪或呼吸衰竭c 大多留有后遗症d 病程多在2周以上，恢复期常有精神异常，瘫痪、失语等症状e 病理反射阳性，浅反射消失，深反射亢进后消失6. 乙脑极期的临床表现有 a 高热b 抽搐c 病理反射阳性d 意识障碍的程度e 呼吸衰竭7.流行性乙型脑炎发生呼吸衰竭时的处理包括 a 保持呼吸道通畅b 供给氧气c 给予中枢呼吸兴奋剂d 尽量避免气管切开e改善脑循环，减轻脑水肿8. 流行性乙型脑炎的病理变化主要表现在 a脑实质及脑膜血管充血扩张b 脑实质淋巴细胞和大单核细胞浸润c 神经细胞可见尼氏小体d神经细胞变性坏死e 胶质细胞增生，形成胶质结节9. 预防流行性乙型脑炎现在使用的疫苗有a 鼠肾细胞灭活疫苗b 鼠脑灭活疫苗c 地鼠肾细胞灭活疫苗d 地鼠肾细胞减毒活疫苗e 地鼠脑细胞减毒活疫苗10. 乙脑疫苗接种正确的是 a 以6个月12个月的婴幼儿为主要接种对象b 初种两次，每次0.5 毫升，两次间隔2周以上c 接种后2年和610周岁时分别加强注射一次d 对于初进入流行区的人员，可按初种方法，接种2次e 疫苗接种应在乙脑流行前1个月完成单选：1.d 2.d 3.e 4.d 5.e 6.c 7.d 8.a 9.e 10.a 11.a 12.b 13.b 14.b 15.e 16.e 17.c 18.d 19.d 20.c 21.c 22.b 23.d 24.d 25.e 26.e 27.d 28.e 29.d 30.a多选：1.abcd 2.abc 3.abcd 4.abcd 5.abcde 6.abe 7.abce 8.abde 9.bcd 10.abcde名解乙脑;是由乙脑病毒引起的急性中枢神经系统传染病，夏秋季通过蚊虫叮咬传播，猪为主要传染源,大多数病例发生在7、8、9三个月。简答题1 试述典型流行性乙型脑炎的临床表现。答案要点 的流行性乙型脑炎可分为三期： 初期 13天。急起发病，发热、头痛、恶心和呕吐，嗜睡等。可有颈硬。 极期 410天。主要包括：高热。发热越高，热程越长，病情越重；意识障碍。可有嗜睡、谵妄、昏迷、定向力阻碍等；惊厥或抽搐。可为手、足、面部局部抽搐或肢体阵挛性或全身强直性抽搐，均伴有意识障碍；呼吸衰竭。主要为中枢性呼吸衰竭，特点是呼吸节律的不规则及幅度不均；有时也可出现外周性呼吸衰竭。严重时，可出现脑疝的表现；神经系统症状和体征。如病理反射及脑膜刺激征等。 恢复期 可有恢复期症状，如患病6个月后仍留有的精神神经症状称为后遗症。2试述乙脑的诊断。答案要点 性乙型脑炎的诊断应根据流行病学、临床表现及实验室检查三方面进行：根据夏秋季发病，病人为10岁以下儿童等流行病学资料；临床表现为急起高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性；实验检查:见白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液呈无菌性脑膜炎的改变可作出临床诊断。血清学检查乙脑igm抗体阳性可助确诊。3试述流行性乙型脑炎的治疗。答案要点 型脑炎患者的治疗重点是处理好高热、抽搐及呼吸衰竭等危重症状。 一般治疗 隔离，支持疗法，注意水、电解质平衡等。危重病例的护理也非常重要。 对症治疗 要是针对高热、抽搐、呼吸衰竭的对症治疗。 高热 以物理降温为主，如冰敷，酒精擦浴等。药物降温为辅，如安乃静滴鼻，高热伴有抽搐者可用亚冬眠疗法；惊厥或抽搐 应针对高热、缺氧、脑水肿、脑实质炎症等不同原因采用不同的对症治疗方法；呼吸衰竭 保持呼吸道通畅，如有脑水肿应脱水，有中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂，还可使用血管扩张剂，以改善微循环，减轻脑水肿，必要时可机械辅助呼吸。 恢复期及后遗症的处理 进行功能训练，可采用包括理疗、中医针灸、按摩、推拿等方法。 % f ( p, e# h+ t第三章第十五节 艾滋病目的要求： 1了解艾滋病毒的特点及其流行趋势。 2熟悉本病的传染源、传播方式、高危人群。 3掌握本病的临床表现、诊断方法及预防、监测措施。 教学方式与时数：课堂讲授，配合录像教学，2学时。 内容要点： 病原学：艾滋病毒的特点，抵抗力。 流行病学：本病的流行特点，全球性流行趋势及主要流行地区分布。传染源、传播途径、高危人群。 发病机制与病理解剖：发病原理，免疫机制的损伤在发病中的作用。主要的病理变化，多种机会感染与恶性肿瘤。 临床表现：潜伏期，hiv感染后临床分四期，细胞免疫学改变分三级，艾滋病合并其他感染的表现，小儿艾滋病的特点。 诊断：根据临床症状，高危因素，血清学和病毒学确诊。目前以血清学确诊为主。 实验室诊断：hiv抗体检查（常用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法作初筛，蛋白印迹法及固相放射免疫沉淀试验进行确诊）；或病毒分离；免疫学检查（t细胞绝对计数、cd4+t细胞计数）。 治疗：抗病毒（联合用药）治疗，合并症的治疗及其他。 预防：控制传染源，防止传入，切断传播途径，保护易感人群。练习题单选题1、当hlv侵入机体后，未进入发病期者被称之为 a、艾滋病病人 b、艾滋病病毒感染者 c、窗口期2、艾滋病病毒，是一种能生存于人的血液中并攻击 的病毒。a、免疫系统 b、神经系统 c、骨酪系统 d、肌肉系统3、艾滋病病毒通过血液和血液制品传播的概率，大约是 %。a、40 b、60 c、80 d、1004、对艾滋病病毒易感的人群是 。 a、静脉吸毒者 b、性乱者 c、同性恋者 d、每个人5、对于hiv/aids的诊断最重要的是根据a、临床表现 b、经确认hiv抗体阳性 c、具有高危行为6、下列哪个不是艾滋病的传播途径:a、性接触 b、血、血制品、器官移植和污染的注射器c、蚊虫叮咬 d、母婴垂直传播7、下例哪项不是急性hiv感染的临床表现a、发热 b、咽痛 c、淋巴结肿大 d、口腔真菌感染8、艾滋病常见合并症有:a、pcpp b、隐球菌脑膜炎 c、弓形体感染 d、以上都是9、hiv感染的确证实验是:a、 免疫印迹法查hiv抗体 b、酶联免疫法查htv抗体 c、pdr法检测hiv rna d、流式细胞仪检测cd4细胞数10、pcp首选治疗是:a、氟康唑 b、复方新诺明 c、戊烷脒 d、乙胺嘧啶11、hiv感染人体后主要导致下列哪个系统损害:a、消化系统 b、免疫系统 c、循环系统 d、骨胳系统12、hlv不可以用下列哪种方法杀灭:a、37度，10%漂白粉处理30分钟b、56度，30分钟 c、焚烧 d、温室，3天13、艾滋病毒不可以通过下列哪种方式传播a、共用针头或注射器 b、性接触 c、日常生活接触 d、母婴传播14、下列哪项检查能够最终确定病人感染了艾滋病毒:a、血常规 b、尿常规 c、hiv抗体筛查试验 d、 hiv抗体确诊试验15、艾滋病患者常见的肿瘤是a、霍奇金病 b、淋巴肉瘤 c、卡波济肉瘤 d、非霍奇金淋巴瘤16、下列哪类人群不属于艾滋病毒感染的高危人群a、同性恋者 b、性乱交者 c、静脉吸毒者 d、医护人员17hiv主要攻击的靶细胞是bab细胞 bcd4t淋巴细胞 c骨髓干细胞 d单核-巨噬细胞 ecd8t淋巴细胞18 hiv下列哪些成分与cd4分子结合而进入靶细胞？arnabp24cgp120dgp41erna逆转录酶19hiv感染主要导致下述哪种损害而并发严重的机会性感染和肿瘤？a细胞免疫b体液免疫c非特异性免疫d特异性免疫eb淋巴细胞20 在我国现阶段预防艾滋病传播的最主要措施是：a打击卖淫嫖娼b禁止同性恋c避免输血d应用疫苗e防止静脉吸毒者共用注射器和注射针头21 预防艾滋病母婴传播的有效措施是：a禁止hiv感染者结婚b提倡自然分娩c鼓励母乳喂养d替婴儿注射疫苗e母亲在妊娠期及围产期、婴儿在出生后应用抗hiv药物22评估hiv感染者预后的常用实验室指标是：a抗-ivbp24抗原chivrna定性试验dcd4+t细胞绝对值记数和hivrna定量（病毒载量）e微球蛋白23“世界艾滋病日”是每年的何月何日？ a.6月1日 b.8月1日 c.12月1日 d.11月1日 2.艾滋病的英文缩写是: a.hiv b.aids c.hbv d.sars24艾滋病病毒感染者是指: a.感染了艾滋病病毒而且已经出现aids临床症状和体征的人 b.接触过艾滋病病人的人 c.接触过艾滋病病毒的人 d.感染了艾滋病病毒但还没出现aids临床症状和体征的人25我国艾滋病的流行现状正处于哪个时期？ a.传入期 b.扩散期 c.快速增长期 d.消亡期26下列哪条不是aids的传播途径.a同性性行为 b异性性行为 c共餐共宿 d母婴传播 e静脉内吸毒27下列哪项不是hiv感染的高危人群da静脉吸毒者 b医务工作者 c血友病患者 d野外工作人ehiv感染者所产婴儿28在hiv直接和间接作用下杀伤的细胞中，不包括a生殖道上皮细胞 bcd4t细胞和cd8t细胞 c骨髓干细胞d单核-巨噬细胞 enk细胞和b细胞29艾滋病常见的死亡原因是下列哪种疾病a结核脑膜炎 b白色念珠菌性肺炎 c隐球菌性脑膜炎 d弓形虫视网膜炎 e卡氏肺囊虫肺炎30hiv感染的临床分期不包括a潜伏期 b急性感染期 c无症状感染期 d持续性全身淋巴结肿大综合征期 e艾滋病期多选题下列哪些基因属于hiv的调节基因a.gag b.rev c.tat d.nrf e.pol2.hiv主要感染的细胞有a.cd+4细胞b单核-巨噬细胞c b淋巴细胞d骨成纤维细胞 e小神经胶质细胞3艾滋病的传染源有a艾滋病人 bhiv感染者 c猴 d猩猩 e狒狒4艾滋病的转播途径有a性接触 b血液和血制品传播 c蚊虫叮咬 d日常生活接触传播 e母婴传播单选题：l、b 2、a 3、d 4、d 5、b 6、c 7、d 8、d 9、a 10、b 11、b 12、d 13、c 14、d 15、c 16、d 17、b 18、c 19、a 20、e21、e 22、d 23、a 24、d 25、c 26、c 27、d 28、a 29、e 30、a多选：1.bcd 2.abce 3.ab 4.abe名解1.母婴传播(mother-children transmission)已感染hiv的孕妇可通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等将hiv传播给婴儿，此称之为母婴传播。2肺孢子虫肺炎(p.carinii pneumonia,pcp)由肺孢子虫引起的肺炎，主要表现为慢性咳嗽及短期发热，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低，肺部少有罗音，x线胸片表现为间质性肺炎，痰或支气管灌洗液等检出肺孢子虫可作出诊断。3卡波氏肉瘤（kaposis sarcoma）是hiv与人庖疹病毒8型共同感染所导致的恶性肿瘤，常侵犯皮肤或黏膜。简答题1、试述艾滋病的传染源、传播途径及高危人群艾滋病的传染源是病人和无症状病毒携带者。传播途径包括：性接触传播、注射途径传播、母婴传播及其他途径如器官移植、人工授精等。高危人群是男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者为高危人群。2、如何确诊艾滋病？凡属高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能： 近期体重下降10以上； 慢性咳嗽或腹泻1个月以上； 间歇或持续发热1个月以上； 全身淋巴结肿大； 反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染； 口腔念珠菌感染。高危人群伴严重机会性感染或机会性肿瘤以及cd4/cd8比例倒置等应考虑本病可能。应进一步做hiv抗体检测，主要检查p24抗体和gp120抗体。一般elisa连续两次阳性，再作免疫印迹法（wb）和固相放射免疫沉淀试验（srip）等确诊。3、何谓艾滋病的haart治疗？由于hiv变异性十分强，仅用一种抗病毒药物易诱发hiv的突变，并产生耐药性。因而目前主张联合用药的抗hiv治疗方案，即高效抗逆转录病毒治疗（haart）。常用三联或四联，即三类药物的联合或2种核苷类抑制剂和1种非核苷类抑制剂的联合，2种蛋白酶抑制剂和1种核苷类抑制剂以及2种核苷类抑制剂和1种蛋白酶抑制剂的联合等。 第三章第十六节 严重急性呼吸综合征概 述v 严重急性呼吸综合征（sars）:v 是由sars冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎v 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播v 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫v 本病是一种新的呼吸道传染病v 2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区v 该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人v 其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例病 原 学v 2003年3月香港大学首先从sars患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起sars的病原体，命名为sars冠状病毒（sars coronavirus，sars-cov）。 v sars-cov是一种单股正链rna病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。 v 电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状 v sars-cov 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒v 在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上v 对温度敏感，在-80保存稳定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90min或75 30min可使病毒灭活v 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感v 特异性igm和igg 抗体在起病后约714d出现v igm抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失v igg抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价v igg抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体流行病学sars地区分布v sars病例的地区分布特点： 首发地区：广东 传入+地方性传播的 11个省区 传入无地方性传播的 11个省区地区分布特点表明v 远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机、火车等，传染源可迅速流动v 任何地区都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情职业构成v 全国报告临床诊断病例中 医务人员996例，约占18.8%，居第一位 其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)聚集性发病v 医院内暴发多见 医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染 通过探视、护理病人被感染 因与sars病人同住一病房被感染v 救护车、icu、病房、x光室成为高危环境v 加强个人防护十分重要v 通风尤其重要传染源v 传染源：v 急性期sars患者患者是主要传染源v 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强v 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）” v 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是sars-cov 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实传播途径v 飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径v 直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液v 间接接触传播 接触被患者污染的物品v 实验室传播 实验人员在处理含sars-cov标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染v 其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行易感性与免疫力v 人群普遍易感v 发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见v 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群v 病后机体产生的特异性igg抗体是一种中和抗体，可持续1年以上v 病后可获得较持久的免疫力发病机制与病理解剖 v 发病机制尚未阐明v sars-cov侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症v sars-cov可能对肺组织细胞有直接的损害作用v sars-cov感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因v 双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成v 病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变v 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少v 肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死临床表现 潜伏期：116d，常见为36d 初期：v 急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状v 37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音 极期： 1014d达到高峰，全身感染中毒症状加重 频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40%50%） 易发生继发感染 恢复期： 病程2 3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失 肺部炎症吸收和恢复则较慢 轻型：临床症状轻，病程短 重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征 儿童：病情似较成人轻实验室检查 v 血常规 病程初期到中期wbc正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少 t淋巴细胞亚群中cd3+、cd4+及cd8+t淋巴细胞均减少, 尤以cd4+亚群减低明显。v 血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（alt）、乳酸脱氢酶（ldh）及其同功酶等均有不同程度升高 血气分析发现血氧饱和度降低v 血清学检测 elisa和ifa检测血清中sars-cov特异性抗体 igg在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度 igm发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失 单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断v 分子生物学检测 rt-pcr法检查sars-cov rnav 影像学检查 （ x线和ct检查） 磨玻璃样影像和肺实变影像 绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变 起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影 重症患者x线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”v 肺部阴影吸收、消散较慢v 阴影改变与临床症状体征有时可不一致并发症 v 肺部继发感染v 肺间质改变v 纵隔气肿、皮下气肿和气胸v 胸膜病变v 心肌病变v 骨质缺血性改变诊断依据 v 流行病学资料 发病前2周内有与sars患者接触，或有明确传染他人的证据 发病前2周内曾经前往或居住于目前有sars流行的区域v 症状与体征 起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫 肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征v 实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少v 胸部影像检查 有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影 常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况诊断标准 v 临床诊断病例 对于有sars流行病学依据，有症状，有肺部x线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出sars临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物sars-cov rna检测阳性，或血清sars-cov抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断v 疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他sars支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部x线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查x线胸片或胸部ct，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊v 医学隔离观察病例 对于近2周内有与sars患者或疑似sars患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周v 重症sars的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症sars ） 呼吸困难，呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一v 胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上v 病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上 出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm hg（39.9 kpa） 出现休克或多器官功能障碍综合征（mods） 流感： 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无sars流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加 发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状 必要时辅以流感和sars的病原学检查 其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患预后 v 本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈v 少数患者可进展至ards甚至死亡v 我国患者的死亡率6.55%v 全球平均死亡率10.88%v 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高v 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化治 疗 v 隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治 密切观察病情变化 心理辅导v 一般治疗 卧床休息 咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药 发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温 对症治疗心、肝、肾等器官功能损害 腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡 早期可给予持续鼻导管吸氧v 肾上腺糖皮质激素的应用 目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化 有以下指征之一即可应用：v 严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39v x线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且占双肺总面积的1/4以上v 达到急性肺损伤或ards的诊断标准v 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d，可根据病情及个体差异进行调整v 抗菌药物的应用 治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断v 抗病毒治疗 目前尚无针对sars-cov的特异性药物 早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等v 免疫治疗 重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用v 中医药治疗 重型病例的处理 v 动态观察和监护 生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测 尽可能收入重症监护病房v 呼吸支持治疗 氧疗 无创正压人工通气（nippv） 有创正压人工通气 使用呼吸机通气v 极易引起医务人员被sars-cov感染，故务必注意医护人员的防护v 谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待v 糖皮质激素 对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素v 营养支持 v 预防和治疗继发感染 密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗预 防控制传染源 v 疫情报告 2003年我国将sars列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗v 隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗v 隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14d 发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院切断传播途径v 社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通 出现sars暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫v 注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风v 严格隔离病人 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道 病房、办公室等均应通风良好 疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治 住院患者应戴口罩，不得任意离开病房 患者不设陪护，不得探视 医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作保护易感人群 v 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳v 尚无效果肯定的预防药物可供选择v 针对sars cov感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段习题一、名词解释1.超级传播者（super-spreader） 2.sars三、选择题1a1型题 在血清中能检出sars冠状病毒特异性igm抗体的时间是：a起病后3周内b起病后12周内c起病后6月内d起病后9月内e起病后12月内 我国将sars列入法定传染病管理范畴，属于：a甲类传染病b乙类传染病c丙类传染病d乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行e丙类传染病，但其预防、控制措施采取乙类传染病的方法执行 下列哪项对sars冠状病毒的描述是错误的：a是一种rna病毒b基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒基本相同c接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变d对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒e能在vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖 sars的传染源不包括：a急性期患者b超级传播者c潜伏期患者d康复患者e动物 sars的传播途径不包括：a飞沫传播b接触传播c空气传播d实验室传播e输血传播 下列人群感染sars冠状病毒后，哪个死亡率高？a儿童b青壮年c老年人d男性e女性 sars的主要发病机制是：a免疫损伤b免疫缺陷c自身免疫d肺纤维化e病毒直接损伤 关于sars的临床表现，下面哪一项是不正确的？a可有腹泻b潜伏期常见为35dc常有鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状d肺部体征常不明显e多表现为干咳、少痰 下列实验室项目中，哪项对sars的诊断意义最小：a外周血淋巴细胞计数bsars冠状病毒特异性抗体检测crt-pcr检测sars-cov rnad细胞培养e血清球蛋白 关于sars的治疗，下面哪一项是不正确的？a疑似病例与临床诊断病例应分开收治b急性期患者必须隔离c大部分患者需要氧疗d全程使用糖皮质激素，重症者用大剂量e早期使用抗病毒药 下面哪一项是不正确的？a是一种自限性疾病 b在所有传染病中sars的传染性最强c尚无效果肯定的预防药物d急性肺损伤者应使用激素e我国患者的死亡率低于全球平均死亡率 关于sars的预防，下面哪一项是错误的？a临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院进行隔离和治疗b住院患者应戴口罩c体温正常7d后可考虑出院d吸烟者不易感染sarse良好的生活习惯有助于提高人体对sars的抵抗能力（13）关于sars患者的外周血象及淋巴细胞检测，下列哪项不正确 a.白细胞总数正常或偏低b.常有淋巴细胞计数减少c.cd4、cd8、t淋巴细胞计数均降低d.血小板可减少e.血红蛋白明显降低（14）关于sars的主要传播途径 a.近距离呼吸道飞沫传播是最重要的传播途径b. 粪口传播是最主要的传播途径c. 易感者的手直接或间接接触了污染物质不传播sarsd. 同室居住者不易被感染（15）对于疑似sars者正确的处理方法是 a.