综合呼衰病人的呼吸治疗 ppt课件.ppt

综合呼衰病人的呼吸治疗 1 内容 呼吸衰竭总论呼衰的呼吸治疗策略常见呼吸模式及脱机策略 2 呼衰总论 3 概念 前提条件与除外条件 最容易被忽视病因分类血气分析情况急性与慢性肺功能改变特点 4 呼衰病因分析思路 从大体分析非呼吸器官原因 中枢性 腹胀呼吸器官原因从呼吸器官原因分析从外向里分析法 胸壁 胸腔 肺 气道膈肌 从肺实质分析肺泡 肺间质 肺血管 5 肺功能改变 通气功能阻塞性 限制性 混合性 死腔通气换气功能分流 通气 血流失调 弥散功能肺容积 6 呼衰的 三座大山 临床常见类型ARDS ALIAHFS 急性心衰综合征COPD AECOPD急性恶化 7 ARDS 8 ARDS流行病学 缺乏全世界认可的结果欧洲各国统计最近 美国2005 NEJMALIARDS发病率78 9 1000 000 y58 7死亡率38 5 41 1 9 ARDS流行病学 CHEST2005Stapleton等死亡原因 SEPSIS呼吸衰竭死亡时间 72小时26 44 72小时56 74 10 ARDS病因 11 急性心衰综合征 欧洲定义2007欧洲心脏年会 12 COPD AE 美国2006指南2007重症医学会指南 13 呼吸治疗的目的 氧疗 促进呼吸功能恢复减少继发肺损伤预防相关感染 14 呼衰的呼吸治疗策略 15 三阶段学说 普通氧疗阶段无创通气阶段有创通气阶段 16 普通氧疗阶段 自然状态 单鼻塞 双鼻塞 面罩 储 贮 氧面罩 简易呼吸器 皮球 中间阶段 麻醉机 急救用 17 关键区别 储氧腔 概念大小利用的充分度 18 鼻导管 老式导尿管鼻塞双口吸氧导管 19 普通面罩 不密闭普通面罩孔隙大小不等无氧喷口 20 Venturi面罩 供氧出口有喷口和空气混合调节阀可准确控制FiO2在0 24 0 403 4倍每分通气量呼气空隙较大 21 带储气囊的面罩 氧低流量即可得高FiO2FiO2取决于储气囊大小O2流量病人呼吸形式短时间用 如航空 22 23 无创通气阶段 与有创通气相同的地方减轻呼吸困难改善血气VitaccaM etal Physiologicresponsetopressuresupportventilationdeliveredbeforeandafterextubationinpatientsnotcapableoftotallyspontaneousautonomousbreathing AmJRespirCritCareMed2001 164 638 641 24 比较指标 DiaphragmenergyexpenditureLungresistanceandelastanceBreathingpatternDyspnea asmeasuredbyavisualanalogscale Arterialbloodgasmeasurements 25 与有创通气的不同 有无气管插管Bettertolerated关键 是否需要气管插管部分与完全支持通气落点 是否需要有创通气1是否需要气管插管进行辅助通气2是否完全支持通气 26 无创通气 桥桥桥桥 27 28 无创呼吸机的种类 29 NIV应用 EvidenceToSupportUseofNPPVforDifferentTypesofAcuteRespiratoryFailure ACCP CHEST2003 124 699 713 30 其他指南 2002BTSNIVguidelineNon invasiveventilationinacuterespiratoryfailureBritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee2001ATSNIVguidelineAm J Respir Crit CareMed Volume163 Number1 January2001 283 291 31 Strong multiplecontrolledtrials COPDexacerbationsAcutecardiogenicpulmonaryedema ImmunocompromisedpatientswithbilateralinfiltratesFacilitationofweaninginCOPDpatients 32 有创通气阶段 1需要气管插管进行辅助通气2需要完全支持通气 33 Siemens900C 34 PB760 35 Benett7200 36 37 PB840 38 Drager 39 EvitaXL 40 有创通气阶段 呼吸模式四阶段分析法则C A S循环论 41 呼吸模式四阶段分析法则 模拟生理1吸气触发2吸气相3吸呼切换4呼气相 42 吸气触发 有或无压力流量容量智能AUTO TRIGER 43 吸气相 容量目标 定容型压力目标 定压型混合目标 双重控制型 44 吸气相特点二元分析法 流速特点波形是否符合生理 易耐受起始流速快慢与肺泡复张压力特点气道压力是否恒定 安全与肺损伤气道平均压力大小与肺泡复张 45 吸呼切换 是否自主切换时间切换压力切换容量切换流速切换 自主切换自动切换 AUTO CYCLING 46 C A S循环论 ControlAssistSupport Spontaneaus循环 据病人 自主 呼吸情况循环调节 47 C与A区别有无触发A与S区别是否自主切换 48 以ARDS为典型的治疗进展 氧疗方法机械通气最大成功 肺保护策略 呼吸机相关肺损伤PEEP的选择 VILIRM俯卧位通气液体治疗策略无创通气半卧位NO吸入 表面活性物质治疗失败APC正在进行中激素2006 CCM 2006NEJM 2007CHEST 49 肺保护策略与肺复张策略 肺保护策略1998巴西2000ARDS NETNEJM肺复张策略与肺开放策略PEEP的选择2004 ARDS NETNEJMALVEOLI TrialHigher PEEP Lower PEEPAmatoMB及VillarJ 静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O 50 俯卧位通气 既往研究6小时或8小时机制促进引流肺泡复张背部通气改善 改善通气血流比减少心脏的压迫目前进展延长期俯卧位17 20hours 10days死亡率下降12 51 半卧位 减少误吸 尤其在肠内营养时预防呼吸机相关肺炎床头抬到30 45 细节 0 时应停止肠内营养 52 液体治疗策略 PAC的作用 2000前后被否定2005美国Lancet 柳叶刀杂志 PAC man无差异2006美国CCM 6 在重度创伤ARDS病人有一定作用 53 FluidsandCathetersTreatmentTrial FACTT NHLBInstitute AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork保守点好 136mlVs 3992ml 周 不推荐常规应用 够了 54 动 的好处1 早期活动 早期活动 Earlyactivitysitonbedsitinchairambulate预防和治疗危重病相关神经肌肉并发症减少VAP可用和安全 拔管和摔伤发生率低PollyBailey RN APRNEarlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatientsCritCareMed2007Vol 35 No 1 55 56 动 的好处2 活动床 活动床 Kineticbedtherapy减少院内肺炎的发病率改善呼吸衰竭预后需进一步研究DelaneyA GrayH LauplandK ZuegeD Kineticbedtherapytopreventnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients asystematicreviewandmeta analysis CritCare2006 10 R70 57 其他 早期气管切开 7天 持续声门下吸引经皮气切医护配合的气道管理 胸部物理治疗 维系生命的重要措施 体现ICU的水平 58 呼吸治疗 机械通气模式选择 59 什么病人需要 60 选什么模式 病人病情需要医生喜欢 熟悉护士喜欢 熟悉治疗选什么 脱机选什么 后面 61 EstebanA AnzuetoA AliaI etal Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit Aninternationalutilizationreview AmJRespirCritCareMed 2000 161 5 1450 1458 62 ModesofVentilation SIMV VC PS 92 PSV 5 SIMV PC orBiPAP bilevel 3 AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE September2007 Volume16 63 AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE September2007 Volume16 No 5 DECISIONS MADEBYCRITICALCARENURSES 474patients 81 daystudyperiod319 67 receivedmechanicalventilationDeathoccurredin12 5 40 319 ofpatientsMediandurationsofmechanicalventilationandintensivecarestaywere0 9and1 9daysAtotalof3986ventilationandweaningdecisions 64 DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES adjustmenttoventilatorsettings 决定内容呼吸模式支持压力调节潮气量滴定PEEP吸氧浓度决定比例护士2538 64 医生 17 联合 19 在严重的呼吸疾病和MODS护士单独决定少 65 DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES Patients Outcomes 269 319 84 脱机再插管率22 319 7 20 22可再次顺利脱机死亡率40 319 12 5 脱机前13patients 4 脱机过程中17patients 5 成功拔管48小时后10patients 3 拔管后NIV 无创通气 28patients 9 Only3patients 1 self extubated2requiredreintubation 66 DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES 高水平的责任高水平的自主性缺乏公认的指南和流程 67 呼吸治疗 呼吸参数的调节 呼吸频率10 15次 分COPD和ARDS者例外 68 潮气量ALI ARDS病人 69 潮气量PatientwithoutALI 70 通常为1 1 5 2 COPD者可调至1 3 5反比通气则为1 4 1 吸呼时比 I E 71 成人一般为30 70L min调整流速病人的自主呼吸体质状况 病情安静 睡眠降低流速发热 烦躁 抽搐提高流速 吸气流速 Flow 72 长时间吸氧不超过0 5 0 6可能会发生氧中毒可从高浓度开始 根据PaO2逐渐下调 吸入气氧浓度 FiO2 73 压力触发时通常为1 3cmH2O流量触发则为2 5L min根据病人自主吸气力量大小调整 触发灵敏度的调节 74 吸气暂停时间 Pausetime 一般为0 0 6秒不超过1秒 75 吸呼切换的调节 固定 不可调可人为调节自动调节 76 报警参数的调节 保证安全保持安静注意 不同的呼吸机报警参数不同大多可调 77 最佳 最适PEEP 最好的氧合最好的顺应性最大的氧输送最低的死腔量最低的肺内分流最低的血管阻力最小的动态肺充气 78 最佳PEEP的选择方法 没有 压力一容积环测定最小PEEPARDSNet肺牵张指数法 79 测定第一拐点 LIP 二拐点 UIP 三拐点 VCV时静态测定第一 二拐点 以便设置最佳PEEP和通气参数 B点 即笫一拐点 LIP 似呈平坦状 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加 此为内源性PEEP PEEPi 在B点处压力再加上2 4cmH2O为最佳PEEP值 然后观察A点 即笫二拐点 UIP 在此点压力再增加但潮气量增加甚少 各通气参数应选择低于A点 UIP 时的气道压力和潮气量等参数 B 三拐点 80 ARDSNettrials 81 呼吸机报警的分析 82 呼吸治疗 呼吸机报警的四个 三元论 第一个三元 思路1病人 气道 胸肺 其他2人工气道3呼吸机包括呼吸机管路 83 第二个三元 病人1气道2肺实质3胸腔及胸壁 其他 84 第三个三元 人工气道1内与外内径及分泌物 外压2深与浅3大与小 气囊 85 第四个三元 呼吸机相关因素1模式2管路3机械故障 86 以气道高压报警为例 87 呼吸治疗 机械通气的撤离 88 Twolarge andrelated evidence basedprojects AgencyforHealthcarePolicyandResearch McMasterUniversityEvidence BasedPracticeCenterAmericanCollegeofChestPhysiciansSocietyforCriticalCareMedicineAmericanAssociationforRespiratoryCare 89 脱机四条件 1 急性呼衰的原因纠正或稳定 无新病发生 2 血流动力学稳定 无活动的心肌缺血 无需要用血管活性药的低血压 3 较低的呼吸条件而较充足的氧合 Pao2 Fio2 200PEEP 5cmH2OFio20 4to0 5 4 浅快呼吸指数Frequency VTratio 105 90 其他脱机条件 吸痰时呛咳MV 15L清醒 91 a VE10ml kg 并有使之加倍潜力 提示具有足够的呼吸储备c 能触发 20cmH2O压力机械送气 提示有较强的呼吸肌力量MacIntyreNR CookDJ ElyEWJr etal Evidence basedguidelinesforweaninganddiscontinuingventil