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肾挫伤 泌尿外科 定义 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤 肾组织损伤较轻 肾包膜和肾盂大多保持完整 肾实质内产生瘀血或血肿 并有少量血液流入肾盂导致血尿 一般均能自行愈合而不造成严重后果 受伤机制 一 开放性损伤战伤多原于此类 如弹片及刺刀伤等 常合并有其他脏器损伤 多见于腹部枪弹伤 第一次世界大战中 统计肾损伤占腹部伤的5 4 第二次世界大战中 统计占13 5 二 闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤 三 医源性损伤 对肾脏及其邻近组织 器官施行手术及行内腔镜检查 治疗时 如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术 或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤 行体外震波碎石术时所造成的肾损伤 病因 直接暴力肾区受到直接打击 伤员跌倒在一坚硬的物体上 或被挤压于两个外来暴力的中间 主要原因 间接暴力自高处跌落时 双足或臀部着地 由于剧烈的震动而伤及肾脏 穿刺伤常为贯通伤 可以损伤全肾或其一部 一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤 自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂 这类 自发性 的肾破裂常由于肾脏已有病变 如肾盂积水 肿瘤 结石和慢性炎症等所引起 直接暴力 间接暴力 肾蒂损伤 肾损伤的类型 肾皮质轻度挫伤 肾挫伤 包膜下血肿 肾周血肿 全层肾实质裂伤 肾实质多处裂伤 粉碎骨 对冲伤引起的肾动脉血栓形成 肾蒂完全断型 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一 休克 表现为创伤性休克和出血性休克 最严重的 出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关 辅助检查 一 实验室检查对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查 了解出血情况 血尿是诊断肾损伤的重要依据 尿常规检查可见多量红细胞 必要时导尿 留尿进行比色观察 二 影像学检查 CT检查在诊断及随访中有十分重要的价值 病人全身情况允许的情况下 应作为首选的检查 它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度 范围以及血 尿外渗的情况 还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤 是临床上帮助肾损伤分型的重要手段 B超检查可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况 放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助 可根据情况采用 X线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况 可了解肾损伤的程度和范围 最客观 最直接 并可了解两侧肾功能的情况 当排泄性尿路造影不显影 且疑有肾蒂血管伤时 可行肾动脉造影检查 但应在病情稳定时方可实施 肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞 在肾动脉造影确诊后 还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血 大剂量静脉尿路造影 5分钟内快速静脉输注50 造影剂复方泛影葡胺120毫升 健肾显影率100 患肾93 不显影 由此可作出伤情判断 治疗原则 若无合并其他脏器损伤 多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈 仅少数需要手术治疗 1 紧急处理伴休克者 应迅速给予输血 复苏 并确定其有无合并其他脏器损伤 做好手术探查准备 2 非手术治疗绝对卧床休息 密切观察生命体征 血尿颜色和腰腹部肿块的变化 及时补充血容量和能量 应用广谱抗生素预防感染 使用止疼 镇静和止血药物 3 手术治疗包括开放性肾损伤 肾粉碎伤 肾盂破裂 肾蒂伤 合并腹腔脏器损伤 手术方式 病例介绍 患者 张恒山 男 69岁 于2015年2月5日16时左右在家干活时不慎摔倒致右侧腰部疼痛不适 当时患者未给予重视 此后出现肉眼血尿 随即就诊我院急诊科 查腹部CT提示 右肾挫裂伤 给予留置尿管 尿液颜色呈淡红色 由我科医生会诊后 拟 右肾挫裂伤 收住入院 患者既往有高血压病史 一直服用降压药物 血压控制可 否认糖尿病 冠心病 肾功能不全 胃溃疡等病史 否认肝炎 结核 伤寒等传染病史 否认中毒及食物药物过敏史专科检查 双肾区无隆起 右肾区叩击痛 左肾区无叩击痛 皮肤无破损出血 双侧输尿管体表走形区无压痛 耻骨上区无隆起 无压痛 入院后医嘱给予一级护理 普食 心电监护 低流量吸氧 留置尿管 消炎 止血 补液等对症支持处理 给予患者保守治疗 瞩绝对卧床休息 2月7日停心电监护 低流量吸氧 2月11日停一级护理改二级护理 2月17日出院 针对此例患者提出的护理问题 疼痛的护理 出血的危险 感染的危险 腹胀的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 护理措施 疼痛 评估患者疼度的程度及耐受力 适当调整体位 指导病人通过看书 听轻音乐 与病友聊天等分散注意力 减轻疼痛感 严密观察肾区及胸腹部情况 必要时遵医嘱给予镇痛剂 并观察用药疗效 在进行护理操作和生活护理时应避免按压 牵拉等粗暴动作 以防加重损伤和疼痛 护理措施 出血的危险 监测体温 脉搏 呼吸 血压 留尿比色 观察血尿的变化情况 教会病人及家属观察尿液的方法 病人绝对卧床休息2周以上 减少床上活动 防止患侧受力 受压 使组织迅速恢复正常 在尿液变清并检查无异常后 仍需继续绝对卧床休息2周以上 鼓励多饮水 遵医嘱补充血容量 维持水 电解质平衡 保持足够尿量 必要时遵医嘱应用止血药物 并观察其疗效 若出现休克 迅速进行复苏 补液 输血 完善术前准备 急症手术救治 护理措施 感染的危险 严密监测患者体温的变化 体温 38 5 警惕感染的危险 保持尿管通畅 妥善固定 避免扭曲 受压 经常挤压引流管 防止堵塞 每日更换引流袋 更换时严格无菌操作 注意保持引流装置的密闭性 向患者解释导致感染的危险因素 指导患者及家属掌握预防感染的措施 遵医嘱合理应用抗生素 必要时进行痰培养 预防肺部感染 护理措施 有腹胀的危险 嘱病人先禁食禁饮 逐渐由流食到普食 少食多餐 尽量多食蔬菜水果等易消化饮食 嘱病人在床上可以按顺时针或逆时针方向按摩腹部 患者如果出现腹胀情况 必要时给予肛门排气或留置胃管 护理措施 有皮肤完整性受损的危险 评估 处理并记录皮肤损伤的情况 观察受压皮肤 保持局部清洁 干燥 协助病人更换体位 按摩受压部位 避免持续受压 预防压疮 保持衣裤 褥垫的柔软 平整 干燥 无碎屑 指导病人及家属正确使用便器和减压用品如 气圈 气垫 海绵垫等 护理措施 潜在并发症 适度的进行床上四肢活动 按摩双下肢 必要时给予抗血栓药物预防 使用气压按摩器 每日两次 血栓 护理措施 潜在并发症 按时翻身扣背 教会病人有效的咳嗽咳痰的方法 必要时给予雾化吸入 肺部感染 护理措施 心理护理 患者往往是遭遇突然的横祸 生命受到威胁 心理创伤大 表现紧张 焦虑 恐惧 抑郁 愤怒等 护士要以同情 理解的态度 耐心倾听患者主诉 引导其正视现实 树立战胜疾病的信心 护士应多向患者进行解释 疏导 讲明绝对卧床休息的重要性及疾病治疗的有关知识等 多陪伴患者让 让患者充分感受关爱和亲情 使患者在良好的心理状态下接受治疗和护理 护理措施 血尿消失后一周方可离床活动 非手术护理措施 伤侧躯体或上腹部疼痛为钝痛 尿液 血液渗入腹腔或同时有腹腔内脏损伤 可出现腹部疼痛及腹膜刺激征 及时输液 保持足够尿量 应用止血药物 减少或控制出血 及时补充血容量 预防休克 1 动态观察血尿颜色的变化 若血尿颜色逐渐加深 说明出血加重 2 准确测量并记录腰腹部肿块的大小 观察腹膜刺激征的轻重 以判断渗血 渗尿情况 3 定期检测血红蛋白和血细胞比容 以了解出血情况及其变化 4 定时观察体温和白细胞计数 以判断有无继发感染 健康宣教 1 大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈 绝对卧床休息是因为肾组织比较脆弱 损伤后4 6周肾挫裂伤才趋于愈合 过早活动易使血