稳定性冠心病的治疗进展ppt课件.ppt

稳定性冠心病的治疗进展 郭新贵复旦大学附属华东医院 内容 2013ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 传统定义的SCAD 左主冠脉狭窄 50 或1支 多个主要冠状动脉狭窄 70 导致的由运动或应激引起的胸部症状 本指南定义的SCAD 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄 还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状 重新定义SCAD 扩大了疾病的范畴 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 传统定义的SCAD 稳定型劳力性心绞痛 本指南定义的SCAD 不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛 同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失 需定期随访的稳定患者 低危的不稳定心绞痛 变异型心绞痛 微血管病性心绞痛 以及有创或无创检查提示有无症状缺血性心脏病患者 如以呼吸困难等心力衰竭症状起病的缺血性心脏病患者 重新定义SCAD 扩大了疾病的范畴 症状和体征 基本检查 诊断性检查 有创检查 诊断 评估 诊断和评估 症状和体征 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性 影响PTP的因素有性别 年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策 更合理的利用医疗资源 不同PTP的临床意义 白色 PTP85 可被认为存在SCAD 仅需进行危险分层 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 验前概率 pre testprobability PTP 确定疾病的临床可能性 Nothing 15 进行进一步的无创检查 第1步 15 85 检查患者是否有冠状动脉狭窄 缺血证据可视的冠脉狭窄 第2步 第3步 最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置 有创血管造影和血运重建 确诊SCAD 高危患者 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 在PTP基础上形成了SCAD的3步流程 CTA 计算机断层造影 断层射像 计算机处理 重组图像CAG 选择性冠脉造影 导管造影 X光电影射像 实时图像CTA影响因素 心率快 心律不齐 严重冠脉钙化CTA主要用于诊断 其中CTA正常排除冠心病的意义更大CAG是阻塞性CAD诊断的金标准 CTA与CAG CTA与CAG CTA与CAG CTA与CAG 冠脉造影检查 有症状 PTP 85 不良危险事件危险较高 血运重建可明显获益无法行负荷影像学检查 房颤 心室难以控制者 LVEF 50 且典型心绞痛CTA阳性结果准备PCI者或CTA判断困难者特殊行业 如飞行员 稳定性冠心病治疗 生活方式 药物血运重建 患者教育 缓解症状和改善预后 目的 控制危险因素 一线药物 短效硝酸酯类 和 需要加药或换药 二线药物 依伐布雷定长效硝酸酯类尼可地尔雷诺嗪曲美他嗪 干预生活方式控制危险因素 健康宣教 阿司匹林他汀类ACEI或ARB 和 考虑血运重建 PCI或CABG 药物治疗 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished 2013 缓解心绞痛症状 改善预后 预防事件 BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受则选用CCB DHPBB CCB DHP CCS心绞痛 2 根据症状 缺血的严重程度制定决策 TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013Aug30 加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级 日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛 日常活动轻度受限 步行 200m或爬楼 1层 日常体力活动明显受限 步行 100 200m或爬楼 1层 任何体力活动均可诱发不适 稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐 CAD程度CABGPCI一支或两支病变 无左前降支近端狭窄 bC C一支病变 左前近端狭窄IAIA两支病变 左前近端狭窄IBIC左主干病变 SYNTAX评分 22IBIB左主干病变 SYNTAX评分23 32IBIIaB左主干病变 SYNTAX评分 32IBIIIB三支病变 SYNTAX评分 22IAIB三支病变 SYNTAX评分23 32IAIIIB三支病变 SYNTAX评分 32IAIIIB 2014ESC EACTS心肌血运重建指南 2013ESC稳定性冠心病治疗管理指南 DAPT的时间 2013ESC稳定性冠心病治疗指南 第二代DES术后 DAPT6 12月2014ESC EACTS血运重建管理指南 稳定性冠心病 DES术后 DAPT6月 仅高血栓风险 低出血风险 DAPT可以超过6月2013ACCF AHASTEMI管理指南 DES术后 DAPT持续12月目前国外最新指南比较一致的推荐 ESC稳定性冠心病患者第二代DES术后 DAPT6 12月 ACS患者DES术后 DAPT持续12月 内容 2013ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍 2013最新ESC指南强调 关注微血管疾病及其治疗 伴随有大部分临床典型特征的心绞痛 胸痛持续发作 反复住院 和运动量不一定呈正相关 运动负荷试验呈阳性 冠脉造影呈阴性 这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起 因此称微血管心绞痛 多部指南指出关注微血管病变及其治疗 1 2014AHA ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon ST ElevationAcuteCoronarySyndromes2 GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina CoronarySpasticAngina JCS2013 3 2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease PatelMR PetersonED DaiD etalNEnglJMed2010 362 886 95 美国国家心血管注册数据库 NCDR 无论是否阻塞性CAD患者 均有很高比例的心绞痛或心肌缺血 筛选2004年1月 2008年4月 663个医院登记注册的1 989 779患者 397 954例患者纳入研究 瑞典注册研究显示 超60 女性和30 男性胸痛患者 冠脉造影无狭窄 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究 入选2006 2008年间12200例稳定性胸痛患者 评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性 并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 注 1VD 1支血管病变 2VD 2支或2支以上血管病变 JohnstonN etal EurHeartJ 2011 32 11 1331 6 GulatiM etal ArchInternMed 2009 169 9 843 50 Group1 无缺血症状Group2 有缺血症状但冠脉正常 0 狭窄 Group3 有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 1 49 的狭窄 合并的危险因素包括 吸烟 糖尿病 LDL C 130mg dL HDL C140mmHg 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险 结果显示 有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者 远期心血管事件风险也显著升高 即使诊断为非阻塞性CAD患者同样具有极高心血管事件风险 No ofRiskFactors 5 yCardiovascularEventRates 复合事件终点包括 非致死性心梗 心衰住院 卒中 心血管死亡 心肌微循环CAD诊疗不可忽视的关键所在 病例 患者 女 50岁 2011 2 5 大年初三 4 30am急诊入院患者凌晨1点突发胸痛 随后意识障碍 5分钟左右恢复意识 1小时后再次发作 并有小便失禁 于4 30am急诊入院入院时患者神志清楚 无胸痛 急查心电图 窦性心律 心率68次 分 6 30分患者再次发作胸痛 心电图出现 a f导联S T段抬高 1 6导联S T段压低 急查肌钙蛋白T定性 阳性 CPK不升高 入院时的心电图 2011 2 54 48am 胸痛发作时的心电图 2011 2 56 31am 冠脉造影前的心电图 2011 2 57 53am 急诊冠脉造影 2011 2 59am IVUS LAD LCX RCA 治疗经过 诊断 冠心病 变异型心绞痛2011 2 9急查CTA排除主动脉夹层和急性肺栓塞 结果均为阴性 查脑CT排除脑梗塞住CCU病房 给硫氮卓酮90mg 硝酸酯药物口服 患者10号凌晨仍胸痛发作 心电图仍有改变 但没有发生意识障碍从入院后每天查心肌酶均在正常范围 胸痛发作时的心电图 2011 2 10 4 10am 胸痛发作后的心电图 2011 2 10 4 40am 治疗经过 2011 2 121 20am患者突发意识障碍 抽搐 呼吸停止 心电图出现 度房室传导阻滞 室颤 立即进行除颤 心外按压 气管插管人工呼吸等抢救 约10分钟 心脏复跳 人工呼吸机 但意识没有恢复患者心律为窦性心律 心电图又恢复到入院时的状态 用多巴胺维持血压及血流动力 人工呼吸机维持 脱水 激素治疗 等待意识恢复 胸痛发作 意识丧失 呼吸停止 2011 2 121 00am 2011 2 121时08分 胸闷 2011 2 121时14分 意识丧失 2011 2 121时47分 呼吸停 2011 2 57 53am 心脏复跳后的心电图 2011 2 12 心电图又恢复到入院时的状态 为窦性心律 心率在90次 分左右 未见明显缺血改变 多巴胺维持血压在120 70mmHg左右 血流动力稳定 人工呼吸机维持 改善脑细胞 等待意识恢复 经过1个月治疗 心脏事件再未发作 自主呼吸已恢复 但意识仍未恢复 长海医院做高压氧治疗6个月 结果植物人目前植物人已3年 心脏情况始终是稳定的 结果 临床上心肌微循环障碍广泛存在 CamiciPG etal NEnglJMed 2007 356 8 830 40 HerrmannJ etal EurHeartJ 2012 33 22 2771 2782b PursnaniS etal CircCardiovascInterv 2012 5 4 476 90 即使给予最佳药物治疗或 PCI仍有近50 患者伴心绞痛发作 50 老年CAD患者症状控制仍不理想 心绞痛易反复 国内研究 2011年4至7月对全国21个省市165家医院门诊冠心病患者 60岁 进行临床流行病学调查 有效受访患者7962例 李小鹰 等 中华老年医学杂志 2012 31 10 909 14 CCS CanadianCardiovascularSociety 加拿大心血管学会 导致心肌微循环障碍的病理机制 1 CooperD etal CardiovascToxicol 2002 2 3 165 80 2 GrangerDN etal Microcirculation 1999 6 3 167 78 老年人群更易发生微循环障碍 随着年龄增加 氧化应激 内皮细胞 炎症因子等多种因素 导致微循环障碍的发生 微循环障碍程度加剧 WISE Women sIschemiaSyndromeEvaluation 是由NHLBI赞助的多中心调查研究 旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断 探讨发病机制等 女性冠脉病变更弥散 vs 男性 1 BaireyMerzCN etal JAmCollCardiol 2006 47 3Suppl S21 9 PepineCJ etal JAmCollCardiol 2006 47 3Suppl S30 5 女性多见不同部位的斑块侵蚀病变2 如下图 可见纤维帽缺失 以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露 导致不完全阻塞性血栓 常伴远端微血管栓塞2 WISE研究 老年女性CAD者病变更为弥散 尤其是微血管 SariI etal IntJCardiol 2008 127 2 262 5 对于LAD病变 50 者 MBG MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差 同时 DM 冠脉造影正常者与对照 LAD病变 50 者结果相当 不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常 病例 患者 女 49岁 1955 12 5 2014 9 18 30am急诊入院患者自8月28反复出现胸痛 出现约10分钟 伴冷汗 凌晨及休息时发作 8月30在六院做CTA报告 前降支远段局限狭窄40 其余冠脉血管未见异常 9月1日晚饭后 8 00pm再次出现胸痛 持续不缓解来华东医院急诊科 急查心电图 窦性心律 1 6导联S T段压低 急查肌钙蛋白T定性 阳性 CPK不升高 诊断 急性冠脉综合症 不稳定心绞痛危险因素 高血压15年 型糖尿病12年 胰岛素 格华止 急诊心电图 胸痛发作时 201 1 胸痛缓解时的心电图 2014 9 2 4 40am 冠脉造影 2014 9 3 10 40am 及早干预心肌微循环障碍有助于改善患者预后 HerrmannJ etal EurHeartJ 2012 33 22 2771 2782b 微循环障碍是导致不良心血管事件的独立预测因素 124例AMI患者 行成功PTCA治疗前 后接受冠脉内心肌声学造影 MCE 检测 平均随访46 32个月 PTCA术后 100例患者术后再灌注血流充分 无微血管功能障碍 另24例存在微血管功能障碍 BologneseL etal Circulation 2004 109 9 1121 6 无心源性死亡生存率 无事件生存率 注 无事件 无心源性死亡 非致死性再梗死及住院充血性心脏衰竭 最佳的稳定性冠心病药物治疗方案 应包括以下哪些治疗 多选 A 抗血小板治疗B 受体阻滞剂C 他汀治疗D ACEIE 改善微循环治疗 请打开微信 扫描以下二维码进行问卷答题 点击查看结果 内容 2013ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍 大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因 1 CooperD etal CardiovascToxicol 2002 2 3 165 80 2 GrangerDN etal Microcirculation 1999 6 3 167 78 维生素C维生素E普罗布考AGI 1067 氧化应激 内皮损伤 炎症 血小板聚集 他汀ACEIARB 他汀ACEIARB 阿司匹林氯吡格雷替罗非班 丹参多酚酸盐可有效改善微循环功能 增加心肌供血 以丹参乙酸镁 MLB 为主要成分的丹参多酚酸盐是丹参中最重要的药用有效活性部位 中国科学院上海药物研究所 丹参乙酸镁 MLB 丹参乙酸镁 MLB 国内原研 是多靶点全面改善微循环的理想成分 1 KimSH etal CardiovascRes 2010 87 4 713 22 2 HanB etal ArchCardiovascDis 2011 104 5 313 243 WangW etal ActaPharmacolSin 2000 21 9 859 634 ChangCZ etal ActaNeurochir 2011 153 11 2211 7 5 Yung HsiangChen etal JofCellularBio 2011 82 512 521 从病理机制入手 丹参多酚酸盐是全面改善心肌微循环的理想药物 丹参多酚酸盐通过增强内皮一氧化氮合酶 eNOS 活性等 发挥独特的强抗氧化作用机制2 氧化应激 内皮损伤 痉挛 微血管栓塞 血小板聚集等 丹参多酚酸盐能减少细胞凋亡率 保护内皮3 丹参多酚酸盐可抑制内皮素的产生 缓解微血管痉挛4 丹参多酚酸盐有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集5 微循环障碍病理机制1 MoensAL etal IntJCardiol 2005 100 2 179 90 KimSH etal CardiovascRes 2010 87 4 713 22 HanB etal ArchCardiovascDis 2011 104 5 313 24 ChangCZ etal ActaNeurochir 2011 153 11 2211 7 WangW etal ActaPharmacolSin 2000 21 9 859 63 丹参乙酸镁 MLB 具有独特的强抗氧化作用 1 可激活PI3 K Akt eNOS途径上调Nrf 2途径 升高HO 1提高eNOS 升高NO水平2 减少ROS生成 提高eNOS最终达到对抗氧化应激损伤减少糖基化终末产物蓄积改善血管舒张能力 保护内皮细胞 MLB的抗氧化作用是 硫辛酸的10倍 KimSH etal CardiovascRes 2010 87 4 713 22 丹参乙酸镁 MLB 浓度增高 氧化应激抑制作用随之增加 YangTL etalJSciFoodAgric 2011 91 1 134 41 一项体外研究 以人体的主动脉内皮细胞作为研究对象 观察不同剂量的丹参乙酸镁对低密度脂蛋白的氧化应激以及氧化的低密度脂蛋白体积的影响 丹参多酚酸盐减少凋亡 保护内皮 HanB etal ArchCardiovascDis 2011 104 5 313 24 一项动物研究 对迷你猪的左冠状动脉主干进行闭塞2小时 随后使用球囊扩张 分组予生理盐水以及不同剂量的丹参多酚酸盐进行为期14天的治疗 观察再灌注后迷你猪的细胞凋亡情况 丹参乙酸镁 MLB 抑制内皮素 缓解痉挛 ChangCZ etal ActaNeurochir 2011 153 11 2211 7 A 健康大鼠B 痉挛大鼠 SAH诱发痉挛 C 假手术组 V D 痉挛大鼠 10mg kg dMLB T E 痉挛大鼠 10mg kg dMLB预处理 P F 痉挛大鼠 10mg kg dMLB 1mg kgL NAME T G 痉挛大鼠 10mg kg dMLB预处理 1mg kgL NAME P 大鼠的蛛网膜下腔出血模型 通过计算基底动脉横截面积 发现 腹腔内注射MLB 可通过抑制内皮素的产生 缓解微血管痉挛 L NAME是NOS抑制剂 丹参乙酸镁 MLB 有效抑制血小板聚集 WangW etal ActaPharmacolSin 2000 21 9 859 63 一项动物研究 将兔分组后分别给予阿司匹林以及不同剂量的丹参乙酸镁 观察丹参乙酸镁对于兔5 HT以及血小板聚集的影响 丹参乙酸镁 MLB 有效抑制炎症因子表达 ChenYH etal JCellBiochem 2001 82 3 512 21 一项体外研究 以人体的主动脉内皮细胞作为研究对象 观察不同剂量的丹参乙酸镁对在动脉粥样硬化中起重要作用的内皮表达和炎症表达的影响 丹参多酚酸盐显著改善心肌微循环灌注 一项动物研究采用麻醉开胸Sprague Dawley大鼠模型 研究丹参多酚酸盐对Sprague Dawley大鼠心肌微循环灌注和体循环血流动力学的影响 LiXF etal ActaPharmacolSin 2007 28 6 789 95 早期联合应用丹参多酚酸盐 显著改善心肌微循环灌注 何雪松 等 中国血液流变学杂志 2008 18 1 92 3 蒋金法 等 中国综合临床 2010 26 2 121 6 张建春 等 实用心脑肺血管病杂志 2012 20 9 1463 5 早期联合丹参多酚酸盐有效改善急性心肌梗死PCI术后心肌灌注 蒋金法 等 中国综合临床 2010 26 2 121 6 一项研究纳入了60例行直接PC