儿童功能性便秘临床治疗指南PPT课件.pptx

儿童功能性便秘临床治疗指南 苏州大学附属儿童医院外科孙庆林 2019 12 27 1 概述 便秘 bi nm constipation 从现代医学角度来看 它不是一种具体的疾病 而常常是多种疾病的一个症状 便秘在程度上有轻有重 在时间上可以是暂时的 也可以是长久的 由于引起便秘的原因很多 也很复杂 因此 一旦发生便秘 尤其是比较严重的 持续时间较常的便秘 这样的患者应及时查找引起便秘的原因 以免延误原发病的诊治 并能及时 正确 有效地解决便秘的痛苦 切勿滥用泻药 2019 12 27 2 排便的生理过程 排便这个动作看起来十分简单 但实际上是一个复杂的反射过程 当粪便从乙状结肠进入直肠达到一定数量以后 直肠就开始扩张 内括约肌松弛 外括约肌收缩 这时由于粪便压迫刺激直肠粘膜 通过神经传入人的大脑 人就会产生一种想要大便的感觉 当这种感觉增加到一定程度 人就要去厕所 并有意识地增加腹压 放松肛门括约肌 将粪便排出 排便过程实际上是在很短时间内完成的 2019 12 27 3 排便反射分类 生理排便反射意识排便反射 2019 12 27 4 粪便的组成 食物残渣 不消化的纤维素 消化道脱落的上皮细胞 粘膜碎片和大量细菌 还有未被吸收的消化道分泌物 如粘液 胆色素 粘蛋白和消化液等 如不吃蔬菜和粗糙谷类食物 粪便组成常一致 即水分65 固体35 固体部分细菌最多 可达总量的三分之一 二分之一 当排出粪便时 大部分细菌已死亡 另有 3 的含氮物质 10 20 的无机盐 如钙 铁 镁盐 脂肪占10 20 一种是未被吸收的分解脂肪 另一种是由细菌和上皮残片而来的中性脂肪 还有少量的胆固醇 嘌呤基和维生素 2019 12 27 5 小儿正常粪便的性状 胎粪婴儿出生后10 12h开始排出墨绿色 无臭 黏稠的胎便 生后最初3 4d 每天排胎粪4 5次 有些极低体重儿胎粪排出延迟可超过48h 过渡性粪便哺乳后 婴儿排出混合性粪便 棕绿色 稀薄 黏稠 可有奶块 见于生后4 7d 每天排便4 8次 2019 12 27 6 乳类喂养儿的粪便母乳喂养儿的粪便为金黄色 均匀糊状或软块状 略带酸味 黏附于尿布上每日1 8次 平均2 4次 有些婴儿每次奶后均排便 牛乳喂养儿的粪便淡黄色 坚硬 乳儿粪便暴露在空气中可转变为绿色或棕色 普通粪便开始添加切碎的辅食时 食物可能尚未消化 原样从粪便中排出 随消化能力的增强 粪便过渡到正常成形便 2019 12 27 7 小儿正常排便频率 每日排便次数与摄食物总量有关 新生儿差异较大 生后1 3个月 母乳喂养儿与人工喂养儿的排便次数均下降 少数正常婴儿可每2 3d才排便1次 到1岁时 大多数婴儿每天仅排便1次 个别婴儿可多或少于1次 2019 12 27 8 便秘 是排便次数明显减少 每2 3天或更长时间一次 无规律 粪质干硬 常伴有排便困难感的病理现象 有些正常人数天才排便一次 但无不适感 这种情况不属便秘 据统计 儿童和年轻人的便秘发病率为5 15 老年人的发病率为20 35 80岁以上高龄老人的发病率可高达80 长期卧床的老年人几乎都有便秘 2019 12 27 9 不用泻药 七天内自发性排便不过二次或长期无便意 2019 12 27 10 习惯性便秘 是指大便次数比健康时减少 粪质坚硬 并有不适的感觉 经过检查 肠道 肛门没有器质性病变 2019 12 27 11 顽固性便秘 1 顽固性便秘是非手术治疗不能奏效 亦及药物治疗不能治愈的一类疾病 2 顽固性便秘是由于先天结 直肠解剖结构变异而在不同年龄段逐渐产生排便困难的一类疾病 3 顽固性便秘的实质是慢性的不全性的肠梗阻 因其梗阻部位不同 而分类为结肠型 直肠型 混合型 4 顽固性便秘不是功能性而是有明显器质性改变的结 直肠病变 2019 12 27 12 便秘的危害 引起肛肠疾患胃肠神经功能紊乱形成粪便溃疡患结肠癌诱发心 脑血管疾病发作影响大脑功能其他 痛经 尿潴留与尿路感染 性生活障碍等 2019 12 27 13 2019 12 27 14 如果你肠子漂亮你的脸一定漂亮 2019 12 27 15 一 儿童功能性便秘诊断标准 functionalconstipation FC 诊断标准参照目前国际通用的儿童功能性便秘诊断标准 即罗马 标准 分为新生儿 婴幼儿和儿童 青少年功能 2019 12 27 16 便秘诊断前提条件 每周排便 2次 在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁 有大便潴留病史 有排便疼痛或困难病史 直肠内存在大量粪便团块 巨大的粪便足以阻塞马桶出口 2019 12 27 17 1 新生儿 幼儿FC诊断标准 4岁以下儿童 至少出现以上2条症状 达1个月即可诊断 伴发症状包括易激惹 食欲下降和 或 早饱 随着大量粪便排出 伴随症状可很快消失 2019 12 27 18 2 儿童 青少年FC诊断标准 4岁以上儿童 必须满足2条或更多 且不符合肠易激综合征 IBs 的诊断标准 确诊前至少2个月满足上述标准 并且每周发作至少1次 肠易激综合征是一组包括腹痛 腹胀 排便习惯和大便性状异常的症状群 突出特点是这些症状与排便有关 很多患者会诉说腹痛时上厕所后会缓解 IBS的诊断往往是凭患者自己的诉说进行诊断 医生检查常查不出什么病来 2019 12 27 19 二 诊治流程 2019 12 27 20 2019 12 27 21 1 便秘症状筛查包括 便秘病史采集 排胎便的时间便秘进程和程度 如排便间隔 便条的粗细和粘稠度 饮食习惯 性格与行为异常 便秘治疗方法和效果 父母的排便模式等 2019 12 27 22 检查身体 肛门位置 括约肌收缩情况 肛诊 有无肛裂 骶尾骨外形 尿潴留 相关常规检查 甲功系列 T3 T4 TSH 血糖 以除外甲状腺低功 糖尿病等 2019 12 27 23 2 保守治疗 饮食调整 增加液体和富含纤维膳食的摄入量 排便习惯训练 定点 限时 规律排便 手法协助治疗 可以通过肛门指诊 栓剂或洗肠 药物治疗 选择适当的药物 以毒副作用少 不易产生依赖的药物为首选 如膨松剂 渗透性泻剂和微生态制剂等 2019 12 27 24 导泻药的分类 根据药物作用的原理 大致可将其分为盐性导泻药 润滑剂 刺激性导泻药 高渗性导泻药 容积性导泻药 近年来促动力药物在治疗便秘中的作用越来越受到重视 成为一种作用独特 疗效良好的通便药物 2019 12 27 25 1 容积性泻药 主要是含多糖类或纤维素类的泻药 包括多纤维素食物 可吸收水分 膨胀成润滑性凝胶 使肠内容物易于通过I同时使肠内容物体积增大 促进肠蠕动而排便 一般服后12 24小时有效 琼脂 每次15 30毫升 每天1 2次口服 为缓泻剂 西黄芪胶 每次10 20毫升 每天l 2次口服 为缓泻剂 甲基纤维素 每天口服1 5 5克 可长期服用 特别适用于食物过于精细者 孕妇 或停用刺激性泻药者 服药时鼓励病人多饮水 以免发生肠梗阻 2019 12 27 26 2 刺激性泻药 这一类泻药主要是刺激肠蠕动 推动粪便排出 适用于排便动力不足者 但习惯性便秘 便秘型肠易激综合征不宜用 蕃泻叶 每次3 5克 泡水代茶 睡前服 为轻泻剂 用于慢性便秘 但刺激结肠可有绞痛 大黄 大黄片每次o 3 o 5克 或大黄苏达片每次2 3片 或生大黄粉每次1 5 3克 久用可产生耐药性 蓖麻油 每次10 30毫升 既润肠 又对肠粘膜产生刺激 引起反射性肠蠕动 2019 12 27 27 3 高渗性泻药 这类泻药具有吸水性 服药后使肠腔内渗透压增高 从而使肠腔内容量增加 体积增大 刺激肠蠕动 硫酸镁 每天10 20克口服 多用于急性严重便秘 镁乳 氢氧化镁 每次15 30克口服l或氧化镁 每次l 3克口服 为缓泻剂 50 60 山梨醇 每次10 20毫升 每天2 3次口服 60 半乳糖果糖甙 每次lo 30毫升 每天3次口服 本药在肠内经细菌作用 变为乙酸和乳酸 肾功能不全者不宜用镁剂 服此类泻药时宜多饮水 2019 12 27 28 4 润滑性泻药 这类泻药口服或灌肠后 可包于粪团块外 使之易于通过肠道 可减少肠道水分的吸收 能促进结肠蠕动 具有温和的通便作用 适用于粪便特别干燥 或老年人 体弱者 排便动力减弱者 甘油或石蜡油 每次10 30毫升口服 花生油或豆油或香油 每次15 30毫升口服 注意 久服可影响脂溶性胡萝卜素及维生素A D的吸收 油可从肛门流出 易污染衣裤等 肛门括约肌松弛者更不宜服用 蜂蜜 每次20 30毫升 用温开水一杯溶化 清晨空腹时服饮 是营养丰富的缓泻剂 能润肠滋燥缓泻 2019 12 27 29 5 灌肠及栓剂 适用于粪嵌塞 或作为慢性便秘病人必要性临时治疗 灌肠液 可用温盐水2000 3000毫升 或温水500 1000毫升 或液体肥皂75毫升加温开水至1000毫升等 栓剂 如甘油栓 开塞露 既可软化粪块 又可刺激直肠粘膜张力感受器 反射性引起肠蠕动 2019 12 27 30 6 粪便松软药 服后可使粪便松软 易于排出 如二羟基硫酸琥珀酸钠 每天口服50 250毫克 2019 12 27 31 基本检查 测压X片与钡灌肠MRI 2019 12 27 32 肛门直肠功能检查 结肠传输时间 Colontransittime CTT X动态排便造影 Defecography DFG 球囊逼出试验直肠肛管向量测压肌电图肛管直肠感觉检查 阈值 2019 12 27 33 结肠传输时间 Colontransittime CTT 利用不透X线的标志物 口服后定时拍腹平片 追踪观察标志物在结肠内运行的时间 部位 判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法正常成人结肠顺行推行速度约为8cm h 逆行推进速度约为3cm h 每小时净推进距离约5cm 餐后顺行推进速度提高到14cm h 但逆行推进速度不变 而在便秘患者 其净推进速度可慢至1cm h 影响结肠运动的很多 食物 药物 精神 神经 内分泌均可使结肠运动发生较大变化 故对结肠转运功能有异常者 还须结合临床资料进行分析 必要时应多次复查 2019 12 27 34 一般指的是经口摄入特定的标志物 然后定时观察和计算标志物在结直肠的运行和分布情况以及排出的时间的一种检查方法 临床上有多种检查方法 临床上应用最为普遍的是口服不透X线的标志物腹部摄片的方法 对于功能性便秘的诊断和分类有重要意义 2019 12 27 35 1 检查方法 从检查前2天起停止使用一切可能影响消化道功能的药物 保持正常的生活习惯 于检查日早餐后 上午8时一次吞服20粒不透X线的标志物 一般将其装入胶囊内 分别于服用标志物后24小 48小时 72小时后拍摄三张腹平片 也可以每隔24小时拍摄一张腹平片 直至标志物排出16粒 80 如果前一张X片中所见标志物小于4粒 20 即停止拍摄以后的腹平片 2019 12 27 36 两次服用 两次拍片法分两次服用两种形状的标志物 分两次拍摄腹平片 一般为第一天口服一种形状的标志物 第二天同一时间再口服另一种形状的标志物 第三天和第四天同一时间分别拍摄一张腹平片 其它注意事项同单次服用法 检查结束后 观察每张X片中每种形状的标志物数目及分布情况 并计算结果 2019 12 27 37 三次服用 单次拍片法标志物为三种形状 每种形状20粒 分别装入三个胶囊中 每天同一时间口服一种形状的标志物胶囊 连服三天 第四天同一时间拍摄一张腹平片 观察每种形状的标志物数目及分布情况 并计算结果 2019 12 27 38 多次服用 一次拍片法一种形状的标志物 每20粒装入一个胶囊中 每天同一时间服用一粒 连服6天 第7天同一时间拍摄X腹平片 观察片中标志物的数目及分布情况 并计算结果 全肠道通过时间 24小时 6 20粒 6 全结肠总标志物粒数 结肠分段通过时间 24小时 6 20粒 6 该段结肠的标志物粒数 2019 12 27 39 2 读片方法从胸椎棘突至第五腰椎棘突作连线 再从第五腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线 将大肠分为右侧结肠区 左侧结肠区 乙状结肠区3个区段 比较标志物在各区段中的分布情况 2019 12 27 40 2019 12 27 41 2019 12 27 42 3 观察指标 全肠道通过时间 指标志物经口摄入至80 的标志物自体内排除所需时间 国内一般定于小于72小时 三天 国外为120小时 五天 结肠分段通过时间 指标志物通过结肠内指定区域 通常分为右结肠区 左结肠区 直肠乙状结肠区3个区段 的时间 右段结肠 23h32 左段结肠 23h 32 和直肠乙状结肠 26h 36 2019 12 27 43 X动态排便造影 取玉米淀粉50g 普通硫酸钡粉150g 放入400ml水中 边搅拌边煮沸至稀糊状后冷却备用 检查前患儿用开塞露排空直肠 然后坐在特制便桶上 上身平直紧靠摄影台 屈膝曲髋各90 自然放松 将柔软的Foley管插入直肠 尖端距肛缘7cm 用宽口注射器将钡糊吸入 匀速 约60ml min 注入直肠内 嘱患儿尽可能憋住钡糊 检查者仔细观察肛门口 记录钡糊开始自肛门漏出时注入量为首次漏出量 2019 12 27 44 2019 12 27 45 2019 12 27 46 2019 12 27 47 会阴下降直肠前倾 2019 12 27 48 然后将Foley管气囊内注入10ml气体 堵住肛门内口 让患儿放松将全部钡糊注入直肠 注入量为直肠测压检查的最大耐受量 这是通常排便时直肠充盈状态的模拟值 在电视透视监视下 首先拍摄静息状态下侧位X线片 然后在患儿用力收缩肛门时拍第二张片 在患儿做排便动作时拍第三张片 如发现肛门直肠有解剖结构异常 可以拔管后继续观察排便过程 根据需要加拍X线片 整个过程约需时间6 10分钟 2019 12 27 49 观测指标 1 首次漏出量 首次发现钡糊自肛门流出时注入钡糊量 2 直肠肛管角 直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处平行线与肛管轴线相交的夹角 4 3 肛管直径 肛管被钡剂显影时的宽度 4 直肠肛管交点移位 将收缩与排便时2张X线片的腰骶椎骨完全重合 观察直肠肛管交点的上下移动距离 2019 12 27 50 排便造影主要指标及意义 1 首次漏出量 因此本实验只选用首次漏出量这一个指标 是评价患儿对稀便控制能力的准确定量指标 对于评价治疗效果直观可靠 便失禁患儿常常在首次漏出以后就开始持续往外漏 最大保留量有时反而低于首次漏出量 2019 12 27 51 2 直肠肛管角 主要反映耻骨直肠肌的功能 以前多采用直肠轴线与肛管轴线相交的角度 由于直肠壶腹的轮廓由许多不规则弯曲的弧线形成 准确测量直肠轴线常常比较困难 近年来多采用直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处的平行线做为直肠近似轴线 即直肠肛管后角的方法 直肠肛管轴线角变化范围为28 23 8 85 而直肠肛管后角为38 47 18 73 说明直肠肛管后角随耻骨直肠肌运动变化较大 在静息 收缩和排便状态下直肠肛管角比直肠肛管后角分别大16 47 23 4 和13 13 2019 12 27 52 球囊逼出试验 将导尿管插入球囊内 用线扎紧球囊末端 球囊外部浸水润滑 将球囊插入直肠壶腹部 注入37 温水50ml或50ml空气 用夹子夹住导管 在注水过程中 询问病人有无便意感 刚开始引起便意时 记录注入的水量 直肠感觉阈值 嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出 同时记录排出的时间 正常在5min内排出 球囊逼出试验临床多用于鉴别出口处阻塞和排便失禁 2019 12 27 53 直肠肛管向量测压 2019 12 27 54 肛门直肠测压主要检测以下6个指标 最大自主性收缩压 反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能 排便压力 静息压力 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射 RAIR 直肠容量感觉阈值 包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值 排便动力其他指标 括约肌长度 肛管容积向量分析 2019 12 27 55 具体方法 2019 12 27 56 肌电图 2019 12 27 57 肛管直肠感觉检查 直肠壶腹位于盆底之上 盆底肌的压力感受器能感受肠腔压力变化 产生不同的感觉 其阈值感觉在气囊法为直肠内异物感 在黏膜电刺激法为不适 烧灼感 二者显著相关 显然 轻微的电刺激对盆底压力感受器不会产生很大影响 作者对一组便秘患者手术前后的直肠感受功能进行研究时 发现术后患者持续便意容量 最大耐受容量均显著降低 而直肠阈值感觉手术前后无明显变化 这些都是提示直肠阈值感觉可能是一种黏膜感觉 另有其感受器 有别于持续便意和最大耐受感觉 2019 12 27 58 保守治疗时间 半年 2019 12 27 59 生物反馈治疗 2019 12 27 60 生物反馈治疗的适应症 1 盆底肌功能失调型便秘 研究表明 50 的便秘病人有盆底肌功能失调 因此 对于便秘病人生物反馈治疗是首选的治疗方法 2 结肠慢传输性便秘 3 大便失禁 加强括约肌的自主协调功能 改善直肠感觉意识及肛管收缩压 4 慢性盆底疼痛综合征 解除或减轻盆底肌的紧张性疼痛 这种治疗的优点是无创 无痛苦 2019 12 27 61 生物反馈训练是一种新兴的生物行为治疗方法 它是通过电子工程技术 把一些不能或不易被人察觉的生理或病理活动 转化为声音 图像等可被或易被感知的信息 利用生物反馈机制 让患者根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动进行自我调节 以达到减轻或消除异常生理变化的目的 生物反馈治疗功能性便秘是一种行为治疗方法 是生物 心理 社会医学模式的具体表现 它具有相对非侵入性 无痛苦 易忍受 无药物不良反应等优点易使患者接受 2019 12 27 62 生物反馈治疗要求受训者 认识自我 在 认识自我 的条件下 通过反复尝试 学会随意控制自身的生理活动 2019 12 27 63 可用做游戏的方式对患儿进行生物反馈治疗 训练时要求患儿改变排便动作 使自己的压力曲线尽可能与正常儿童相同 成功地进行生物反馈治疗必须具备以下4个条件 1合作患儿 2能检测到肛门外括约肌反应 收缩或松弛 3终末效应器官需具备反应性 完全麻痹时 肛门外肌肉失去神经支配 生物反馈治疗无效 4患儿必需能感受到直肠牵张刺激 并能依此尽量控制排便动作 2019 12 27 64 2019 12 27 65 加强肛周肌肉力量生物反馈训练 改善直肠感觉阙值的生物反馈训练 缩短括约肌反应时间的生物反馈训练 建立肛门括约肌收缩反射的生物反馈训练 改善排便动力生物反馈训练 2019 12 27 66 加强肛周肌肉力量生物反馈训练 适合于收缩状态肌电振幅和向量容积低于正常者 将肛探电极插入肛管 肌电波形即可在监视器屏幕显示 也可以标尺形式显示 首先让患者观看正常人肌电波形 然后指导患者边观察监视器 边摸索调整用力方式 尽最大努力提高肌电振幅 并延长括约肌收缩时间 同时也可通过扬声器的声音判断肌肉力量大小 每天训练两次 每次30min 待患者学会使用肛周肌肉进行收缩训练3 4d后 可使用便携式生物反馈训练仪在家中训练 根据患者肌肉力量提高的程度决定复查时间 待肌电振幅和最大收缩时间达到正常标准后 停止强化训练 进行下一步训练 2019 12 27 67 2019 12 27 68 改善直肠感觉阙值的生物反馈训练 适合于直肠感觉阈高于正常者 将带有气囊的测压导管插入直肠 导管固定位置与直肠肛管测压相同 首先膨胀气囊达到患者感觉阈值 然后减少5 10mL注气量 在患者观察监视器压力波形的情况下 反复注气 让患者仔细体会并牢记气囊膨胀感觉 然后关闭监视器 随机地注气或不注气 如果回答次数至少75 正确 说明感觉阈已达到这一水平 然后再次减少气体量5 10mL 重复上述过程 直至感觉阈降到正常水平 2019 12 27 69 缩短括约肌反应时间的生物反馈训练 适合于感觉收缩时间延长者 首先膨胀直肠内气囊达到患者感觉阈 让患者感觉到直肠膨胀后立即收缩肛门外括约肌 患者可通过监视器观察从气囊膨胀至括约肌收缩所需时间 通过不断训练逐渐缩短感觉收缩时间 直至达到正常 2019 12 27 70 建立肛门括约肌收缩反射的生物反馈训练 适合于直肠肛管收缩反射阴性者 在患者直肠感觉阈和感觉收缩时间均达到正常后 要继续进行膨胀气囊训练 通过不断巩固 使患者能够建立一种条件反射 只要直肠出现轻微膨胀感觉 肛门括约肌就会立即出现反射性收缩 2019 12 27 71 改善排便动力生物反馈训练 适合于排便动力异常 特别是术后便秘患者 首先让患者观看正常排便时肛门括约肌肌电波形变化 然后让患者在观察监视器肌电波形情况下 做排便动作 并通过一定方式 如想象 意念等 尽量缩小肌电振幅 并不断训练 进行巩固 然后关闭监视 做排便动作 如果5次排便动作至少有4次肌电振幅降低 则认为排便动力已训练正常 再进行巩固训练3 4d就可结束训练 2019 12 27 72 2019 12 27 73 2019 12 27 74 便失禁 fecalincominence FI 是指不能随意控制排便 直肠内容物不自主的排出 2019 12 27 75 一 诊断标准 功能性便失禁器质性便失禁 2019 12 27 76 功能性非潴留性便失禁 每月至少出现1次便失禁症状 无明确的导致便失禁的原因 无便潴留的症状和体征满足上述3条标准 并且年龄大于4岁 2019 12 27 77 功能性便秘所致充溢性便失禁 每周排便 2次 每周至少有1次便失禁发生 直肠指诊或X线腹平片有大便潴留征象 满足上述3条标准 并且年龄大于4岁 2019 12 27 78 器质性便失禁 1 神经源性便失禁 2 先天性肛门直肠畸形术后便失禁3 先天性巨结肠术后便失禁 4 盆底巨大肿瘤术后便失禁5 肛门直肠外