胰腺癌的诊疗医学幻灯片.ppt

胰腺癌的诊疗指南 据 2013年中国肿瘤登记年报 统计 胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位 人群恶性肿瘤死亡率的第7位 胰腺癌的危险因素 吸烟 肥胖 酗酒 慢性胰腺炎 接触萘胺及苯类化合物者 糖尿病是胰腺癌的风险因素之一 特别是老年 低体重指数 无糖尿病家族史的病人 新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能 遗传易感性 约有10 的患者具有遗传背景 胰腺癌的临床诊断 症状 上腹部不适 体重减轻 恶心 黄疸 脂肪泻及左上腹部疼痛等 实验室检查 CA19 9 敏感性为79 81 特异性为82 90 其水平的监测亦是判断术后肿瘤复发 评估放化疗效果的重要手段 Category2B 胰腺癌的临床诊断 腹部超声胰腺CT pancreaticprotocolCT 针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数 对全腹部行对比剂加强扫描 包括薄层 3mm 平扫 动脉期 实质期 门静脉期及三维重建等 以准确描述肿瘤大小 部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等 胰腺癌的临床诊断 胰腺MRI内镜超声 EUS PET CT腹腔镜探查 对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的病人 治疗前须明确病理学诊断 胰腺癌的分期 胰腺癌的治疗 最有效的治疗方法为手术切除肿瘤 标准的胰十二指肠切除术范围 Whipple 包括胰头及钩突 十二指肠及第一段空肠 胆囊及胆总管 淋巴结清扫 可包括胃窦及幽门 可包括部分结肠系膜 但不包括结肠切除 胰腺的分布和毗邻 胰腺的动脉 胰周的静脉 可切除 resectable 1 无远处转移 2 影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常 3 腹腔动脉干 肝动脉 肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰 可能切除 horderlineresectable 1 无远处转移 2 肠系膜上静脉或门静脉局限受累 狭窄 扭曲或闭塞 但其远近端正常 可切除重建 3 肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹 但未浸润至腹腔动脉干 4 肿瘤紧贴肠系膜上动脉 但未超过180 不可切除 unresectable 1 胰头癌 远处转移 肠系膜上动脉包裹 180 肿瘤紧贴腹腔动脉干 肠系膜上静脉或门静脉受累 不可切除重建 主动脉或下腔静脉浸润或包裹 2 胰体尾癌 远处转移 肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹 180 肠系膜上静脉或门静脉受累 不可切除重建 主动脉受浸润 胰腺癌的治疗 姑息治疗 胆管空肠Roux en Y吻合 胃空肠吻合等 全身治疗 胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面 效果确切 与对照组比较 可显著改善病人预后 应予积极开展实施 Categoryl 术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗 Categoryl 对于体能状态良好的病人 亦可考虑联合方案化疗 辅助治疗宜尽早开始 建议化疗6周期 胰十二指肠切除术后常见并发症 胰瘘 术后出血 腹腔内感染 术后胃排空延迟 胆瘘 胰瘘 定义 术后3d每日吻合口或胰腺残端引流量超过10ml 淀粉酶浓度高于正常血淀粉酶3倍以上 并连续3d以上 预防 术前改善患者营养状况 纠正贫血和低蛋白血症 减黄 术中可提高胰腺消化道重建质量 术后 1 维持有效循环血容量 术后小剂量多次输血 血浆和白蛋白 确保HGB 90g L ALB 30g L 2 给予肠外营养 纠正负氮平衡 3 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌 术后出血 定义 1 出血部位包括血管出血和消化道内出血 吻合口 应激性溃疡 2 出血时间24h内为早期出血 24h后为迟发性出血 3 严重程度 轻度出血HGB下降小于30g L 术后24h输注1 3URBC 必要时对吻合口行内镜治疗 重度出血HGB下降大于30g L 呈现休克表现 需要侵入性治疗 介入或手术 腹腔内感染 定义 通常由胰瘘和胆瘘引起 术后3d出血畏寒 高热 腹胀 肠麻痹等 并持续24 48h 实验室检查血象明显增高 低蛋白血症和贫血 同时影像学示腹腔液体集聚 即可诊断为腹腔内感染 治疗 除了选择广谱抗生素或根据细菌培养结果选择抗生素 加强营养支持外 还可B超引导下穿刺置管引流 术后胃排空延迟 定义 符合以下3种之一者 1 术后需留置胃管时间超过3d 2 拔管后因呕吐等原因再次置管 3 术后7d仍不能进食固体食物 治疗 常规营养支持 应用促胃肠动力药物 鼓励早期下床活动 胆瘘 定义 术后出现高热 腹痛 腹胀 黄疸和腹膜刺激症 B超或CT发现胆肠吻合口周围及腹腔积液 应考虑胆瘘可能 治疗 关键是建立通畅的引流 胆瘘患者仍可进食或肠内营养 建议17 术后胰岛素抵抗及高血糖和手术并发症及死亡率明显相关 强 静脉泵控制血糖能明显减少术后并发症及死亡率 但低血糖风险不容忽视 建议18 预先放置胃管并不能减少术后并发症 不推荐常规使用 强 欧洲关于胰十二指肠术后快速康复指南 2012 建议24 术